急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治

关于急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治概念指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血第2页,共45页，2024年2月25日，星期天

大量出血短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的20%。表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。第3页,共45页，2024年2月25日，星期天ＡＮＶＵＧＩＢ的诊断

临床表现内镜检查误诊为ＡＮＶＵＧＩＢ的几种情况少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,此类患者不应漏诊。ＡＮＶＵＧＩＢ的诊断

第4页,共45页，2024年2月25日，星期天 临床诊治中几个关键问题病因学变迁正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键积极治疗原发病，预防再出血第5页,共45页，2024年2月25日，星期天病因学全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡炎症、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病NVUGIB第6页,共45页，2024年2月25日，星期天1.近年上消化道出血的流行病学研究进展第7页,共45页，2024年2月25日，星期天2247例上消化道出血病因分析

病因例数百分比％十二指肠溃疡61430.95胃溃疡40720.51复合性溃疡944.74肿瘤27613.91急性胃粘膜病变26713.46食管胃底静脉曲张1809.07十二指肠炎673.38其他疾病793.98张岫兰等：甘肃科学学报；2001第8页,共45页，2024年2月25日，星期天近10年上消化道出血发生率变化及PU所占比例01234567889～9293～9697～00出血发生率％01020304050PU所占比率

%97～0089～92P<0.01

N=2189例第9页,共45页，2024年2月25日，星期天10非静脉曲张性上消化道出血

病因比例酸相关疾病Mallory-Weiss其他75～80％肿瘤、血管畸形、横径动脉破裂、血液病第10页,共45页，2024年2月25日，星期天11非静脉曲张上消化道出血病因变迁酸相关性疾病占主要因素(70%)PU仍高达50%左右尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！！第11页,共45页，2024年2月25日，星期天2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量<400ml,可不引起全身症状>400～500ml可出现心、血管反应短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现第12页,共45页，2024年2月25日，星期天3.正确评估出血严重程度

实行个体化分级治疗上消化道出血病情严重程度的分级分级年龄伴发病失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度＜60无＜500基本正常正常无变化头昏中度＜60无500~1000下降＞10070～100晕厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊第13页,共45页，2024年2月25日，星期天出血严重程度的评估按Rocket危险因素评估年龄增加－死亡率与年龄密切相关＜40岁罕见死亡＞90岁死亡危险增加30%伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡第14页,共45页，2024年2月25日，星期天急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危险性评估系统变量评分0123年龄(岁)＜6060－79≥80休克无休克（收缩压＞100mmHg，脉率＜100次／分）心动过速（脉率＞100次／分，收缩压＞100mmHg）低血压（收缩压＜100mmHg），脉率＞100次／分伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血高危：≥5，中危：3～4，低危：0～2第15页,共45页，2024年2月25日，星期天失血量的评估

失血量伴随症状血压和脉搏化验检查脉搏血压休克指数＜400ml无自觉症状＜100/min正常＜0.58≥400ml头晕、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脉压差＜30mmHg≥1200ml晕厥、尿少、烦躁＞1HGB≤70g/L肠源性氮质血症≥1600ml≥120体位低血压SBP≤50～70mmHg≥2000ml气促、无尿、昏迷第16页,共45页，2024年2月25日，星期天4.早期内镜检查，

据病变特征选择治疗方法早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后24～48h内完成备好止血药物与器械P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜检查术中监护仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶第17页,共45页，2024年2月25日，星期天内镜检查时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗第18页,共45页，2024年2月25日，星期天发现出血性溃疡应按Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（％）Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55ⅠⅠa血管显露43ⅠⅠb附着血凝块22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底洁净5第19页,共45页，2024年2月25日，星期天内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗第20页,共45页，2024年2月25日，星期天第21页,共45页，2024年2月25日，星期天第22页,共45页，2024年2月25日，星期天第23页,共45页，2024年2月25日，星期天第24页,共45页，2024年2月25日，星期天内镜止血的方法第25页,共45页，2024年2月25日，星期天1〉.热探头止血第26页,共45页，2024年2月25日，星期天2〉.注射止血治疗首选1∶10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4～16ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便第27页,共45页，2024年2月25日，星期天注射止血治疗第28页,共45页，2024年2月25日，星期天3〉.喷洒止血第29页,共45页，2024年2月25日，星期天4〉.止血夹止血活动性血管性出血尤其有效第30页,共45页，2024年2月25日，星期天钛夹止血第31页,共45页，2024年2月25日，星期天Dieulafoy病变常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治疗止血夹第32页,共45页，2024年2月25日，星期天内镜诊疗后的后续处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间第33页,共45页，2024年2月25日，星期天是否需要复查内镜？指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓初次内镜治疗疗效不确切

12～24h后可追加治疗第34页,共45页，2024年2月25日，星期天4.抑制胃酸分泌，

保持胃内pH＞6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂-PPI第35页,共45页，2024年2月25日，星期天对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率第36页,共45页，2024年2月25日，星期天抑制胃酸治疗上消化道出血

－持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效

第37页,共45页，2024年2月25日，星期天38PPIs在非静脉曲张性上消化道出血防治中的应用疗效应激性溃疡出血的防治NSAIDs相关性溃疡出血的防治PU出血的治疗第38页,共45页，2024年2月25日，星期天生长抑素大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌减少内脏血流（理论上有效的止血药）其他的药物治疗的疗效第39页,共45页，2024年2月25日，星期天抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势其他的药物治疗的疗效第40页,共45页，2024年2月25日，星期天外科手术指征：内镜治疗不能有效止血时间：避免午夜～清晨7时间手术术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师术式：胃溃疡－据大小、部位→胃大部切除老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切除，缝合溃疡第41页,共45页，2024年2月25日，星期天随访溃疡出血者－标准的溃疡治疗－Hp根除治疗NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者－停用NSAIDs并用PPI治疗胃溃疡出血者－出院后6周连续服用PPI，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变球溃疡出血－Hp根除者不须胃镜复查，但如须继续服用NSAIDs者，则须复查第42页,共45页，2024年2月25日，星期天上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再