妇产科国家基本药物临床应用

关于妇产科国家基本药物临床应用教学目的通过学习：需要掌握外阴炎、细菌性阴道病、老年性阴道炎、滴虫性阴道炎、外阴阴道念珠菌病、急性宫颈炎、经前综合症、痛经、药物避孕等各种疾病的概述、诊断要点、药物治疗和注意事项等内容，熟练应用基本药物处理这些疾病。通过学习：熟悉附件炎、盆腔炎、功能失调性子宫出血、宫缩乏力、产后出血、早产、妊娠高血压疾病、生殖器疱疹、前庭大腺脓肿等疾病的诊断要点、利用基本药物对这些疾病进行初步处理，并适时转上级医院进一步处理。第2页,共81页，2024年2月25日，星期天非特异性外阴炎由经血、阴道分泌物、卫生巾等非病原体因素造成。临床表现为外阴瘙痒、疼痛、烧灼感等。治疗原则是积极消除病因和局部治疗（治疗糖尿病、尿瘘、粪瘘；聚维酮碘、高锰酸钾）。第3页,共81页，2024年2月25日，星期天前庭大腺炎主要由葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌等引起。局部肿胀、疼痛为主要症状，可发展为前庭大腺脓肿，也可反复发作。休息、抗生素、切开引流等为主要治疗手段。第4页,共81页，2024年2月25日，星期天前庭大腺囊肿由前庭大腺腺管开口部阻塞、分泌物积聚于腺腔而成常无临床症状。治疗选择前庭大腺囊肿造口术第5页,共81页，2024年2月25日，星期天滴虫性阴道炎病原体为阴道毛滴虫，以性接触为主要传播方式，也可间接传播。主要症状为阴道分泌物异常及外阴搔痒，检查见阴道壁充血、水肿及稀薄脓性、泡沫状分泌物。最常用的诊断方法是阴道分泌物湿片法，镜下见到活动的阴道毛滴虫。治疗采用口服抗滴虫药物，性伴侣需同时治疗。第6页,共81页，2024年2月25日，星期天外阴阴道假丝酵母菌病病原体为假丝酵母菌，属机会致病菌，主要为内源性传染。主要症状为外阴搔痒、灼痛，部分有凝乳样阴道分泌物增多。确认依据为阴道分泌物检查发现假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝。选择局部或全身抗真菌药物治疗，根据疾病分类决定疗程长短。第7页,共81页，2024年2月25日，星期天复发性外阴阴道假丝酵母菌病一年内复发4次或以上。每周一次用药，连续6个月。第8页,共81页，2024年2月25日，星期天细菌性阴道病由阴道内乳杆菌减少、加德纳菌及厌痒菌等增加所致的内源性混合感染。临床特点为鱼腥臭味、稀薄阴道分泌物增加，但阴道检查无炎症改变。临床诊断标准为阴道分泌物特性、线索细胞阳性、PH大于4.5及胺臭味试验阳性4项中符合3项。主要采用针对厌痒菌的治疗。可造成胎膜早破、早产等不良妊娠结局，任何有症状的孕妇均需接受筛查及治疗。第9页,共81页，2024年2月25日，星期天细菌性阴道病治疗：选用抗厌氧菌药物。甲硝唑、林可霉素性伴侣不需常规治疗妊娠期的治疗：造成绒毛羊膜炎、胎膜早破、早产。多选用口服甲硝唑。第10页,共81页，2024年2月25日，星期天萎缩性阴道炎为雌激素水平降低、局部抵抗力下降引起的以需氧菌感染为主的炎症。临床表现为阴道分泌物增多，外阴瘙痒等，常伴有性交痛。治疗原则为补充雌激素、增强阴道抵抗力，抑制细菌生长。第11页,共81页，2024年2月25日，星期天急性子宫颈炎病原体为性传播病原体或内源性病原体，但部分病原体不清。临床表现为阴道分泌物增多、经间出血或伴泌尿系感染等子宫颈管分泌物呈粘液脓性或棉拭子擦颈管易诱发出血，境检白细胞增多主要选择抗生素治疗，包括经验性和针对病原体的抗生素治疗。第12页,共81页，2024年2月25日，星期天盆腔炎性疾病急性子宫内膜炎及子宫肌炎急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性盆腔腹膜炎急性盆腔结缔组织炎败血症及脓毒血症肝周围炎第13页,共81页，2024年2月25日，星期天盆腔炎性疾病诊断标准最低标准：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛附加标准：体温超过38.3C；宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物；阴道分泌物湿片出现大量白细胞；红细胞沉降率升高；血C反应蛋白升高；实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。第14页,共81页，2024年2月25日，星期天盆腔炎性疾病诊断标准特异标准子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象第15页,共81页，2024年2月25日，星期天盆腔炎性疾病治疗主要为抗生素药物治疗、必要时手术治疗。第16页,共81页，2024年2月25日，星期天生殖器疱疹由单纯疱疹病毒引起的感染，表现生殖器及肛门皮肤溃疡。多数通过产道感染胎儿，引起新生儿眼、口腔、中枢神经系统等炎症。病毒抗原检测和核酸扩增试验是常用诊断方法。治疗首选阿昔洛韦。对有活动性疱疹病变的产妇，推荐剖宫产分娩。第17页,共81页，2024年2月25日，星期天生殖器疱疹由单纯疱疹病毒（HSV)引起的性传播疾病。原发性生殖器疱疹主要由HSV-II引起，约占70-90%。传播途径：HSV-II存在于皮肤损液、宫颈和阴道分泌物、精液和前列腺液中，主要通过性接触传播。孕期感染致新生儿受累者，85%由感染的产道引起，10%为产后感染，仅5%为宫内感染，此主要经胎盘或生殖道上行性感染。第18页,共81页，2024年2月25日，星期天生殖器疱疹胎儿感染的风险与生殖道HSV感染状况、病毒型别、损伤性产科操作和孕妇感染时的孕周有关。孕妇近分娩时患生殖器疱疹，母儿传播率30-50%，而孕早期及复发性病史者，母儿传播率不到1%。第19页,共81页，2024年2月25日，星期天生殖器疱疹对胎儿及新生儿影响多数原发感染及孕早期并不会引起自然流产或死胎发生率升高，但在孕晚期会导致早产。严重宫内感染罕见。第20页,共81页，2024年2月25日，星期天功能失调性子宫出血诊断应首先除外器质性疾病。刮宫术既是诊断方法，也是治疗方法，适用于有性生活的急性大出血和绝经过渡期患者，但不是长期治疗的方法。无排卵性功血以周期性性激素治疗为主多种药物治疗失败且无生育要求者，选择含左炔诺孕酮宫内节育器常有效。第21页,共81页，2024年2月25日，星期天功能失调性子宫出血诊断诊断：排除法。除外：妊娠相关出血、生殖器官肿瘤、感染、血液系统级肝肾重要脏器疾病、甲状腺疾病、生殖系统发育畸形、外源性激素及异物引起的不规则出血等。第22页,共81页，2024年2月25日，星期天功能失调性子宫出血治疗治疗一线为药物治疗。治疗原则：青春期功血为止血，调整月经周期，恢复排卵功能。围绝经（绝经前）期为止血，控制周期、经期和减少月经量、预防子宫内膜病变。第23页,共81页，2024年2月25日，星期天功能失调性子宫出血治疗止血：少量出血，最低有效剂量激素，大量出血，要求8小时见效，24-48小时内出血基本停止，96小时仍不止血，更改功血诊断。口服避孕药对青少年和生育年龄无排卵功血止血有效单纯孕激素：机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果。停药后子宫内膜脱落较完全，起到药物性刮宫作用。第24页,共81页，2024年2月25日，星期天功能失调性子宫出血治疗药物性刮宫适合于体内有一定雌激素、血色素超过8、生命体征稳定者。第25页,共81页，2024年2月25日，星期天功能失调性子宫出血治疗排卵功血：凝血功能障碍：止血药物黄体功能异常：补充治疗第26页,共81页，2024年2月25日，星期天痛经痛经分为原发性痛经和继发性痛经。前者指生殖器官无器质性病变；后者指盆腔器质性病变引起的痛经。痛经是指行经前后或月经期出现的下腹痉挛性疼痛、坠胀感，腰酸或严重者有胃肠呕吐。原发性痛经与月经时子宫内膜前列腺素含量增高有关。也与子宫平滑肌不协调收缩，造成子宫供血不足、代谢产物积聚，刺激疼痛神经元有关。病因临床表现诊断与鉴别诊断第27页,共81页，2024年2月25日，星期天痛经治疗：心理疏导、前列腺素合成酶抑制剂布洛芬缓释胶囊Q12h一粒第28页,共81页，2024年2月25日，星期天经前综合征周期性反复出现为临床特点，表现为黄体期出现躯体症状、精神症状和行为改变，月经来潮后自然消失。治疗包括调整生活状态和心理治疗辅以必要的抗焦虑、抗抑郁药物。第29页,共81页，2024年2月25日，星期天药物避孕药物避孕的机制（1）抑制排卵（2）改变宫颈粘液性状（3）改变子宫内膜形态与功能使与受精卵着床和胚胎发育不同步（4）干扰输卵管纤毛、肌肉运动及输卵管液的分泌。口服避孕药的分类（1）复方短效避孕药（2）紧急避孕药（3）长效避孕药第30页,共81页，2024年2月25日，星期天激素类药物避孕长效药物及针剂由于孕激素量大、副作用大、较少使用。缓释的有皮下埋置及避孕环。第31页,共81页，2024年2月25日，星期天避孕药物的禁忌症严重的心血管疾病、血栓性疾病：高血压病、冠心病、心脏疾病、脑血管疾病、静脉栓塞、主动脉瘤等等。急性或慢性的肝脏疾病或肾脏疾病。恶性肿瘤或癌前病变。内分泌代谢性疾病：糖尿病、甲状腺疾病等。哺乳期：产后6周内、哺乳者。精神病患者需要长期服药治疗。严重偏头痛反复发作。年龄>35岁的长期嗜烟女性。第32页,共81页，2024年2月25日，星期天口服复方避孕药短效复方避孕药含雌激素和孕激素，广泛使用。雌激素为炔雌醇，同时含不同类型的孕激素。低剂量复方避孕药含20-35ug雌激素，合并静脉血栓的风险低，已基本代替既往雌激素含量>50ug的口服避孕药。不同配方（1）单相制剂（2）双相制剂（3）三相制剂三种相的雌激素是基本相同的，只是孕激素含量在用药后不同阶段递增。第33页,共81页，2024年2月25日，星期天口服短效避孕药复方炔诺酮（避孕1号片）复方甲地孕酮（避孕2号片）炔雌醇环丙孕酮片（达英-35）去氧孕烯/炔雌醇片（妈富隆）紧急避孕药可考虑用于有雌激素禁忌、偏头痛、嗜烟者。但乳腺癌者禁用。（1）左炔诺孕酮片（毓婷）（2）米非司酮片25mg/片qdX3-6天第34页,共81页，2024年2月25日，星期天口服紧急避孕药的教育内容1.性交后越早服药效果越好。

2.紧急避孕药只是一种临时补救措施，不能代替常规避孕药：左旋炔诺孕酮高于常规避孕药5-10倍，长期重复使用有不良影响。对月经周期有影响，多次重复使用造成月经紊乱、不规则出血、长期点滴出血。

3.如在服药后2-3小时内发生呕吐，应马上补服1片。有些人可能需要服用止吐药。第35页,共81页，2024年2月25日，星期天口服紧急避孕药的教育内容（4）服药后到下次月经前应避免性交或采取另一种可靠的避孕措施。（5）服用紧急避孕药后，下次月经如逾期1周仍未来潮者，应及时到医院检查确定原因。（6）紧急避孕药只能对前一次性生活有“事后”避孕作用，用药后不能再有无防护的性交。第36页,共81页，2024年2月25日，星期天避孕药物的副反应及处理1.类早孕反应服维生素B6片2.阴道不规则出血，又称“突破性出血”3.闭经4.体重增加双下肢浮肿（必要时停药）5.皮肤问题皮肤色素沉着皮肤座疮6.头痛、复视，乳房胀痛（必要时停药）第37页,共81页，2024年2月25日，星期天产后出血居我国产妇死亡原因首位处理原则主要为正确估计出血量，明确原因并快速止血，纠正休克。子宫收缩乏力是最常见的原因，首选治疗方法为子宫按摩和应用宫缩剂。分娩后2小时是高发时段，应密切监护。第38页,共81页，2024年2月25日，星期天产后出血指胎儿娩出后24小时内失血总量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期严重的并发症，居我国产妇死亡原因首位。第39页,共81页，2024年2月25日，星期天产后出血病因子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、相互影响或互为因果。第40页,共81页，2024年2月25日，星期天产后出血病因1.子宫收缩乏力胎儿娩出后，子宫肌纤维收缩和缩复使胎盘剥离面迅速缩小；同时，其周围螺旋动脉得到生理性结扎，血窦关闭，出血控制。所以，任何影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血。第41页,共81页，2024年2月25日，星期天产后出血病因-宫缩乏力全身因素：紧张、恐惧、体质虚弱或合并慢性疾病产科因素：产程长体力消耗多；前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、宫腔感染等，使子宫肌水肿或渗血，影响收缩。子宫因素：肌纤维过度伸展（多胎、羊水多、巨大胎儿）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除史、产次过多等）；子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、肌纤维变性等）药物因素：过多用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。第42页,共81页，2024年2月25日，星期天产后出血病因-胎盘因素胎盘滞留胎盘植入胎盘部分残留第43页,共81页，2024年2月25日，星期天产后出血病因软产道损伤凝血功能障碍第44页,共81页，2024年2月25日，星期天产后出血临床表现阴道流血：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤、如阴道血肿。低血压症状：注意休克早期第45页,共81页，2024年2月25日，星期天产后出血诊断估计出血量:休克指数：脉搏率/收缩压。第46页,共81页，2024年2月25日，星期天产后出血处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染第47页,共81页，2024年2月25日，星期天产后出血处理-宫缩乏力（1）按摩子宫（2）使用子宫收缩剂：肌注缩宫素、前列腺素类药物（3）宫腔纱条填塞（4）子宫压缩缝合术（5）结扎盆腔血管（6）髂内动脉或子宫动脉栓塞（7）切除子宫

第48页,共81页，2024年2月25日，星期天产后出血-胎盘因素保守治疗：药物化疗、动脉栓塞手术治疗：切除子宫瘢痕子宫合并前置胎盘、尤其胎盘附着于瘢痕处，处理较棘手，应转上级医院治疗。第49页,共81页，2024年2月25日，星期天产后出血-软产道损伤仔细缝合、不留死腔、彻底止血。第50页,共81页，2024年2月25日，星期天产后出血-凝血功能障碍尽早输血、补充凝血因子。第51页,共81页，2024年2月25日，星期天失血性休克处理密切观察生命体征呼叫相关人员，建立静脉通道：快速输血、输液。血管活性药物防止肾功能衰竭保护心脏，必要时强心药物注意无菌操作，应用抗生素第52页,共81页，2024年2月25日，星期天妊娠期高血压疾病为妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康。基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，内皮损伤及局部缺血。主要临床表现为高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐。基本治疗原则包括休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。第53页,共81页，2024年2月25日，星期天妊娠期高血压疾病妊娠高血压疾病的临床分类和临床表现（一）妊娠期高血压（二）子痫前期轻度重度（三）子痫（四）慢性高血压并发子痫前期（五）慢性高血压合并妊娠第54页,共81页，2024年2月25日，星期天妊娠期高血压疾病高危因素：抗磷脂抗体阳性、胰岛素抵抗。第55页,共81页，2024年2月25日，星期天妊娠期高血压疾病妊娠期高血压：妊娠期出现高血压，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白阴性；产后方可诊断。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。第56页,共81页，2024年2月25日，星期天妊娠期高血压疾病子痫前期：轻度：妊娠20周后出现SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，伴蛋白尿≥0.3g/24h，或随机蛋白尿（+）。第57页,共81页，2024年2月25日，星期天妊娠期高血压疾病子痫前期重度：血压和蛋白尿持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为严重度子痫前期：1.血压持续升高：SBP≥160mmHg和（或）DBP≥110mmHg；2.蛋白尿≥5.0g/24h，或随机蛋白尿≥（+++）；3.持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；4.持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；第58页,共81页，2024年2月25日，星期天妊娠期高血压疾病子痫前期重度：5.肝脏功能异常：肝酶异常；6.肾脏功能异常；7.低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；8.血液系统异常：血小板下降；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；9.心力衰竭、肺水肿；10.胎儿生长受限或羊水过少；11.早发型即妊娠34周以前发病。第59页,共81页，2024年2月25日，星期天子痫子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。子痫发生前有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿病例。通常产前子痫较多，发生于产后48小时者约25%。第60页,共81页，2024年2月25日，星期天子痫子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快会发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1－1.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。第61页,共81页，2024年2月25日，星期天慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后进一步加重或出现血小板下降。第62页,共81页，2024年2月25日，星期天妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。第63页,共81页，2024年2月25日，星期天预防补钙高凝倾向的服用阿司匹林25－75mg第64页,共81页，2024年2月25日，星期天*妊娠高血压疾病治疗妊娠高血压疾病的基本药物（一）解痉药物硫酸镁（子痫治疗一线用药）注射液每日总剂量25克用法：

5%葡萄糖溶液500毫升+25%硫酸镁20毫升静脉滴注滴速从16滴/分钟开始平均滴速是1-2克/小时滴注前检查膝反射存在、呼吸不少于16次/分钟、尿量不少于25毫升/每小时或24小时总尿量不少于600毫升，治疗后每天检测血镁浓度<5mmol/L第65页,共81页，2024年2月25日，星期天*妊娠高血压疾病治疗妊娠高血压疾病的基本药物（二）镇静药地西泮片口服5mg/睡前地西泮注射液治疗子痫抽搐时10mg静脉缓慢推注时间长于2分钟子痫抽搐时哌替啶50mg+异丙25mg+氯丙嗪25mg+10%葡萄糖注射液500毫升静脉滴注滴速60滴/分钟左右第66页,共81页，2024年2月25日，星期天*妊娠高血压疾病治疗妊娠高血压疾病的基本药物（三）降压药口服药。拉贝洛尔：为α、β肾上腺素受体阻滞剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗抗血小板凝集促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。50－100mg，每天3－4次。第67页,共81页，2024年2月25日，星期天*妊娠高血压疾病治疗妊娠高血压疾病的基本药物（三）降压药静脉用药高血压急症拉贝洛尔注射液（IngLabetalol)20mg在2分钟内静注，继而以30分钟再次静注一次直到获得预期效果。也可以20mg静脉滴注每30分钟滴注剂量加倍直至达到预期效果。每天最大总剂量220第68页,共81页，2024年2月25日，星期天妊娠高血压疾病（三）降压药口服药。硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身小血管扩张，血压下降，由于其降压作用迅速，一般不主张舌下含服，紧急时舌下含服10mg.用法：10mg，3次/天，24小时不超过60mg.第69页,共81页，2024年2月25日，星期天妊娠高血压疾病降压药口服药尼莫地平（选择性扩张脑血管）酚妥拉明（α肾上腺素受体阻滞剂）硝酸甘油：同时扩张动静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。硝普钠：代谢产物氰化物有毒，孕期不宜。第70页,共81页，2024年2月25日，星期天*妊娠高血压疾病治疗妊娠高血压疾病的基本药物（四）扩容药和利尿药不主张使用扩容药是因为极其难控制药物对全身血容量的影响作用。目前，仅用于严重的贫血、严重的低蛋白血症、可选用人血清蛋白、血浆、全血。不主张使用利尿药是因为在使用药物后容易造成血粘度升高，加重血液在小动脉和微循环中的流动顺应性，加重组织局部缺血的状况。第71页,共81页，2024年2月25日，星期天子痫处理控制抽搐，纠正缺氧和酸中，控制血，抽搐终止后终止妊娠。1.一般急诊处理：通畅气道，维持呼吸循环，注意生命体征，避免刺激，预防坠地外伤。2.控制抽搐：硫酸镁、地西泮，子痫患者产后需继续用硫酸