常见急危重症的早期识别与处理技巧

关于常见急危重症的早期识别与处理技巧12急危重症的范畴

急危重症：

指儿童各年龄阶段出现的脏器功能障碍甚至衰竭

包括“11衰”

衰竭的脏器数目越多，说明病情越重

（两个以上称“多脏功衰竭”）,而最危重的情况莫过于心跳呼吸骤停脑功能衰竭呼吸衰竭心力衰竭肝功能衰竭肾功能衰竭第2页,共78页，2024年2月25日，星期天3急危重症的范畴

多脏器功能障碍

MODS

“11衰”周围循环功能衰竭内分泌系统衰竭内环境紊乱免疫功能衰竭血液系统功能衰竭胃肠功能衰竭第3页,共78页，2024年2月25日，星期天4MODS诊断标准-呼吸系统功能障碍

符合以下任何一项

1、呼吸频率婴儿<15次/分或>90次/分儿童<10次/分或>70次/分

2、PaCO2>65mmHg或较PaCO2基线值提高

20mmHg以上

3、PaO2<40mmHg(不吸氧，除外青紫型先心病）

4、需要机械通气

5、PaO2/FiO2<200mmHg

ARDS诊断标准轻度:PaO2/FiO2≤300mmHg中度：PaO2/FiO2≤200mmHg重度：PaO2/FiO2≤100mmHg第4页,共78页，2024年2月25日，星期天5MODS诊断标准

—心血管功能障碍

1、血压（收缩压）：婴儿<40mmHg

儿童<50mmHg

或需多巴胺>5ug/kg等才能维持血压在正常范围2、心率：婴儿<60次/分或>200次/分儿童<50次/分或>180次/分（急性左、右心力衰竭ROSE）3、心跳骤停4、血清pH<7.2或动脉血乳酸水平增高（3mmol/L）第5页,共78页，2024年2月25日，星期天6MODS诊断标准DIC：PLT<100×109/LPT、APTT>2倍AT-ⅢFIB<1.0g/LD-dimer,FDP,3P血液系统功能急性贫血危象：Hb<50g/L血小板进行性下降<20×109/L白细胞计数<2×109/L肾脏功能血清BUN≥35.7mmol/L血清肌酐≥

176.8umol/L

因肾功能不良需透析者第6页,共78页，2024年2月25日，星期天7胃肠道功能障碍消化道出血表现需输血者黑便、呕吐或引流物为咖啡色，大便潜血阳性高度腹胀、肠鸣音减弱或消失（麻痹性肠梗阻）不能耐受饮食

MODS诊断标准第7页,共78页，2024年2月25日，星期天8肝功能衰竭

总胆红素>85.5mmol/L(5mg/dl)SGOT>正常值2倍以上或LDH>正常值2倍以上肝性脑病>II级以上

肝性脑病可分为以下4级：

Ⅰ级：有睡眠习惯的异常改变，情感改变，空间定向力丧失。

Ⅱ级：有嗜睡，但对简单命令有反应，出现间歇发作性强迫姿态。

Ⅲ级：木僵，仅对疼痛刺激有反应。

Ⅳ级：对疼痛刺激没反应，可有去大脑或去皮层姿势，深昏迷。第8页,共78页，2024年2月25日，星期天9MODS诊断标准神经系统障碍：

瞳孔固定、散大

Glasgow评分≤11分

神志急速变化，在原有异常Glasgow

评分基础上再降低≥3分第9页,共78页，2024年2月25日，星期天10第10页,共78页，2024年2月25日，星期天11内分泌

.

水、电解质

.

酸碱平衡

.

免疫功能第11页,共78页，2024年2月25日，星期天12急危重症的早期识别

--全面监护ICU

--生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

第12页,共78页，2024年2月25日，星期天13

全面监测循环系统：P、BP、SpO2、心音、毛细血管再盈时间、每1小时记录1次;有创BP、CVP、CO呼吸系统：R、有无暂停、X-ray、肺部罗音、血气，每小时记录1次神经系统：肌力、Glasgow评分、瞳孔每天记录1次肾脏-代谢系统：（1）体重、出入量、每小时记录1次（2）尿比重、尿常规，每日记录1次（3）血电解质、肾功能每日测定1次（4）微量血糖随时测定，测定1日1次第13页,共78页，2024年2月25日，星期天14血液系统：（1）全套血常规、血型、红细胞压积每日1次。（2）DIC常规随时测定，注意观察出血点、紫癜、静脉穿刺、缝合部位、鼻咽部有无出血，大小便潜血，每8小时记录1次。消化系统：（1）大便常规潜血1日1次。（2）每次鼻饲前检查胃内潴留情况，记录量和性质，发现咖啡样物做潜血试验。（3）查肝功能每1日1次，血浆蛋白测定每日1次,CRP.第14页,共78页，2024年2月25日，星期天15

血压BPbloodpressure生命八征（1）123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse第15页,共78页，2024年2月25日，星期天16生命“八征”-体温

体温（T）：正常值为36~37℃

体温超过37.4℃称为发热体温超过38.5℃称为高热低于36℃称为低体温第16页,共78页，2024年2月25日，星期天17脉搏（P）：正常60~100次/分、有力呼吸（R）正常12~20次/分、平稳生命“八征”-脉搏、呼吸第17页,共78页，2024年2月25日，星期天18SIRS诊断标准1996年Hayden(第二届世界儿科ICU大会)小儿SIRS标准:年龄RRHRTWBC(×109/Ｌ)及分类<7ｄ>50>180<100>38.5或<36>34<1ｍ>40>180<100>38.5或<36>19.5或<5杆状核>101-12ｍ>34>160<90>38.5或<36>17.5或<5杆状核>101-5y>22>140>38.5或<36>15.5或<6杆状核>105-12y>18>130>38.5或<36>13.5或<4.5杆状核>1012-18y>14>110>385或<36>12或<4.5杆状核>10具备4项中2项（体温或白细胞计数异常中任意一项）第18页,共78页，2024年2月25日，星期天19血压（BP）：正常收缩压＞90mmHg或平均动脉压＞70mmHg,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；

平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差舒张压如果≥90mmHg，则称之为高血压。

生命“八征”-血压第19页,共78页，2024年2月25日，星期天20儿童收缩压，第5百分位新生儿＜60mmHg

1-12月<70mmHg1-10岁<70mmHg+2×年龄(岁)≥10岁<90mmHg第20页,共78页，2024年2月25日，星期天21

皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第21页,共78页，2024年2月25日，星期天22神志（C）：正常神志清楚、对答准确采用格拉斯哥评分≥11分如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；

各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。生命“八征”-神志第22页,共78页，2024年2月25日，星期天23瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。生命“八征”-瞳孔第23页,共78页，2024年2月25日，星期天24尿量（U）：正常＞2~3ml/kg.h；如果小于1ml/kg.h称为尿少，小于0.5ml/kg.h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭生命“八征”-尿量第24页,共78页，2024年2月25日，星期天25皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；

皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；

皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸致；

皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。生命“八征”-皮肤粘膜第25页,共78页，2024年2月25日，星期天26血常规严重异常HB<30g/L—急性左心衰竭WBC<1.0*109/L—血流感染WBC>100*109/L—急性白血病PLT<30*109/L—严重出血—消化道出血、颅内出血（致命）重视危急值报告制度第26页,共78页，2024年2月25日，星期天27血生化、血糖血气：pH6.8DIC：病原术前四项重视危急值报告制度第27页,共78页，2024年2月25日，星期天28危重症诊治要点重视询问病史—警惕11个器官潜在风险全面查体监护—八大生命体征重视危急值报告—五个常规血样检查早期预警评分—量化判断，启动应急团队

第28页,共78页，2024年2月25日，星期天29

有生命危险的急危症状五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Brain

昏迷、抽搐

C.C1：

CardiacFailure

心衰

C2：CardiacShock大出血休克

D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）第29页,共78页，2024年2月25日，星期天30

案例引导

男孩，5岁，主因腹痛、呕吐、乏力1天，呼吸困难半小时入院。

查体：神清，反应差，呼吸深大40c/min两肺呼吸音清晰。胸片未见异常。

问题：诊断和处理？A、呼吸困难第30页,共78页，2024年2月25日，星期天31

A、肺源性呼吸困难B、神经精神性呼吸困难C、心源性呼吸困难D、中毒性呼吸困难E、内分泌性呼吸困难F、内环境紊乱性呼吸困难A、呼吸困难第31页,共78页，2024年2月25日，星期天32

有生命危险的急危症状五种表现

B.Brain

昏迷、抽搐

第32页,共78页，2024年2月25日，星期天33

[B]昏迷、惊厥病因

(一)感染性疾病颅内感染：脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿颅外感染：热性惊厥、感染中毒性脑病

(二)非感染性疾病

颅内疾病（1）原发性癫痫（2）颅内占位性病变：如肿瘤、囊肿或血肿（3）颅脑损伤与出血：颅脑外伤、脑血管畸形（4）先天发育畸形：

脑积水、神经皮肤综合征（5）脑退行性病变：ADEM、线粒体脑肌病第33页,共78页，2024年2月25日，星期天34[昏迷、惊厥病因](二)非感染性病因颅外疾病（1）维生素缺乏：维生素B1、B6、K、D缺乏（2）水电解质紊乱：重度脱水、水中毒、低血钙、低血镁、低血钠、高血钠、低血糖症、尿毒症（3）遗传代谢性疾病：苯丙酮尿症、半乳糖血症（4）脑缺氧、缺血：新生儿缺氧缺血性脑病、窒息（蒙被综合征）、溺水、心肺复苏（5）中毒：如杀鼠药、农药和中枢神经兴奋药中毒第34页,共78页，2024年2月25日，星期天35

有生命危险的急危症状C.C1：

CardiacFailure

心衰

第35页,共78页，2024年2月25日，星期天36左心衰竭端坐呼吸咳嗽、两肺湿、喘鸣音

紫绀呼吸急促呼吸困难临床表现第36页,共78页，2024年2月25日，星期天37右心衰竭肝脾肿大水肿

腹痛颈静脉怒张临床表现第37页,共78页，2024年2月25日，星期天38

心功能分级临床表现

三级

特点重体力劳动时出现或加重，休息时减轻或缓解

。较轻体力劳动出现胸闷、气促、咳嗽,坐起或竖抱时缓解

体力活动明显受限,小于平时一般活动即可出现上述症状心力衰竭二级一级四级不能从事任何体力劳动，休息时仍有上述症状，不能平卧，肝脏肿大第38页,共78页，2024年2月25日，星期天39

重度心衰

特点每次哺乳量<105ml,>30min,呼吸困难，心率>150次/分，心音低钝，肝肋下2cm每次哺乳量<90ml,>40min,呼吸>40/cmin，心率>160c/min,奔马律，肝肋下>3cm

每次哺乳量<75ml,>40min,呼吸>60c/min,心率>170c/min奔马律，肝肋下>3cm心力衰竭中度心衰轻度心衰第39页,共78页，2024年2月25日，星期天40

有生命危险的急危症状五种表现

C2：CardiacShock大出血、休克

第40页,共78页，2024年2月25日，星期天41C、大出血或休克失血性休克严重脓毒症休克过敏性休克心源性休克LevyMM,etal.CritCareMed,2003,31:1250-56第41页,共78页，2024年2月25日，星期天42注意隐匿性休克—血压可以正常，但均有组织灌注不足表现四肢湿冷面色苍白呼吸急促心率加快脉压差缩小少尿乳酸>1mmol/L休克诊治要点第42页,共78页，2024年2月25日，星期天43

D.Dying(die)正在发生的死亡

烦躁、呻吟、转为无声必须详细检查生命体征

确定有无缺氧，心衰，休克，急腹症等原因，尽可能不使用镇静、镇痛突然变为安静无声，为临终表现危重症诊治要点第43页,共78页，2024年2月25日，星期天44

总结第44页,共78页，2024年2月25日，星期天45急危重症的处理技巧第45页,共78页，2024年2月25日，星期天46急危重症的专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，对症和支持治疗，以不变应万变第46页,共78页，2024年2月25日，星期天47最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者必须先“开枪”，再“瞄准”先判断、再诊断先对症、再对因先救命、后治病、再治疗并发症和后遗症而不遵循“治病→救人”的常规！第47页,共78页，2024年2月25日，星期天48先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）

—端坐体位

—立即开放气道

—给予有效吸氧第48页,共78页，2024年2月25日，星期天49先“开枪”、再“瞄准”！B、昏迷、抽搐

—开放气道

—有效吸氧

—止惊第49页,共78页，2024年2月25日，星期天50先“开枪”、再“瞄准”！C1、心衰（CardiacFailure）

—镇静

—有效吸氧

—强心—利尿第50页,共78页，2024年2月25日，星期天51先“开枪”、再“瞄准”！C2、大出血、休克

—立即彻底止血

—快速补液扩容

—应用血管活性药物第51页,共78页，2024年2月25日，星期天52先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）

—立即呼救、仰卧位

—尽快徒手心肺复苏

—电击除颤+复苏药物第52页,共78页，2024年2月25日，星期天53

最基本的五项急救首要措施

—适用于任何急危重症（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）酌情静脉输液（平衡盐液和糖水）

首要措施：ORS第53页,共78页，2024年2月25日，星期天54A第一步判断(贯穿)Assessment

是否昏迷？

开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循环Circulation

心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）第四步

评价Diagnoses

生命八征心电监护脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程第54页,共78页，2024年2月25日，星期天55

狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏—A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级）第55页,共78页，2024年2月25日，星期天56

现场急救“七大”基本技术要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项。第56页,共78页，2024年2月25日，星期天57基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）

c.复苏药物（及气管插管）第57页,共78页，2024年2月25日，星期天58基础创伤急救（BTLS）有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——

d.止血

e.包扎

f.固定

g.搬运第58页,共78页，2024年2月25日，星期天59

早期器官支持疗法和保护策略呼吸支持——人工呼吸机、体外膜肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物第59页,共78页，2024年2月25日，星期天60

早期器官支持疗法和保护策略胃肠支持——尽早进食、胃黏膜保护剂凝血支持——分期给予抗凝、凝血因子抗纤溶药物营养支持——肠内营养+肠外营养危重症儿童可低热量供应内分泌支持—采取程序化的血糖管理当2次血糖>10.0时，开始使用胰岛素第60页,共78页，2024年2月25日，星期天61结束语重点检查生命“八征”,快速识别“11衰”重视危急值的报告和预警评分的评估对五种危急重症表现要进行快速清晰的诊断和鉴别诊断在处理技巧上，要先“开枪”、再“瞄准”采取最基本的五项急救首要措施以及广义的和狭义的ABCD掌握现场急救“七大”基本技术执行11个器官功能的支持和保护策略第61页,共78页，2024年2月25日，星期天62第62页,共78页，2024年2月25日，星期天63THANKS!第63页,共78页，2024年2月25日，星期天64第64页,共78页，2024年2月25日，星期天65

Thatisall!第65页,共78页，2024年2月25日，星期天66患者病情按轻重缓急分为五类(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者第66页,共78页，2024年2月25日，星期天67

广义的ABCD“万用”急救流程适用于任何急危重症—A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道

B.呼吸：给氧+人工呼吸

C.循环：心脏+血管+血液

D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征第67页,共78页，2024年2月25日，星期天68早期脏器支持和保护策略第68页,共78页，2024年2月25日，星期天69早期液体复苏血管活性药物正性肌力药物

依据成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南

中华医学会重症医学分会