急性心肌梗死病史简介及护理查房

急性心肌梗死护理查房主讲人：zzzCONTENTS01

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简要病史与护理诊断护理目标与护理措施心肌梗死病因及临床诊断心肌梗死治疗要点心肌梗死健康指导01简要病史与护理诊断简要病史因“胸痛十天余，加重一天”于2018-01-2211:30入院患者方荷花女性70岁患者十余天前无明显诱因情况下出现胸闷痛不适。位于胸骨中段之后，范围手掌大小，并有出汗，无心悸，无黑朦及晕厥，无咳嗽及粉红色泡沫样痰，无肩，休息后上述症状缓解不显著，遂就诊于当地医院，予住院用药治疗（具体不详），症状缓解，昨夜患者再次出现胸闷痛，性质同前，程度较前加重明显，遂来我院就诊。查体：T36.9℃P84次/分R20次/分BP133/84mmHg心电图示：窦性心律，V2-V6导联ST段抬高，V2-V5导联可见QS波病史介绍高血压病数年，血压最高155/93mmHg，未规律服药治疗，无糖尿病史，药物食物过敏史。既往史无吸烟嗜酒。个人史护理诊断胸痛与心肌缺血坏死有关胸闷与心肌缺血缺氧有关心输出量减少与心肌坏死心泵血功能下降有关潜在并发症

心力衰竭、心律失常活动无耐力

心肌氧的供需失调有关有便秘的危险

与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关焦虑恐惧与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关知识缺乏

与医疗信息来源受限有关02护理目标与护理措施护理目标病人主诉疼痛程度减轻或消失。自诉胸闷减轻或消失。能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。心律失常能被及时发现和处理。主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失能描述预防便秘的措施，不发生便秘患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心护理措施胸痛与心肌缺血坏死有关护理目标病人主诉疼痛程度减轻或消失1.胸痛评估评估患者疼痛部位，性质，持续时间及伴随症状等，密切观察病人病情变化，24小时床边心电监护2.卧床休息安慰病人解除紧张情绪，协助病人满足生活需要。3.绞痛发作时立即停止活动，遵医嘱用药。观察用药效果。4.给予持续低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。5.指导病人采用放松技术，如：缓慢地深呼吸，全身肌肉放松等。6.指导病人避免心绞痛的诱发因。护理措施胸闷与心肌缺血缺氧有关1.给予持续低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。2.遵医嘱给予硝酸甘油泵缓解症状3.严密监测生命体征，尤其是血压的变化4.给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量心输出量减少与心肌坏死心泵血功能下降有关1.给予持续低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。2.遵医嘱给予硝酸甘油泵缓解症状3.严密监测生命体征，尤其是血压的变化4.给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量护理措施潜在并发症

心力衰竭1.监测患者的心率、血压、及血氧饱和度，严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音2.记录患者的２４ｈ出入量，控制输液速度。3.避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素4.一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理

潜在并发症

心率失常1.给予持续低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。2.遵医嘱给予硝酸甘油泵缓解症状3.严密监测生命体征，尤其是血压的变化4.给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量护理措施活动无耐

与心肌氧的供需失调有关1.绝对卧床休息，协助病人生活护理2.根据病情采取循序渐进方式活动3.解释合理活动的重要性4.制定个性化的运动处方

便秘与活动少绝对卧床有关1.指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜2.排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服通便药或应用开塞露3.排便时提供隐蔽的环境4.严密监测生命体征，尤其是血压的变化

护理措施焦虑与担心疾病愈后及无家属陪伴有关1.解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心2.向患者讲明住进ＣＣＵ后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗3.加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖知识缺乏1.给患者讲解疾病相关知识2.把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加强、加深病人的理解3.同时不放松对患者家属的健康宣教

03心梗病因及临床诊断心肌梗死释义心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。两者比较心绞痛心肌梗死定义心肌急剧性、暂时性缺血缺氧心肌急剧性、持久性缺血缺氧先兆无有诱因劳累，饱餐，寒冷，吸烟，情绪激动，心动过速，休克不明显疼痛胸骨体中、上段之后，发作性胸痛，放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、烧灼感性质、部位相似，但疼痛更剧烈持续时间3-5分钟数小时或数天缓解方式休息或含服硝酸甘油可缓解休息或含服硝酸甘油不缓解临床检查冠脉造影确诊特征性心电图改变肌钙蛋白升高症状发作性胸痛疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭病因与发病机制本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。诱因休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。工作过累、重体力劳动等精神紧张、情绪激动时饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质寒冷刺激，特别是迎冷风疾走便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞治疗要点一般治疗：休息、吸氧、监测生命体征、阿司匹林解除疼痛：哌替啶或吗啡皮下注射，必要时可重复；疼痛较轻者，可用可待因；再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。再灌注心肌：积极的治疗措施是起病3-6小时（最多12小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。

（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（2）溶栓疗法（适应症和禁忌症）（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术临床表现心律失常以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。临床表现先兆多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度更剧烈，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油多不缓解。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。临床表现全身症状心力衰竭胃肠道症状低血压和休克体征发热，心动过速，血沉增快恶心，呕吐，上腹胀痛皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少，面色苍白，血压下降主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降特征性心电图（a）

坏死区出现宽而深的Q波（病理性Q波）（b）损伤区ST段

弓背向上型抬高（c）缺血区T波倒置心梗的定位导联V1~V3导联前间壁V3~V5导联局限前壁V1~V5导联广泛前壁Ⅱ、Ⅲ、avF导联下壁Ⅰ、avL导联高侧壁V7~V8导联正后壁血清心肌酶心肌酶起病高峰恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h内12h内24-48h内CK6h内12h3-4天CK-MB4h内16-24h3-4天AST6-10h后24h3-6天后04心梗的治疗要点治疗要点（1）一旦发现室性期前收缩或室性心动过缓，立即用利多卡因50-100mg静注，必要时可重复；对反复发作者可用胺碘酮。（2）发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物治疗不满意时，也应及早用同步直流电复律。（3）缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1.0mg肌注或静注。（4）第二度或第三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。消除心率失常治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主。

控制休克溶栓疗法的适应症及禁忌症所有在症状发作后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。发病虽然超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗。适应症：1）2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间≤12h，病人年龄≤75岁。2）ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄大于75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。3）ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12-24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。禁忌症：1）既往发生过出血性脑卒中。2）近期活动性内脏出血、外科大手术、创伤史。3）严重未控制的高血压或慢性严重高血压病史。4）可疑主动脉夹层。5）出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。04心肌梗死健康指导健康指导饮食调节急性心肌梗死恢复后的所有病人均应采取饮食调节，可减少再

发，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食。戒烟戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施。心理指导心肌梗死后病人焦炉情绪多来自于对今后工作能力和生活质量

的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、平和的心情，

正确对待自己的病情。康复指导建议病人出院后进行康复训练，适当运动可以提高病人的心理

健康水平和生活质量、延长存活时间。用药指导指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病

人定期测脉搏，定期门诊随诊。感谢聆听

赠送以下课件第1课时第2课时铁罐陶罐这两张图，它们分别是什么？第1课时这两个罐子在外形上有什么共同点？口大肚小它们又有哪些不同点呢？一个是泥做的，一个是铁做；一个坚固，一个易碎。6

陶罐和铁罐初读课文自由朗读课文，圈出生字，不会读的句子多读几遍。标明自然段。思考：课文讲了一件什么事？骄傲傲慢谦虚懦弱尘土捧起古代价值国王神气住嘴王朝光洁相提并论检查字词。课文讲了一件什么事？理清脉络，选词填空。奚落光洁朴素美观无影无踪铁罐常常（）陶罐，但多年之后，陶罐依然那么（），（），（），而铁罐却（）了。奚落光洁朴素美观无影无踪理解对话阅读第1—9自然段，说说铁罐是怎样奚落陶罐的？陶罐又是怎样回答的呢？“你敢碰我吗，陶罐子！”铁罐傲慢地问。“我就知道你不敢，懦弱的东西！”铁罐说，带着更加轻蔑的神气。“住嘴！”铁罐恼怒了，“你怎么敢和我相提并论！你等着吧，要不了几天，你就会破成碎片，我却永远在这里，什么也不怕。”“和你在一起，我感到羞耻，你算什么东西！”铁罐说，“走着瞧吧，总有一天，我要把你碰成碎片！从铁罐的这些话来看，你觉得铁罐的性格是怎样的？傲慢无礼狂妄不友好铁罐如此傲慢无理，气势汹汹，陶罐生气了吗？它是怎么回答铁罐的？把陶罐说的话读一读。“不敢，铁罐兄弟。”陶罐谦虚地回答。“我确实不敢碰你，但并不是懦弱。”陶罐争辩说，“我们生来就是盛东西的，并不是来互相碰撞的。说到盛东西，我不见得就比你差。再说……”“何必这样说呢？”陶罐说，“我们还是和睦相处吧，有什么可吵的呢！”从陶罐讲的这些话可以看出它的性格是怎样的呢？谦虚有礼和善友好不卑不亢分角色朗读。注意读出铁罐的傲慢无理、气势汹汹以及陶罐的谦虚有礼、和善友好。在读好的基础上还可以配上动作来表演。陶罐与铁罐的命运日子一天一天过去，陶罐的样子发生变化了吗？快速阅读第10—17自然段。光洁朴素美观当人们发现陶罐时，态度怎样？高兴惊讶为什么会这样呢？因为陶罐是古代的东西，很有价值。陶罐听到人们赞美它，它是怎么说的？如果此时铁罐在旁边，它会怎么想？会怎么说呢？可铁罐听得到吗？铁罐被氧化消失得无影无踪。我会写指导书写骄傲谦虚懦提尘捧代价弱傲左窄右宽，“敖”第五笔横折钩从横中线下起笔，下斜至竖中线左拐。谦左窄右宽，“兼”两端出头，两竖左短右长。复习导入第2课时骄傲谦虚看到这两个词语，你们想到了谁呀？深入研读默读第2—9自然段找出铁罐奚落陶罐的话。“你敢碰我吗，陶罐子！”铁罐傲慢地问。“我就知道你不敢，懦弱的东西！”铁罐说，带着更加轻蔑的神气。“住嘴！”铁罐恼怒了，“你怎么敢和我相提并论！你等着吧，要不了几天，你就会破成碎片，我却永远在这里，什么也不怕。”“和你在一起，我感到羞耻，你算什么东西！”铁罐说，“走着瞧吧，总有一天，我要把你碰成碎片！”读了铁罐的话，你感受到了什么？铁罐根本看不起陶罐，它尖酸刻薄、蛮横无理、责骂挖苦……联系上下文是一种很好的学习方法，请同学们快速地读读这几句话，你从哪几个词语可以看出铁罐的蛮横无理？傲慢轻蔑恼怒通过读这个故事，你明白了什么道理？每个人都有长处和短处，要看到别人的长处，正视自己的短处。结合生活实际谈谈这个故事带给你的启示。做一个谦虚，不骄傲，善于汲取别人长处的人。升华情感看到陶罐和铁罐的变化，你想对它们说些什么呢？此时，我想对铁罐说：“___________”。我想对陶罐说：“_________________”。“何必这样说呢？”陶罐说，“我们还是和睦相处吧，有什么可吵的呢！”“你敢碰我吗，陶罐子！”铁罐傲慢地问。仔细观察这两句语言描写在形式上的不同。

第一句话提示语在后面，第二句话提示语在中间，这两句话的提示语位置不同，标点符号的使用也不同。参照这两种不同形式的语言描写进行仿写。拓展延伸学习“阅读链接”。小故事里也有大道理，有一本很有趣的书叫《伊索寓言》，里面有一则关于北风和太阳的故事。读课本第20页《北风和太阳》，朗读后说说故事主要讲了一件什么事。用自己的话简单讲讲这个故事。想想故事中的北风和课文中的铁罐有什么相似之处。铁罐和北风都是因为骄傲自大，没有看到别人的长处,只看到别人的短处，最终都没有好的结果。所以生活中我们一定不要做这样的人。小组交流：你还读过哪些寓言故事？说说从这些故事中你懂得了什么道理。今后，希望大家多读寓言故事。陶罐和铁罐板书设计国王橱柜铁罐：傲慢、轻蔑、恼怒、愤怒陶罐：谦虚、友善、宽容、大度荒凉场地陶罐：光洁朴素、成为文物铁罐：无影无踪、化为泥土正视自己尊重他人同学们，在天晴了的时候你最想做的事情是什么？我国现代著名诗人戴望舒以《在天晴了的时候》为题写下了一首清新的小诗。这节课就让我们走进诗中，看看诗人在天晴了的时候，到了哪里，看到了什么，感受到了什么。12在天晴了的时候

戴望舒,现代中国诗坛上负有盛名的“雨巷诗人”,现代派象征主义诗歌的代表人物。主要作品：《望舒草》《雨巷》等。朗读课文扫清障碍qiè胆怯我会认xuàn炫耀gòuyùn晕皱chì赤脚尘垢shè涉过pù曝着晕新阳推开阴霾了，溪水在温风中晕皱。多音字yùn奶奶猛地站起来，觉得头很晕。yūn曝凤蝶儿把它的饰彩的智慧书页曝着阳光一开一收。pù这些人造假药被媒体曝光了。bào识字方法换偏旁：爆-火+日=曝加一加：火+玄=炫土+后=垢识字游戏雨后美景炫耀尘垢胆怯曝着阳光晕皱炫耀：夸耀。文中指雨后的小草夸耀自己美丽的颜色。

造句：孔雀炫耀它漂亮的尾羽。词语解释造句：面对敌人凶残的威胁，我们的战士毫不胆怯。胆怯：胆小，缺少勇气。文中指小白菊在雨前得得性格特点。造句：在冬天，阿尔卑斯山区经常阳光普照，而中部地方则相反，阴霾密布。阴霾：天气阴晦、昏暗。霾的通称。文中指溪水、山间的雾气。整体感知读课文，边读边想：诗人在初晴的小径上看到了什么？泥路小草小白菊凤蝶儿新阳溪水云

你最喜欢诗人在初晴的小径上看到的什么景物？细细品读各小节，交流自己的感受。互动课堂在天晴了的时候,该到小径中去走走:给雨润过的泥路，一定是凉爽又温柔；炫耀着新绿的小草，一下子洗净了尘垢。走在这样凉爽而又温柔的小路上，呼吸着新鲜的空气，你想说些什么？小草泛着新绿色，生机勃勃，小草会说些什么呢？诗人热爱自然亲近自然（）的泥路凉爽又温柔（）的小草炫耀新绿朗读指导在天晴了的时候,该到小径中去走走:给雨润过的泥路，一定是凉爽又温柔；炫耀着新绿的小草，一下子洗净了尘垢。语速舒缓。“润过”“一定”“一下子”几个词要重读，语调上扬；“凉爽又温柔”“洗净”要慢读，读出对泥路和小草的喜爱之情。·······不再胆怯的小白菊，慢慢地抬起它们的头，试试寒，试试暖，然后一瓣瓣地绽透。

“慢慢地”“试试”“一瓣瓣”要慢读，语调低沉，读出小白菊绽放的过程。诗人热爱自然亲近自然不再胆怯、抬起头拟人自信、坚强男女生对读，看谁能读出小白菊的自信、坚强。仿写

小溪一边哼着歌儿，一边欢笑着奔向前方。请你运用拟人的修辞手法来写一写小溪。抖去水珠的凤蝶儿,在木叶间自在闲游，把它的五彩的智慧书页，曝着阳光一开一收。比喻诗人热爱自然亲近自然

比喻指用跟甲事物有相似之点的乙事物来描写或说明甲事物。

好处是使事物形象，生动，突出特点。比喻仿写

这奇异的蝴蝶，远远看去像倒挂在花朵上的一片枯叶，要是你伸手去摘那片树叶，它却飞了起来。运用比喻的修辞手法来写一写下图的蝴蝶。（）的凤蝶儿自在闲游请你发挥想象，填一填。抖去水珠的凤蝶儿，在木叶间自在地闲游。瞧，有的落在娇艳的花朵上，在和花儿说着悄悄话呢；有的

，

；还有的

，

；落在树枝上在和枝头的鸟儿一起唱着动听的歌落在草叶上在为小草轻轻拂去叶片上的雨滴到小径中去走走吧，在天晴了的时候：赤着脚，携着手，踏着新泥，涉过溪流。重复式的语言，使诗歌前后呼应。全身心地投入自然、亲密地接触自然，真好！全班齐读，重读动词。诗人热爱自然亲近自然按要求仿写句子。赤着脚，携着手，踏着新泥，涉过溪流。

妈妈回到家，放下手中的菜篮，拿起拖把，开始拖地，打扫卫生了。仿写赤着脚携着手踏着泥挥着手扫着地打着伞喝着茶看着书唱着歌词语积累（动词+着+名词）新阳推开阴霾了，溪水在温风中晕皱，看山间移动的暗绿——云的脚迹——它也在闲游。第一个破折号表示解释说明。第二个破折号表示意思的递进。微风吹动溪水的波纹诗人热爱自然亲近自然背诵指导在天晴了的时候,该到小径中去走走:给雨润过的泥路，一定是（）又（）；炫耀着（）的小草，一下子洗净了（）；结合图片填一填，填完试着背一背，这样背诵更轻松。凉爽温柔新绿

尘垢不再（）的小白菊，（）地抬起它们的头，试试（），试试（），然后一瓣瓣地（）；胆怯

慢慢

寒暖

绽透抖去水珠的（）,在木叶间自在（），把它的五彩的（），曝着阳光一（）一（）。凤蝶儿

闲游

智慧书页

开收到小径中去走走吧，在（