糖尿病视网膜病变患者护理案例

视网膜病变患者护理查房主讲人：1疾病介绍(DiseaseIntroduction)目录Contents主要内容2病历简介(MedicalRecords)3护理问题与措施(NursingPrecautions)4小结与讨论(SummaryandDiscussion)1疾病介绍(Diseaseintroduction)消渴目病(糖尿病性视网膜病变)：是消渴病（糖尿病）严重的并发症之一，是致盲性眼病中占第2位或第3位的眼底病，研究表明，消渴目病的程度与糖尿病的病程、血糖控制水平呈正相关。消渴目病属于中医“视瞻昏渺”“云雾移晴”“血灌瞳神后部”等范畴。糖尿病视网膜病变高血糖会损害眼底视网膜的大小血管，以及感光和传递神经冲动的视网膜神经层，引起视网膜的一系列血管性损害。糖尿病视网膜病变病因糖尿病视网膜病变临床上分为2期6阶段：非增殖期1、微血管瘤合并小出血点2、硬性渗出合并I期病变3、棉絮斑合并1或2期病变增殖期4、新生血管或并有玻璃体出血5、纤维血管增生6、牵拉性视网膜脱离增殖期可含前三期改变糖尿病视网膜病变分期糖尿病视网膜病变类型非增殖性的糖尿病视网膜病变（NPDR）增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）糖尿病视网膜病变的类型NPDR：也称为背景性糖尿病视网膜病变，是DR的早期阶段，可见视网膜的小出血点，视网膜水肿和渗出。很多糖尿病人有轻微的NPDR，通常视力并未受到影响。如果视力下降，一般是因黄斑水肿或黄斑缺血所引起。糖尿病视网膜病变的类型PDR：如果视网膜或视乳头上出现了新生血管，意味着您的病情进入了PDR阶段。常见原因：广泛的血管闭塞，导致视网膜缺血，视网膜为了增加缺血区域的供血量，反应性地产生新生血管，它并不能有效地供给视网膜血流，并且出现视网膜瘢痕，引起视网膜皱折和视网膜脱离。糖尿病视网膜病变的类型增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体出血牵引性视网膜脱离新生血管性青光眼糖尿病视网膜病变的类型PDR影响视力的常见病变有临床表现眼部出现不同程度的视力下降，常双眼发病，先后发生玻璃体出血而致视力极差，甚至失明。视网膜功能硬化，静脉扩张。后极部视网膜在呈红圆形小斑点的微动脉瘤和不规则的点、片状出血，并有黄白色边缘清晰的点状渗出物。晚期可发生玻璃体出血，增殖性视网膜炎，继发性视网膜脱离，新生血管性青光眼和并发白内障。牵拉性视网膜脱离定期测定血糖水平，监控糖尿病病情发展。及时发现糖尿病肾病并发症。检测胆固醇、血脂水平。眼底荧光血管造影视网膜电图振荡电位（OPs）其他检查：彩色多普勒血流成像技术血液黏稠度检测血清SOD活力检测检查（一）药物治疗长期控制糖尿病糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。降低血脂对于血脂偏高和视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出的糖尿病患者，应摄取低脂饮食，并应用降血脂药物。控制血压血压升高可加重糖尿病性视网膜病变。治疗糖尿病综合管理的“五驾马车”（二）光凝治疗光凝治疗的作用：一是导致新生血管退化并阻止它们再生；二是减少黄斑水肿。（三）冷凝治疗冷凝主要用于不适合做光凝治疗的患者或光凝治疗的补充疗法，如患者有屈光间质混浊或视网膜周边部病变光凝无法治疗。治疗（四）玻璃体切割术基本适应证：玻璃体出血及严重的增殖性病变。一般认为，广泛玻璃体出血3个月以上，不能自发吸收者需行玻璃体切割术。治疗2病历简介(MedicalRecords)基本病史基本情况：姓名：杨太安性别：男科室：内分泌科婚姻：已婚民族：汉年龄：66岁入院时间：2016年6月12日病史陈述者：患者本人主诉：双眼反复视物模糊伴视物遮挡感3+年，复发加重4+天基本病史3+年前无明显诱因出现双眼视物模糊，不伴眼红、畏光、视物变形、复视、呕吐等不适，至急救中心就诊，诊断为“双眼糖尿病性视网膜病变、左眼玻璃体积血”，行双眼视网膜激光光凝治疗4次后好转。1+年前，再次出现双眼视物模糊，收入我科，予以对症处理，并行视网膜激光光凝治疗，好转后出院。后反复出现双眼视物模糊。4+天前，患者再次出现左眼视物模糊并逐渐加重，门诊以“1、双眼玻璃体积血2、糖尿病糖尿病性视网膜病变”收入我科。患病以来，无恶寒发热，无汗出，精神尚可，饮食不洁后易腹泻，手足麻木，小便多，舌质淡，有瘀斑，苔薄黄，脉弦细。现病史基本病史既往史：既往患有糖尿病11年，血糖控制不详，未规律使用胰岛素，饮食不定时；既往否认“肝炎、结核”等传染病；否认高血压、冠心病等其他慢性病史；预防接种史不详。个人史：出生于当地，未到过疫区，吸烟50年，1包/天；偶饮酒。婚育史：已婚，育一子一女，体健。家族史：家人体健，无家族遗传病史。基本病史T36.4℃

P80次／分R20次／分BP151/90mmHg专科情况：Vod：数指/10cm，光定位准确，红（+），绿（-）；Vos：Vod：数指/10cm，光定位准确，红（-），绿（-）；Tod：7.8mmHg，Tos：7.7mmHg

双眼睑无红肿，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，KP（-），前房轴深约4.5CT，周边1/3CT，AR（-），虹膜纹理清，瞳孔圆约3*3mm，对光反应灵敏，晶状体皮质及后囊不均匀混浊，玻璃体积血（++），眼底模糊，模糊见上方视网膜，隐约可见激光光斑，余窥不清；双眼眼位正，眼球运动未受限。体格检查诊断中医诊断：血灌瞳神后部阴虚火旺证消渴目病气阴两虚脉络瘀阻证西医诊断：双眼玻璃体积血糖尿病

双眼糖尿病性视网膜病变糖尿病性周围神经病变双眼并发性白内障诊疗经过眼科护理常规，二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，留陪一人。完善相关辅助检查，三大常规、心电图、肝肾功、电解质、血脂、双眼B超、FFA等。予血栓通活血化瘀、改善循环对症治疗局麻下行右眼玻璃体切除+增殖膜剥除+视网膜激光光凝+电凝术。中医调护：慎起居、节饮食、避风寒，调畅情志，勿疲劳用眼，包双眼头高卧位休息。3护理问题与措施(NursingPrecautions)潜在并发症：视网膜出血与手术疾病本身有关腹泻-便秘交替：饮食不规律及血糖控制不佳有关存在问题焦虑：与手术效果及预后有关舒适的改变：与术后体位及疼痛有关知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理诊断生活自理缺陷：与视力障碍，术眼包扎有关护理措施预期结果：病人了解疾病相关知识，积极配合治疗。护理措施：向病人讲解疾病相关知识，主要注意事项，让其了解控制血糖的重要性。指导患者如何配合治疗鼓励患者和同病室的室病友相互沟通交流，获取相关信息。效果评价：病人能复述主要事项，积极配合治疗。知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理措施预期结果：病人腹泻-便秘症状得到缓解。护理措施：糖尿病饮食，适当锻炼。同前胰岛素控制血糖，监测四点血糖，防低血糖发生。遵医嘱给予口服健胃消食片（自备），多潘立酮10mgtid，静滴甲钴胺注射用营养神经。效果评价：病人腹泻-便秘症状得到缓解。腹泻-便秘交替与饮食不规律及血糖控制不佳有关护理措施预期结果：病人情绪稳定。护理措施：引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因并估计患者的焦虑程度。介绍有关疾病转归、预后的知识，以减轻患者的担忧，恢复自信。说明手术的必要性和安全性，解释术前各项准备的目的和意义，使患者主动和医生配合。效果评价：患者焦虑情绪减轻。焦虑：与手术效果及预后有关护理措施预期结果：无并发症发生。护理措施：观察眼部情况：有无分泌物、疼痛、充血。保持俯卧位，密切监测眼压情况，如出现头痛、恶心、呕吐等症状及时报告医生。积极控制原发病，控制血糖、血压。换药，点眼药时动作轻柔，避免按压术眼。加强预防性保护措施。效果评价：病人住院期间没有发生视网膜出血。潜在并发症：视网膜出血与手术疾病本身有关护理措施预期结果：适应体位要求，疼痛缓解，感觉舒适。护理措施：患者取俯卧位时，可提供小枕垫于前额区，协助起支撑作用，以减轻患者的不适。定时协助患者活动四肢，改变身体的着力点，教会患者及家属按摩方法。观察疼痛发生的时间、性质及眼压情况，并及时报告医生。对患者的疼痛做出反应，给予安慰。解释说明引起疼痛的原因，必要时遵医嘱给予镇痛药。效果评价：患者适应体位要求，疼痛缓解，感觉较前舒适。舒适的改变与术后体位及疼痛有关护理措施预期结果：日常生活能在他人协助完成。护理措施：加强巡视，及时了解病人需求，帮助其解决问题。将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原因固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下订时发生危险或跌倒。都会其使用传呼系统，以便能及时得到护士帮助。帮助病人加深与同室病友的感情，以便互相关照。效果评价：病人能适合当前的生活状况。生活自理缺陷与视力障碍，术眼包扎有关4小结与讨论(SummaryandDiscussion)患者出院之后须采取脱离部位向上的卧位，采取正确有卧位直致康复。多食新鲜蔬莱、水果，忌烟酒，少吃或不吃刺激性食物，保持大便通畅，避免过度用力排便。避免用眼过度，看书，看电视要适当，注意劳逸结合，避免过分的情绪激动和重体力按劳力。保持心情愉快，尽量避免眼外伤等注意保护眼睛。严格有效的控制血糖定期来院检查，开始是2－3个月一次，半年后可每半年一次，2年后可每年一次，5年后还应不定期长期随诊。出院指导糖尿病患者一旦发生糖尿病性视网膜病变，如果不立即进行及时有效的治疗，预后很差，尤其是有高血压的患者，及易引起视网膜前出血，玻璃体积血，新生血管性青光眼，继发性视网膜脱离等严重损害视功能的并发症。小结玻璃体切除手术是治疗增殖期糖网病变及延缓期发展非常有效的办法。通过手术使屈光间质清晰，清除积血，去除机化和纤维增生组织，解除对视网膜牵拉，再注入硅油或膨胀性气体，使视网膜恢复解剖位置，保护眼球完整。术中注硅油或气体者，采取俯卧位。讨论感谢聆听

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他们那时候多有趣啊导入一导入二想象一下未来的学校会是怎样的？导入一返回导入二返回未来科技畅想

艾萨克·阿西莫夫（1920—1992），美国科普作家、科幻小说家，美国科幻小说黄金时代的代表人物之一。曾获代表科幻界最高荣誉的雨果奖和星云终身成就大师奖。

主要作品：《基地系列》《银河帝国三部曲》《机器人系列》等。作者简介皱皱巴巴：全神贯注：不屑：词语解释不平整，很粗糙，有很多皱褶的意思。全部精神集中在一点上。形容注意力高度集中。指轻视，看不起。初读课文朗读课文，说说“他们”指的是谁，“那时候”又是什么时候？“他们”就是玛琪的爷爷的爷爷那一代人，“那时候”是几个世纪前。课文解读快速默读课文，说说在作者的想象中，未来的上学方式和今天有什么不同。今天未来玛琪是通过什么知道几个世纪前的事情的？一本真正的书这本书里写了什么？通过这本书，玛琪和托米知道了哪些事情？学校老师是真人所有的孩子都去专门的地方上课年龄一样的孩子都学一样的功课玛琪喜欢书里的学校吗？为什么？玛琪想，在过去的日子里，那些孩子一定非常热爱他们的学校。她想，他们那时候多有趣啊！羡慕喜欢因为玛琪对现在的学校非常不满，对书中描述的以前的学校充满好奇与向往，脑海里一直憧憬着“他们”那时候快乐、自由的学习情境。今天未来玛琪和托米的学校又是什么样的？老师是机器人。一个人在家里学习。不同的孩子学习的功课是不一样的。玛琪为什么讨厌和憎恶学校？玛琪一向讨厌学校，可现在她比以往任何时候都更憎恶它。因为学校的机器老师不够灵活，总是做没完没了的测试，玛琪做检测题的结果很糟糕，使得妈妈误解了她，她受了委屈。回顾课文，填写下列表格。现在未来学习地点授课老师专门的教室家里真人机器人现在未来课本学生学习方式学习氛围纸质书电子书多人一个人一起上同样的课单独人机对话开心、有趣枯燥、机械讨论：你喜欢课文中的哪种学校？说说你的理由。大胆想象一下，未来的学习生活还有可能是什么样的？他们那时候多有趣啊板书设计现在神奇的想象快乐地学习书籍：纸质书学校：专门的教室、真人教师上学方式：一起上课，学同样的课