吸入性肺炎病人护理查房

护理查房干保中心病区---姑力热巴目的

1.复习吸入性肺炎相关知识；2.汇报病例：3.提出针对性的护理问题和护理措施。吸入性肺炎吸入性肺炎（AP,aspirationpneumonitis）吸入性肺炎主要是指口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物误吸入下呼吸道，达肺泡及终末呼吸道，而引发的肺部炎性病变。吸入是病原微生物进入下呼吸道的最常见途径，故吸入性肺炎在老年性肺炎中占很大比例。按吸入物的不同可分为感染性吸入性肺炎，非感染性吸入性肺炎。

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|定义◆意外吸入：

液体、异物、口咽分泌物或胃内容物、煤油、汽油、干洗剂、家具上光剂等被吸入到呼吸道。◆误吸：

70％有意识障碍的患者和老年人在睡眠时发生口咽分泌物的隐性误吸；

45％的正常人在睡眠中有可能发生误吸。吸入性肺炎起因

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|吸入性肺炎吞咽困难10%的50岁以上人主诉吞咽困难。老年人口咽/食管功能紊乱。咳嗽反射减弱咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降。胃食管反流易造成误吸。口咽定植菌的负荷量大严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、鼻饲等会影响口咽细菌定植。机体防御机制下降呼吸道防御机制、特异性和非特异性细胞和体液免疫机制，对防止微量吸入后感染有重要意义。气管插管拔出后和上气道塌陷呼吸道局部防御功能减弱。常见危险因素

发病机制：

胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，产生急性肺部炎症，严重程度与胃液中盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入胃酸的pH≤2.5时，吸入量25ml即能引起严重的肺组织损伤。动物实验中证实，吸入pH《1.5的液体3ml/kg体重时可致死。吸入液分布范围越广泛，损害越严重。LOGO

|吸入性肺炎

症状：吸入后迅速发病，临床表现与诱发病因有关，如由于气管-食管瘘引起的吸入性肺炎，于进食后有痉挛性咳嗽、气急。神志不清者，吸入时常无明显症状，1～2小时后突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀和低血压，咳出浆液性泡沫状痰，可带血。体征:两肺可闻及湿罗音，可伴干鸣音，严重者可发生呼吸窘迫综合征。

临床表现：LOGO

|吸入性肺炎

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|吸入性肺炎1.胸部X片：两肺散在不规则片状影，边缘模糊。肺内病变分布与吸入时的体位有关，常见于中下肺野，右肺多见。2.血常规：白细胞增多，中性粒细胞分类增加；重度感染时反有下降。辅助检查：

一般性措施：1.防止食物或胃内容物吸入：如手术麻醉前应充分让胃排空；昏迷患者取头低或/及侧卧位，尽早安置胃管，必要时行气管插管或切开。并加强护理。2.迅速弄清并去除病因。3.通畅气道，纠正缺氧。4.纠正血容量不足。5.试用糖皮质激素:有人认为在吸入12小时内大量使用糖皮质激素3-4天，有利于肺炎吸收LOGO

|吸入性肺炎治疗措施：

抗感染治疗注意：应该区别化学刺激性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎。前者一般说来应用抗菌药物并无必要；而恰当地应用抗菌药物是治疗感染性吸入性肺炎的重要环节。其他对症治疗维持液体平衡、电解质和酸碱平衡。注意营养补充。出现心功能不全征象时应积极纠正，控制输液速度，限制液体过多进入。合并感染性休克，应紧急抢救，积极治疗。LOGO

|吸入性肺炎

抗感染治疗注意：应该区别化学刺激性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎。前者一般说来应用抗菌药物并无必要；而恰当地应用抗菌药物是治疗感染性吸入性肺炎的重要环节。其他对症治疗维持液体平衡、电解质和酸碱平衡。注意营养补充。出现心功能不全征象时应积极纠正，控制输液速度，限制液体过多进入。合并感染性休克，应紧急抢救，积极治疗。LOGO

|吸入性肺炎

预防措施：1.应包括保持口腔卫生、防止误吸、增强咳嗽保护反射、减少细菌负荷和增强机体抵抗力的综合措施。2.具体：a.进餐后保持坐位和进行严格的口腔卫生，包括进餐后充分洗牙和清理上下腭、舌面，定期清理牙垢和牙斑，可减轻细菌负荷，且可以改善吞咽功能和增强咳嗽反射，减少误吸。b.肠道营养者，宜采用半卧位，以减少吸入性肺炎发生。c.对神志不清、脑卒中患者，短期经鼻食道插管管饲可避免进食导致的误吸，但长期鼻饲仍有导致误吸和肺炎的可能。LOGO

|吸入性肺炎病例汇报

患者一般情况

姓名：田增实职业：干部性别：男民族：汉族年龄：85岁婚姻状况：已婚入院时间：2016-02-0323：43主诉：

“晕厥一次”现病史：患者家属代诉：今日夜间洗脚时、突然晕倒，呼叫不应，持续约2分钟、自行醒转、诉胸闷、心慌不适、无头晕头痛、无恶心呕吐，无抽搐，家属测干化血糖6.2mmol/L，故急诊我院。门诊以“晕厥待查，冠心病、高血压、糖尿病”收入、病程中1月前肺炎我院住院、目前仍有咳嗽咳痰、咳痰费力，不易咳出，无发热，否认腹痛腹泻，神志清，食欲和睡眠可、便秘、小便滴沥，近期体重变化不详。

高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg，目前口服科素亚+络活喜降压治疗。

冠心病

房颤病史22年，安装起搏器，目前口服欣康，丹参滴丸治疗。

前列腺增生病史多年、目前口服哈乐胶囊1粒/晚。既往史：平诉健康状况一般，否认病毒性肝炎、肺结核病史，有高血压、糖尿病、高血脂病史，有腔隙性脑梗死病史，冠心病房颤病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中毒史、安装起搏器手术史，有阿司匹林肠溶片、莫西沙星药物过敏史、否认食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生在新疆乌鲁木齐市，久居新疆，文化程度不详，职业为退休人员，居住情况较好，无疫区、疫情、疫水接触史，无工业毒物，粉尘接触史，无烟酒嗜好。老伴已去世，有两个儿子，身体健康。家族史：父母已故，死因不详，无家族类似遗传病史。辅助检查：

体格检查：体温36℃、脉搏62次/分、呼吸17次/分

血压139/60mmHg心电图：起搏心率，ST异常。入院诊断：1.晕厥

心源性晕厥（？）、迷走神经性晕厥（？）2.肺部感染3.冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、安装心脏起搏器4.高血压3级（很高危组）5.2型糖尿病6.慢性缺血性脑血管病、腔隙性脑梗死7.前列腺增生病程记录：今日夜间洗脚时、突然晕倒，呼叫不应，持续约2分钟、自行醒转、诉胸闷、心慌不适、无头晕头痛、无恶心呕吐，无抽搐，家属测干化血糖6.2mmol/L，故急诊我院。门诊以“晕厥待查，冠心病、高血压、糖尿病”收入、病程中1月前肺炎我院住院、目前仍有咳嗽咳痰、咳痰费力，不易咳出，无发热，否认腹痛腹泻，神志清，食欲和睡眠可、便秘、小便滴沥，近期体重变化不详。

高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg，目前口服科素亚+络活喜降压治疗。

冠心病

房颤病史22年，安装起搏器，目前口服欣康，丹参滴丸治疗。

前列腺增生病史多年、目前口服哈乐胶囊1粒/晚。入院查体：体温36℃、脉搏62次/分、呼吸17次/分、血压139/60mmHg，发育正常，营养良好，急性面容，痛苦表情，自主体位，平车推入病房，神志清楚，检查合作。口唇发绀，劲无抵抗，双肺呼吸音粗，右下肺闻及干湿罗音，无呼气延长，心率62次/分心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。诊疗计划：1.进ICU。报病重，心电监护，测血压，吸氧。2.完善肝肾功、离子心肌酶、血糖、血常规、血气分析、PCT、s-CPR、BNP、痰培养+药敏、腹部B超，心脏彩超、心电图，头颅、肺CT等检查，向家属交代病情。3.给予低分子肝素钠抗凝，波利维抗血小板聚集，立普妥调脂，科素亚100mgqd+络活喜5mgqd降压，硝酸甘油10mg+生理盐水50ml泵入扩冠，保列治改善前列腺症状，门洞胰岛素降糖及对症。病情变化情况：2016年2月6日11点，患者一般状况欠佳，神志清，精神差，进食量较少。查体：体形消瘦，血压125/60mmHg,双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿性啰音，心率62次/分，第一心音强弱不等，律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肺无浮肿，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，生理反射存在，病例反射未引出2016年2月13日，患者神志清，精神欠佳，呼之可应，全身无力，痰稠不易咳出，定时予以吸痰，鼻饲进食。24h入量为2950ml,出量为2350ml措施：患者现纳差，进食相对困难，干化学肝功：总蛋白测定45.90↓g/L,白蛋白测定21.20↓g/L，白球比0.86↓，“低蛋白血症”诊断明确，故予“人血白蛋白”100ml静点提高血浆胶体渗透压，纠正低蛋白血症。，呋塞米注射液10mg静推减轻心脏负荷。

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|护理评估感觉潮湿活动移动营养摩擦力和剪切力Braden评分危险程度发生部位分期创面情况非常受限（2分）偶尔潮湿（3分）卧床不起（1分）严重受限（2分）非常差（1分）有问题（1分）10分高度危险坐骨结节第二期两处0.5*0.5平方厘米皮肤破溃，结痂。坐骨结节第二期两处0.3*0.3平方厘米皮肤破溃结痂。左外踝第二期0.4*0.4厘米皮肤破溃，创面发白。压创危险性评估表（Braden评分）

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|护理评估跌倒史多于一个疾病诊断步行需要帮助

接受药物治疗步态/移动精神状态Morse评分危险程度有（25分）有（15分）轮椅、平车（0分）是（20分）严重虚弱（20分）无控制能力（15分）95分高度危险跌倒/坠床危险性评估表（Morse评分）护理诊断护理措施有误吸的危险：与意识障碍呼吸道分泌物，咳嗽反射减弱有关。护理措施：1.减少胃内容物滞留。2.给予吸痰，口腔护理。3.促进胃排空，降低胃液PH值，降低胃内压。4.加强对呼吸道的保护。

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|护理诊断及措施清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物粘稠,咳嗽无力或乏力有关护理措施：

1、保持室内空气新鲜，每天消毒病房，每次

30min-1h，并注意保暖。2、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。

指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。3、痰液粘稠时保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度；

4.遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。

在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。5.密切观察氧饱和度的变化，备好抢救材料。

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|护理诊断及措施营养失调：低于机体需要量护理措施：

1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；

2、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；

3、准备好有效的吸引装置；使病员处于正确的体位；

4、必要时遵医嘱给予鼻饲管营养；5、对病人进行健康教育和指导。

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|护理诊断及措施气体交换受损：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关

护理措施：

1、对患者教合适的咳嗽方法，鼓励患者每日练习；

2、健康教育：向患者说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。

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|护理诊断及措施皮肤完整性受损：与长期卧床，营养不良有关。护理措施：1.翻身拍背，使用气垫床，局部减压装置，贴压床贴。2.保持床单位清洁干燥。3.加强营养，增强抵抗力。。

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|护理诊断及措施活动无耐力：与心功能受损，病人缺乏应对技巧方面的知识有关

护理措施：

1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；

2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；

3、健康教育：向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。

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|护理诊断及措施自理缺陷：与年老体弱，体力不支，虚弱有关。护理措施：1.帮助病人完成晨、晚间护理协助病人洗脸、刷牙、漱口梳头、剪指（趾）甲。2.不能由口进食时必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理。保持进行食场所安静、

清洁，

进食时避免更换床单、

清扫床单等护理活动。3.必要时给予便器，协助其在床上排便。4.尽可能鼓励病人自己活动，防止深静脉血栓形成。

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|护理诊断及措施舒适的改变：与肢体制动及不能下床活动有关。护理措施：1.予患者舒适体位，必要时更换病号服。2.保持病室安静，保持床单位清洁干燥并给予床上擦浴。3.予以口腔护理bid,保持口腔清洁。4.各项护理操作均应轻、稳、准，以减轻病人的痛苦。

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|护理诊断及措施排尿方式改变：与保留导尿有关。护理措施：1.观察尿液的颜色，性质，量。2.给予会阴擦洗。3.每天更换尿袋，保持尿管通常，防止受压，折叠，扭曲。

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|护理诊断及措施有便秘的危险：与长期卧床，活动量少，肠蠕动减慢有关。护理措施：1.讲解保持大便通常的重要性。2.病情稳定后指导进适量的粗纤维食物。如：新鲜蔬菜，水果。3.必要时给予灌肠。

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|护理诊断及措施焦虑：与不能自理活动，担心病情后果等有关护理措施：1.给予心理护理，安慰病人及家属，接触紧张情绪。2.解释患者病情和治疗情况，让其精神放松，保持心境平恒。

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