后路胰十二指肠切除术

关于后路胰十二指肠切除术

概念：后入路胰十二指肠切除术，即先切断胰腺钩突和肠系膜上动脉间的联系，最后切断胰腺。PessauxP,etal.AnnChir.2003;128(9):633-636.第2页,共27页，2024年2月25日，星期天术前不能明确肿瘤是否侵犯SMA/SMV可疑右肝动脉变异适应症第3页,共27页，2024年2月25日，星期天准确性

75%阴性预测值67%BaoPQ,etal.JGastrointestSurg.2008;12:10-16.目前仍有很多患者术前不能明确胰头肿瘤是否侵犯SMA多排CT预测肿瘤侵犯SMA第4页,共27页，2024年2月25日，星期天﹡carcinomaofthepancreatichead可疑胰头癌侵犯肠系膜上血管﹡SMASMA第5页,共27页，2024年2月25日，星期天

大约9.8%-21%的变异的右肝动脉发自肠系膜上动脉，走行在胰头后或胰头内，沿胆管右后侧上行入肝。ShuklaPJ,etal.AnnSurgOncol2010;17:186-193.变异的右肝动脉或副右肝动脉第6页,共27页，2024年2月25日，星期天变异的右肝动脉或副右肝动脉ReplacedrightHep..ArterySMAPhilippeB,etal.Hepato-Bilio-PancreaticForum.2010,Sep.第7页,共27页，2024年2月25日，星期天PosteriorAppoachPancreaticoduodenectomyEarlySMADissectionXuYF,GongJP,etal.HBPDINT.2010;9(4):346-350.第8页,共27页，2024年2月25日，星期天Techniques第9页,共27页，2024年2月25日，星期天

-远处脏器转移-腹腔广泛转移-腹主动脉-下腔静脉间淋巴结转移探查：以下情况，放弃根治切除术腹主动脉-下腔静脉间淋巴结转移第10页,共27页，2024年2月25日，星期天游离胰头十二指肠Kochermaneuver第11页,共27页，2024年2月25日，星期天显露肠系膜上动脉根部JürgenWeitz,etal.JAmCollSurg.2010;211(1):142-143.LRV﹡SMACeliac

Trunk﹡

SMA.第12页,共27页，2024年2月25日，星期天分离肠系膜上动脉—悬吊法如果发现SMA被侵犯放弃根治切除术，改行姑息性手术第13页,共27页，2024年2月25日，星期天从肠系膜上动脉根部沿其走形分离如肿瘤侵犯结肠肠系膜，需将受侵犯部分一并切除。如肿瘤侵犯中结肠动脉，需将其一并切除。结肠血供不足，需行右半结肠切除术。分离肠系膜上动脉第14页,共27页，2024年2月25日，星期天清除SMA周围淋巴组织及神经丛SMASMA第15页,共27页，2024年2月25日，星期天Removeen-bloc将胰头及后腹膜胰腺周围组织整块切除最后切断胰腺第16页,共27页，2024年2月25日，星期天Removeen-blocretro-portallaminaPessauxP,etal.EurJSurgOncol.2009;35:1006-1010.SMA﹡

第17页,共27页，2024年2月25日，星期天第18页,共27页，2024年2月25日，星期天Discussion第19页,共27页，2024年2月25日，星期天后入路早期发现肿瘤不能根治切除early!SMA-firstTechnique第20页,共27页，2024年2月25日，星期天早期确定SMA是否受累对术前影像学判断血管侵犯有疑问例，使外科医生避免，因为胰颈已被切断而不得不行姑息性手术的尴尬，而且姑息性手术后患者的远期生存率差。RautCP,etal.AnnSurg2007;246:52-60.第21页,共27页，2024年2月25日，星期天早期发现门静脉受侵犯TsengJF,etal.JGastrointestSurg.2004;8:935-950.

目前认为当门静脉受肿瘤侵犯时可以将其安全地切除，其长期生存率与静脉未受肿瘤侵犯的患者相似。

尽早发现肿瘤侵犯门静脉-肠系膜上静脉，使得夹闭静脉后切除吻合更容易，缩短了夹闭血管的时间。第22页,共27页，2024年2月25日，星期天早期发现异位肝动脉

先解剖肠系膜上动脉，找出异位右肝动脉，避免在切断钩突系膜时造成异位右肝动脉的损伤，进而危及胆肠吻合口。PareshPetal.AmJSurg.2005;189:488-491.PessauxPetal.J.Gastrointest.Surg.2006;10:607-611.第23页,共27页，2024年2月25日，星期天横断腺体时不易损伤脾血管

先行探查肠系膜上动脉可以在直视下显露肠系膜上静脉-门静脉-脾静脉汇合处，从胰腺背侧解剖出脾静脉，在适当的位置切断胰体，这样既保证了切缘阴性，又保全了脾血管。第24页,共27页，2024年2月25日，星期天评价-优点确定肿瘤是否侵犯SMA和SMV。术中不易损伤变异的右肝动脉。达到R0切除，完全清除腹膜后组织。未明显增加手术期并发症。第25