妇科护理病历

关于妇科护理病历绪论妇科护理学是研究女性在非妊娠状态下，生殖系统的生理、病理及相关的机制、病因及心理、社会等方面的行为反应，运用护理程序对其现存的和潜在的健康问题实施整体护理的一门学科，是临床护理学的重要组成部分。第2页,共32页，2024年2月25日，星期天20%期中成绩=期中笔试检测或病案分析10%平时成绩=作业+案例分析+出勤+课堂讨论+讨论报告40%期末成绩=期末理论考试30%实训成绩=实训考试+实训报告考核方式第3页,共32页，2024年2月25日，星期天

第一章妇科护理病历第4页,共32页，2024年2月25日，星期天重点难点

本章重点为妇科病史的特点，妇科检查方法步骤、注意事项与护理配合；难点为常用特殊检查及护理配合。学习目标

掌握妇科护理病历的护理评估方法、护理诊断依据和护理措施的内容；熟悉护理目标、护理评价方法。通过本章学习，要求初步学会针对不同妇科护理对象，制定相应的护理计划并实施。第5页,共32页，2024年2月25日，星期天

知识要点医务人员与病人的交流是获取详尽资料的基础医务人员必须注意保护病人的隐私掌握妇科病史的特点：注意月经史、性生活史和生育史妇科常见症状包括：阴道流血、白带异常、下腹部肿块、下腹部疼痛和外阴瘙痒等盆腔检查对全面估计盆腔内病变有很重要意义注意男医生检查必须要有第三者在场。第6页,共32页，2024年2月25日，星期天【病史采集方法】

1.方法通过观察、会谈、身体检查、心理测试等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给于保护隐私的承诺。第一节妇科病史的采集第7页,共32页，2024年2月25日，星期天【护理病史内容】

1.一般项目

2.主诉

病人就诊的主要症状或体征及持续时间通常不超过20个字一般采用症状学名词（因经量增多，伴头昏乏力半年）常见主诉（症状有）阴道流血、外阴瘙痒、白带异常、下腹痛、下腹部包块、闭经、不孕等。:阴道流血、白带异常、腹痛、腹部包块等

3.现病史第8页,共32页，2024年2月25日，星期天4.既往史5.月经史

询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、有无痛经等伴随症状，询问末次月经日期(LMP)或绝经年龄。例如，初潮12岁，月经周期28～30日，经期持续3～5日，末次月经2007年6月10日，可记录为：

3～5

12

2007.6.10。

28～30第9页,共32页，2024年2月25日，星期天6.婚育史7.个人史

8.家族史

可简写为足月产数-早产数-流产数-现存子女数。如足月产1次，无早产，流产2次，现有子女1人，可用1-0-2-1表示，或用孕3产1(G3P1)表示。第10页,共32页，2024年2月25日，星期天第二节妇科患者的护理评估一、护理程序在妇科护理的应用【护理程序】护理评估:是护理程序的基础，是指收集病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。第11页,共32页，2024年2月25日，星期天【护理诊断】

护理诊断:是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可通过护理措施解决。护士全面收集病人的有关资料后加以综合整理分析，然后根据病人的问题作出护理诊断。确认相应的护理诊断后，按照其重要性和紧迫性排列先后顺序，护士根据病情的轻重缓急采取相应措施。第12页,共32页，2024年2月25日，星期天【护理目标】1.概念

护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准。制定护理目标可以明确护理工作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去设计护理措施。第13页,共32页，2024年2月25日，星期天【护理措施】1.概念护理措施是指护士为帮助病人达到预定目标采取的具体护理活动。包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适的护理措施，预防、减轻和消除病变反应的措施，用药指导和健康教育等。第14页,共32页，2024年2月25日，星期天护理评价1.概念护理评价是对整个护理效果的评定。将病人目前的健康状况与护理计划中的护理目标进行比较，判断执行护理措施后病人的反应，评价预期目的是否达到，以调整护理诊断和护理计划。第15页,共32页，2024年2月25日，星期天2.种类（1）继续或停止：如目标完全实现，相应的护理目标可以同时停止。（2）修订：对护理目标部分实现和未实现的情形进行分析，然后对护理诊断、护理目标、护理措施中不恰当的地方进行修改。（3）排除或确定：经过分析，排除已经不存在的护理诊断。（4）增加：对于评价过程中新发现的护理诊断，应将这些诊断及其目标和措施加入护理计划中。第16页,共32页，2024年2月25日，星期天【护理评估资料来源】1.交谈：2.观察：3.体检：4.查阅：第17页,共32页，2024年2月25日，星期天二、妇科患者的护理评估

【生理评估】（1）全身体格检查

测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压；观察精神状态、全身发育情况、毛发分布、皮肤黏膜、表浅淋巴结、头颈部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。第18页,共32页，2024年2月25日，星期天（2）腹部检查（1）视诊：观察腹部有无隆起、疤痕、妊娠纹、静脉曲张等。（2）触诊：有无压痛、反跳痛和肌紧张，肝、脾、肾有无增大和压痛，腹部能否触到包块。（3）叩诊：有无移动性浊音。（4）听诊：听肠鸣音，妊娠达5个月者，应听胎心音。第19页,共32页，2024年2月25日，星期天(3)盆腔检查（1）护理配合与注意事项热情接待病人，耐心解释检查方法和目的，注意保护病人的隐私，取得病人的信任和配合。准备好光源、消器毒械及用物，室内温度适宜。检查前嘱病人排空膀胱，协助病人脱去一条裤腿，取膀胱截石位，检查者动作轻柔。月经期应避免阴道检查，异常阴道出血者必须行阴道检查。配合医生做好外阴、阴道严格消毒。第20页,共32页，2024年2月25日，星期天每检查1人，更换臀下垫单(或塑料布)、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。检查使用过的物品应及时消毒处理。未婚妇女禁做阴道检查，如确有检查必要，应向家属及本人讲明情况，征得同意后只用食指伸入阴道扪诊。男医生检查需女护士在场，以免不必要的误会。(3)盆腔检查第21页,共32页，2024年2月25日，星期天（2）检查顺序与方法1）外阴检查

观察外阴表面情况；然后分开小阴唇，观察阴道前庭部情况；最后让病人向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂及尿失禁等。第22页,共32页，2024年2月25日，星期天2）阴道窥器检查

将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂润滑两叶前端，左手食指和拇指轻轻分开小阴唇，右手持窥器斜行插入阴道口，沿阴道后壁缓慢插入阴道内，边旋转边向上向后推进，并将两叶转平，张开，直至完全暴露宫颈。（1）观察宫颈（2）观察阴道第23页,共32页，2024年2月25日，星期天3）双合诊

检查者一手食指和中指伸入阴道内，另一手放在腹部配合检查,为双合诊检查。目的：扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织、子宫韧带以及盆腔内壁情况。第24页,共32页，2024年2月25日，星期天4）三合诊

将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手食指在阴道内，中指在直肠内，另一手在腹部配合，此为三合诊检查。可弥补双合诊的不足，主要查清盆腔后部的情况。第25页,共32页，2024年2月25日，星期天5）直肠-腹部诊

一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查-。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。第26页,共32页，2024年2月25日，星期天（3）记录外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有无异常。阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、性状、有无臭味。子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等第27页,共32页，2024年2月25日，星期天子宫：位置、大小、形状、硬度、活动度及有无压痛。附件：有无肿块、增厚、压痛，以及肿块的位置、大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛、与子宫的关系。左右两侧分别记录。第28页,共32页，2024年2月25日，星期天（三）心理-社会状况评估

1.评估病人对健康问题及医院环境的感知：了解病人对健康问题的感受，对自己所患疾病的认识和态度，对住院、治疗和护理的期望及感受。第29页,共32页，2024年2月25日，星期天

2.评估病人对疾病的反应：评估病人患病前及患病后的反应，面对压力时的解决方式，处理问题过程中遇到的困难。