急性冠脉综合征治疗的对策

关于急性冠脉综合征治疗的对策心血管急症心血管死亡率已成为死亡原因的比例大升,由11.7%上升至43.8%.心血管急症因为随时随地都可急性发作.危重,变化快.除要有全面急症理论和实践经验外,更要当机立断,勇于担当.大多时候要集中一两个科室甚至多家医院的力量才能问心无愧.第2页,共55页，2024年2月25日，星期天几点说明 +心血管急症包括心肌梗死,心力衰竭,心源性晕厥,肺梗死,主动脉夹层和心源性瘁死等．这些急危重症病人的死亡很高对大医院的专家都提出严竣考验.+我在此不能一一为大家讲解各种心血管急症抢救,心血管急症大多与冠心病有关，今天主要谈冠心病急症判断和处理.+冠心病(CAD)离我们有多远?+CAD与急性冠脉综合征(ACS)有什么不同?为什么还要谈ACS?+碰到ACS怎么处理?+如果还不理解，课后再讨论。第3页,共55页，2024年2月25日，星期天第4页,共55页，2024年2月25日，星期天芝加哥——圣路易斯Cardinals队的投手，DarryKile，和他的哥哥Dan一起在芝加哥吃晚饭晚上10点，33岁的Kile回到Cardinals队下榻的酒店，第5页,共55页，2024年2月25日，星期天急性冠脉综合征治疗对策ACS的概念和病理机制非ST抬高型ＡＣＳ的治疗策略ST抬高型ＡＣＳ的治疗策略急性心肌梗死的“绿色通道”第6页,共55页，2024年2月25日，星期天一、ACS的概念和病理机制第7页,共55页，2024年2月25日，星期天急性冠脉综合征：是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂、破损或出血、痉挛，导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉的急性病变，临床表现为：不稳定心绞痛（UPA）急性心肌梗死(AMI):非ST抬高心梗(NSTEMI)和ST抬高心梗(STEMI)

猝死急性冠脉综合征(ACS)第8页,共55页，2024年2月25日，星期天急性冠脉综合征的病理生理学FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46纤维帽巨噬细胞脂质池外部切变力裂隙大裂隙小裂隙壁血栓

(不稳定性心绞痛/

非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓

(ST段抬高性心肌梗死)“易损”斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的图示第9页,共55页，2024年2月25日，星期天

非ST段抬高急性冠脉综合征(分类)UANQMIQWMINSTEMI心肌梗塞ST段抬高有或无肌钙蛋白升高CK-MB或肌钙蛋白第10页,共55页，2024年2月25日，星期天动脉粥样硬化血栓形成的病理过程:正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA

下肢缺血(动脉硬化性闭塞症)临床无症状心血管死亡年龄增长、高血压病、吸烟、高脂血症、遗传等。稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACSACS,

急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作第11页,共55页，2024年2月25日，星期天血栓形成过程中血小板的粘附/激活/聚集Adhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGPla/llabindvonWillebrandFactor/GPlbbindActivation2ThrombinADP5HTTXA2Aggregation3FibrinogenActivatedGPllb/llla第12页,共55页，2024年2月25日，星期天诱因,性质,放射痛,时间和缓解方式第13页,共55页，2024年2月25日，星期天主张新三联来查心肌梗死。以肌钙蛋白为核心加上肌红蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）。肌红蛋白早发现,肌钙蛋白敏感性高,肌酸激酶同工酶则反映严重程度.2001年AHA/ACC发表“MI标准定义的增订－肌钙蛋白（cTnT）诊断阳性值的影响”，推荐：肌钙蛋白可作为诊断心肌梗死的最主要的特异性指标，临床上缺血性胸痛患者只要有cTnT升高，即提示心肌有微梗死(0.5mg)。所以有专家认为心衰者大多数合并CAD。此时有CTI升高者提示有心肌梗死存在。第14页,共55页，2024年2月25日，星期天三、非ST段抬高型ＡＣＳ的治疗策略第15页,共55页，2024年2月25日，星期天Anti-ischemicagents抗缺血Anti-thrombinagents抗凝Anti-plateletagents抗血小板Statin他汀类降脂药Coronaryrevascularization血运重建AＭＩ治疗策略5类治疗第16页,共55页，2024年2月25日，星期天冠心病治疗的ABCDE法则A:ASPIRIN.ACEI类药物.B(B-BLOCK)C调脂治疗.如他汀类药物.D血糖控制.E运动疗法.第17页,共55页，2024年2月25日，星期天抗缺血治疗目的：缓解或解除心肌缺血，防止持续缺血引起心肌坏死，阻止心肌梗死面积扩大。硝酸酯类：扩张动、静脉，降低前、后负荷.β－受体阻滞剂：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低10～15％。是四大金刚之一，另外的三大金刚ＡＳＡ、他汀类和ＡＣＥＩ类药物．第18页,共55页，2024年2月25日，星期天

调脂治疗作用：调节血脂，稳定斑块，抑制动脉粥样硬化进展LDL-C是冠心病的独立预测因素，也是降脂的首要目标美国胆固醇成人教育计划Ⅲ中LDL-C的治疗目标：冠心病：＜100mg/dl（2.61mmol/l）。部分危险度很高冠心病患者则要求更高：＜70mg/dl（1.84mmol/l）．他汀类药物是革命性药物，与Ａspirin一样，突停药更大危害，ＣＬＩＮＴＯＮ例子．第19页,共55页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗低分子肝素：为分子量较小的肝素片断，生物利用度高，不良反应少，通常不需实验室监测（速碧林）．第20页,共55页，2024年2月25日，星期天

强化抗血小板治疗

第21页,共55页，2024年2月25日，星期天血小板环氧化酶抑制剂Aspirin：通过抑制环氧化酶而阻断血栓素（TXA2）的生成，可使ACS患者的心梗发生率和死亡率减少70％，用于冠心病的一级和二级预防：75～325mg/d。100mg/d为最佳剂量，且不良反应发生率最低＞325mg/d，不增加治疗效果，增加胃肠道副作用。

如有Aspirin过敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。2002年ACC/AHA的UA/NSTEMI治疗指南建议：

Aspirin要尽早使用，且无限期持续用药

[IA]第22页,共55页，2024年2月25日，星期天中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:

<14%**对阿司匹林长期应用的重要性认识不足阿司匹林剂量应用不足*IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTian

tanIntl.StrokeCongress中国阿司匹林使用率低得令人忧心中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司匹林（75mg以下）第23页,共55页，2024年2月25日，星期天阿司匹林长期使用最佳剂量－100mg500-1500160-32575-150<75

0-5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林剂量(mg/d)血管事件风险降低比例%小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防ATC荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86P<0.0001第24页,共55页，2024年2月25日，星期天“对来就诊的ＣＡＤ患者,我会开处方阿司匹林,

并叮嘱其坚持长期服用……”尚有50％的患者未从他们的医生那里获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告第25页,共55页，2024年2月25日，星期天ADP受体拮抗剂药物：氯吡格雷作用：抑制ADP诱导的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体纤维蛋白原结合部位的暴露。口服吸收迅速（２小时可达高峰）。首次负荷剂量300mg，维持量75mg／Ｄ。第26页,共55页，2024年2月25日，星期天2002年ACC/AHA非ST段抬高ACS指南：ASA过敏或不能耐受者可用氯吡格雷[IA]行PCI者应用氯吡格雷至少３个月，非出血高危者持续9个月[IB]计划行冠状动脉搭桥术（CABG）者提前5天停氯吡格雷[IB]第27页,共55页，2024年2月25日，星期天一级终点：更迅速的现场救助和高水平的血小板抑制GillesMontalescot教授提供时间（小时）缩短300mgLD到达最高抑制水平的时间

血小板聚集的最大抑制水平（ADP5μmol/L）

抑制百分率（%）P＜0.05vs.300mgLD第28页,共55页，2024年2月25日，星期天血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物：阿昔单抗、拉米非班、替罗非班作用：阻断纤维蛋白原和GPⅡb/Ⅲa受体的结合，其作用靶部位是血小板聚集的最后阶段。适应征：目前主要在行介入治疗高危ACS患者使用，不适用于保守治疗的低危ACS患者。缺点：价格昂贵，出血并发症为3.6％，血小板减少症发生较为严重。第29页,共55页，2024年2月25日，星期天抗栓好还是溶栓好?溶栓药物为一种纤维蛋白溶解剂，适用于富含纤维蛋白成分的“红血栓”。而无ST段抬高的ACS绝大多数为未完全闭塞的富含血小板的“白血栓”，当使用纤维蛋白溶解剂后，可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，从而使原来未完全闭塞冠脉病变导致完全闭塞，使无ST段抬高的ACS恶化为STEMI，甚至发生死亡。众多国际大组临床试验证实，在无ST段抬高的ACS患者在使用溶栓药物与安慰剂的比较中，前者心肌梗死和死亡率明显增加!!!第30页,共55页，2024年2月25日，星期天ACS的血栓成份血小板血栓与稳定血块富含血小板白色血栓血小板／纤维蛋白红色血栓顽固不稳定型心绞痛急性心肌梗死

溶栓无效(可能有害)

抗血小板有效溶栓有效抗血小板也有效第31页,共55页，2024年2月25日，星期天四、ST段抬高型ACS的治疗策略

第32页,共55页，2024年2月25日，星期天再灌注治疗（reperfusiontherapy）分类：溶栓治疗和介入治疗第33页,共55页，2024年2月25日，星期天（一）溶栓治疗第34页,共55页，2024年2月25日，星期天溶栓是国内已普及的方法，治疗方便，不需要特殊器械和设备，有经验的内科医师即可胜任。在基层医院也可广泛开展，可使AMI的病死率下降30％，６小时内闭塞血管溶栓再通率可达60％～80％。第35页,共55页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗药物纤维蛋白溶酶原激活剂是通过将纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白酶，而激活纤溶系统，使血栓中的纤维蛋白溶解。非选择性：对血栓部位或循环中的纤溶系统均有激活作用，如尿激酶（ＵＫ）。选择性：选择性地作用到血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激活，如重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。第36页,共55页，2024年2月25日，星期天GISSI-1试验11,712例STEMI患者随机分为链激酶组和安慰剂组。链激酶组可显著降低死亡率（P=0.0002）Lancet1986;1:397-402第37页,共55页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗的局限性（与时间争心肌）受开始溶栓时间与溶栓药物类别的影响适应证范围窄相关梗死血管再开通率低（60-8Ｏ%） 冠脉血流达TIMI3级55%再闭塞与缺血事件复发率高出血并发症多（0.5-1.5%颅内出血）第38页,共55页，2024年2月25日，星期天经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

第39页,共55页，2024年2月25日，星期天右冠脉闭塞第40页,共55页，2024年2月25日，星期天PTCA第41页,共55页，2024年2月25日，星期天血管再通了第42页,共55页，2024年2月25日，星期天急诊PCI治疗的优点梗死相关血管开通率可达９5％以上，TIMI血流达３级者高达90％适应证广，禁忌证少再闭塞率和缺血事件再发生率低，脑出血并发症几乎为零PCI还可以帮助了解患者冠脉的解剖特点，为治疗提供更直观的依据。第43页,共55页，2024年2月25日，星期天2004年美国ACC/AHA修订的ST段抬高型AMI指南中将直接PCI作为治疗AMI的IA类适应证，并将AMI并心源性休克列为IA类适应证。第44页,共55页，2024年2月25日，星期天ACS的抗栓治疗策略(标准与现实)

阿司匹林

300mg

首剂之后75-150mg

氯吡格雷

300-600mg首剂

PCI前>2or6hr75mg

肝素＼低分子肝素所有病人

3-7天溶栓/保守PCI

GPIIb/IIIa受体拮抗剂

PCI术前即刻

PCI术后12-36h肝素＼低分子肝素术中视情况术后视情况

阿司匹林

75-150mg/d

氯吡格雷

75mg/d

最好9-12个月1年终身治疗SteinhublSR.presentedon21May2003EuroPCR阿司匹林75-150mg计划行CABG者提前停氯吡格雷至少5天第45页,共55页，2024年2月25日，星期天基层医院的AMI再灌注治疗策略第46页,共55页，2024年2月25日，星期天患者由社区综合医院转至介入中心行急诊PCI的临床试验；观察前往无心导管条件的社区医院就诊的AMI患者比较三种再灌注治疗的效果：

1.就地静脉溶栓治疗

2.转院行直接PTCA3.转院途中用SK溶栓，后行PTCAPRAGUE临床试验第47页,共55页，2024年2月25日，星期天STEMI或LBBB<6h(n=300)随机分组GROUPA就地溶栓GROUPB转院途中溶栓＋PCI

GROUPC转院行PCI设计死亡/再梗/卒中30天(%)结果EurHeartJ2000;21:823-831PRAGUEStudy第48页,共55页，2024年2月25日，星期天PRAGUE试验结论AMI患者从社区医院到介入治疗中心行直接PCI是安全有效的，直接PCI组30天病死率、再梗发生率均明显低于溶栓组，直接PCI组无脑卒中发生。亚组分析显示，当病人发病时间少于3小时，在当地溶栓与转院PTCA的结果没有差异；但当发病时间在3～12小时之间，溶栓与转院PTCA组30天时的死亡率有显著差异。第49页,共55页，2024