妊娠合并症、并发症处理

关于妊娠合并症、并发症处理妊娠期并发症妊娠剧吐流产异位妊娠妊娠高血压综合征前置胎盘

胎盘早剥早产过期产……第2页,共163页，2024年2月25日，星期天妊娠合并症贫血心脏病糖尿病阑尾炎尿道炎肾炎肝炎……第3页,共163页，2024年2月25日，星期天停经后出现频繁恶心、呕吐，不能进食，以至发生体液失衡，代谢障碍、酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭等，甚至危及生命，称妊娠剧吐。一、妊娠剧吐（Hyperemesisgravidarum

）第4页,共163页，2024年2月25日，星期天临床表现恶心呕吐频繁，滴水不进，吃啥吐啥，呕吐物中带黄绿色胆汁，或咖啡色出血物。尿量明显减少。消瘦明显，体重下降第5页,共163页，2024年2月25日，星期天尿酮体阳性（与出生缺陷有关），有无蛋白尿、管型尿血电解质紊乱、酸中毒（血气分析）、血粘度增高肝肾功能：血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值的4倍。ALT升高，但≤200U/L，极少超过1000U/L。生化检查特征第6页,共163页，2024年2月25日，星期天危急征象面色苍白，消瘦明显，眼球凹陷，口唇干燥。体温升高至38℃以上，脉搏增快至120次/分钟以上，血压下降。呈现昏睡状态，意识模糊，谵妄甚至昏迷。巩膜皮肤黄染，化验血胆红素，转氨酶升高。尿中出现蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。出血倾向增加，发生角膜下出血，视网膜出血。第7页,共163页，2024年2月25日，星期天治疗纠正电解质紊乱，补充水分，每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上。纠正酸中毒静脉补充必需氨基酸、脂肪乳积极的保肝治疗严重者需终止妊娠第8页,共163页，2024年2月25日，星期天二、流产妊娠在28周前终止，胎儿体重在1000克以下。早期流产和晚期流产先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产第9页,共163页，2024年2月25日，星期天先兆流产难免流产不全流产完全流产稽留流产第10页,共163页，2024年2月25日，星期天各种类型流产的鉴别诊断第11页,共163页，2024年2月25日，星期天早期流产的主要原因遗传基因缺陷，多见于染色体数目的异常和染色体结构的异常。（占50%~60%）早期流产不宜盲目和过度保胎，一定要了解胚胎存活情况，以免造成稽留流产。稽留流产：胚胎在子宫腔内死亡已超过2个月，但仍未自然排出者。第12页,共163页，2024年2月25日，星期天先兆流产处理1．一般治疗：卧床休息，禁止性生活，避免阴道检查

2．药物治疗：多数情况下,使用黄体酮或hCG保胎没有效果?镇静剂苯巴比妥维生素E黄体功能不全者，应用黄体酮，20mg，肌注，每日1次，用到出血停止后一周左右再停药。固肾安胎中药3．心理疏导：告之配合治疗仍可继续妊娠，减轻焦虑。4．观察病情：复查B超，了解胚胎存活情况。

如腹痛加剧或阴道流血量多于月经量，表明病情加重，不宜继续保胎，及时处理。第13页,共163页，2024年2月25日，星期天难免流产处理1.确诊后立即住院2.促进宫内妊娠物及早排出早期流产，应及早刮宫，并将刮出物送病检；晚期流产，在静脉滴注催产素的同时，行吸宫术或刮宫术。3.防止出血及感染第14页,共163页，2024年2月25日，星期天不全流产处理：

流产后出血不净，如果超声检查发现子宫内容物厚度超过5mm,一定有组织残留。

一经确诊，及时抗感染和清官(吸宫术或刮宫术)，清除宫腔内残留的组织。但并不是所有的人都需要刮宫。完全流产处理：继续观察，一般不需特殊处理。排出物必须检查，确保胚囊及胚胎组织完全排出。第15页,共163页，2024年2月25日，星期天稽留流产处理原则：诊断确立后，应尽早请宫。1．凝血功能检查和纠正。胎儿死亡过久，胎盘释放凝血活酶入血循环，可引起凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血（DIC）。2．口服己烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日3．清宫术：妊娠3个月内，可直接行钳刮术。术前备血，术中用催产素促进子宫收缩。4．引产：子宫大于妊娠3个月大小，可静脉滴注催产素引产或用乳酸依沙吖啶引产，促使胎儿、胎盘娩出，必要时清宫。第16页,共163页，2024年2月25日，星期天习惯性流产习惯性流产定义：自然流产发生3次以上者。主要原因：胚胎异常、子宫颈机能不全、黄体功能低下等。寻找病因：夫妻双方均应进行必要的检查，查明引起习惯性流产的原因，并予以纠正和治疗。1.男女体检：包括生殖器官检查2.卵巢和黄体功能检查性激素测定、基础体温测定等3.精液检查4.男女血型测定5.女方甲状腺功能检查6.男女染色体检查第17页,共163页，2024年2月25日，星期天习惯性流产预防预防：再次怀孕后为防止再发生流产，可用：维生素E，每次10—20毫克，日服3次；黄体酮，每次深层肌肉注射10—20毫克，每周注射3—4次。B超监测，了解胚胎存活情况。第18页,共163页，2024年2月25日，星期天流产的处理1.先兆流产多数情况下,使用黄体酮或hCG保胎没有效果?2.难免流产：住院处理3.不全流产：住院处理完全流产

第19页,共163页，2024年2月25日，星期天流产后心理问题与处理知识方面的告知，并使之放弃内疚感。允许合理的悲痛、悲伤和情绪的宣泄。给予适当的同情与支持。对下次妊娠可能性的介绍。建议如何将消息告知同事与亲友。建议如何以客观、积极的心态对待这一事件。第20页,共163页，2024年2月25日，星期天三、异位妊娠

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠≠宫外孕第21页,共163页，2024年2月25日，星期天第22页,共163页，2024年2月25日，星期天输卵管妊娠最常见占95%

：异位妊娠中输卵管壶腹部占55%～60%，峡部占20%～25%，伞端占17%，间质部占2%～4%，其它还有卵巢妊娠、宫颈妊娠以及残角子宫妊娠。病因：主要为输卵管粘膜炎症或输卵管周围炎症。其次有输卵管发育不良或功能异常等。第23页,共163页，2024年2月25日，星期天输卵管妊娠结局：

1、输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠；常发生于妊娠8～12周。完全流产、不全流产

2、输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠，常发生在妊娠6周左右；壶腹部妊娠破裂多发生在妊娠8～12周。输卵管间质部妊娠，可维持到3～4个月才破裂。

3、陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂后，有时出血停止，胚囊吸收或机化，积聚在盆腔的血块机化变硬，与周围组织粘连成包块，形成陈旧性宫外孕。

4、继发腹腔妊娠：破裂或流产后，胚囊仍存活，绒毛组织种植于原附着处或腹腔脏器、大网膜等处，继续生长发育，形成继发腹腔妊娠。第24页,共163页，2024年2月25日，星期天临床表现manifestation

症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块体征:一般状况：贫血、面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克体征。腹部检查：压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音盆腔检查：

阴道后穹隆饱满，触痛，宫颈举痛、内出血多时，子宫有漂浮感。子宫的一侧或后方边界不清、大小不一、压痛明显的包块。第25页,共163页，2024年2月25日，星期天3．辅助检查(1)阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色、不凝固血液，说明腹腔内有内出血。

(2)妊娠试验：阴性不能排除宫外孕（陈旧性），阳性有助于诊断。

(3)B超检查：宫腔内无妊娠产物，宫旁可见轮廓不清的液性或实性包块，包块内见有胚囊或胎心搏动则可确诊。(4)子宫内膜病理检查：阴道流血多者，可进行刮宫术止血。将宫腔排出物或刮出物送病理检查，只见蜕膜而无绒毛，有助于宫外孕的诊断。(5)腹腔镜检查：有助于异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。第26页,共163页，2024年2月25日，星期天阴道后穹隆穿刺第27页,共163页，2024年2月25日，星期天诊断注意点：1．无停经史不可排除异位妊娠；2．妊娠试验阴性不可排除异位妊娠。3．不规则阴道出血者要警惕异位妊娠。4．上环、绝育术者不能忽视异位妊娠的可能。处理：联系、陪同转诊！不得延误！第28页,共163页，2024年2月25日，星期天处理要点：1．疑似病例阴道流血、腹痛者转诊或入院观察，不可放走，以免发生危险；2．紧急情况实行绿色通道，处理要及时、果断，甚至可直接进手术室进行手术出血，纠正休克可开通两条以上输液输血通路，快速输血、补液。3．手术方式：剖腹或腹腔镜5．保守治疗做好抢救、输血和随时手术的各项准备第29页,共163页，2024年2月25日，星期天四、妊娠期高血压疾病

第30页,共163页，2024年2月25日，星期天（一）概念

妊娠期高血压疾病（hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。

2003年以来，逐渐改变沿用20多年的妊高症（PIH）分类和诊断标准，与国际接轨，有利于科研和学术交流。第31页,共163页，2024年2月25日，星期天1.疾病特点：是孕妇特有且常见的全身性疾病。多发生在妊娠20周后，尤其是妊娠晚期。三大症状：高血压、蛋白尿、浮肿，伴随症状：严重时出现头昏、头疼、抽搐、昏迷等。第32页,共163页，2024年2月25日，星期天2.结局：病情由轻度向重度发展，少数可突然恶化妊娠终止后病情很快好转；少数治疗不及时可引起慢性高血压；并发颅内出血、心肾功能衰竭等严重母婴并发症，甚至死亡。第33页,共163页，2024年2月25日，星期天（二）好发因素精神过度紧张寒冷季节或气温骤变、气压过高年轻初产妇或高龄初产妇（≤18岁，≥35岁）合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、葡萄胎第34页,共163页，2024年2月25日，星期天营养不良（贫血、低蛋白血症（缺乏白蛋白、钙、铁、镁、锌、硒）体形矮胖者（体重指数=体重kg÷身高2cm＞0.24者）子宫张力过大（多胎、羊水过多、巨大儿）有高血压病家族史者；第35页,共163页，2024年2月25日，星期天（三）病因

子宫胎盘缺血缺氧肾素↑肾素—血管紧张素—醛固酮系统活力↑

血压升高蛋白尿浮肿全身小动脉痉挛水钠潴留1、子宫胎盘缺血缺氧学说（经典学说）第36页,共163页，2024年2月25日，星期天2、免疫学说：同种异体移植，胎盘、胎膜免疫屏障及母体自身免疫抑制作用的建立与稳定。这种平衡一旦失去，即可导致一系列血管内皮细胞病变，引起妊高征。3、血管舒缩功能失调学说：妊高征时血管收缩因子血浆内皮素↑（ET）、血栓素A2↑

（TXA2）和血管舒张因子↓（EDRFS）、前列环素↓（PGI2，舒张血管和抗血小板作用），失去平衡，血管收缩与舒张调节失衡。

4、凝血与纤溶失调学说5、缺钙：第37页,共163页，2024年2月25日，星期天（四）病理变化

1、妊高征基本病理变化——全身小动脉痉挛

全身小动脉痉挛→肾小球血管痉挛↓↓周围血管阻力增大血管内皮损伤、通透性增加↓↓

血高压

蛋白尿、水肿全身各器官、组织缺氧、受损、病理变化

第38页,共163页，2024年2月25日，星期天

妊高征预后与高血压、蛋白尿关系较大，与水肿关系不大。

第39页,共163页，2024年2月25日，星期天2、主要脏器的病理变化脑部

小动脉痉挛，引起脑组织缺血水肿、点状或斑片状出血，血管内血栓形成和脑实质软化。血管破裂脑溢血。

心脏

冠状小动脉痉挛时，心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死。周围血管阻力的增加，加重了心脏负担，可导致心衰的发生。肝重症者门静脉周围组织内可发生出血，严重时肝包膜下出血。如小动脉痉挛持续时间超过2小时，缺血可引起不同程度、不同范围的肝细胞坏死。第40页,共163页，2024年2月25日，星期天肾

重症者肾小球血管壁内皮细胞肿胀，体积增大，血流阻滞，可发生坏死，可有蛋白尿、管型甚至肾衰竭。胎盘

小动脉痉挛使胎盘血流量减少，影响胎儿的血液供应，损坏胎盘功能，导致胎儿发育迟缓。严重时可发生螺旋小动脉栓塞，蜕膜坏死出血，致胎盘早剥。

血液系统全身小动脉痉挛，子宫胎盘缺血严重，释放促凝物质，血液浓缩，血浆粘稠度增加，影响微循环灌注，导致弥散性血管内凝血(DIC)。第41页,共163页，2024年2月25日，星期天并发症及对母婴的损害：急性肾损害及衰竭：蛋白尿、管型、血尿素氮、肌苷升高。颅脑并发症：脑出血、脑梗塞、脑栓塞。妊高征性心肌病：心肌缺氧、水肿、出血、坏死，严重者可导致心力衰竭。肝损：黄疸，严重者肝包膜下出血死亡。第42页,共163页，2024年2月25日，星期天眼底：视物模糊、视网膜剥离，引起失明。胎盘：胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、胎盘早剥死胎、死产、新生儿死亡等。HELLP综合征：（溶血—肝酶升高—血小板减少综合征）：出血、血小板进行性下降、GPT↑、凝血因子及纤维蛋白原下降，3P试验阴性。第43页,共163页，2024年2月25日，星期天（五）妊娠期高血压疾病分类与临床表现第44页,共163页，2024年2月25日，星期天

分类 临床表现子痫前期轻度：血压≥140/90mmHg，＜160/110mmHg；孕20周以后出现尿蛋白：≥300mg/24h、＜2.0g/24h或（+）；可伴有上腹不适、头痛等症状重度：收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg

蛋白尿≥2.0g/24h或持续（++）以上血肌酐＞106μmol/L

血小板＜100×109/L

血清LDH（乳酸脱氢酶）升高、血清ALT（转氨酶）升高持续性头痛或脑功能或视觉障碍持续上腹部不适

子痫 在子痫前期的基础上有抽搐发作，或伴有昏迷第45页,共163页，2024年2月25日，星期天分类 临床表现慢性高血压1.高血压孕妇，孕20周以前无尿蛋白，并发子痫前期若出现尿蛋白≥300mg/24h；

2.高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L。妊娠合并1.孕前或孕20周前出现BP≥140/90mmHg（除外慢性高血压滋养细胞疾病）；妊娠期无明显加重；

2.妊娠晚期首次发现高血压并持续到产后12周后第46页,共163页，2024年2月25日，星期天高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。血压升高至少应出现两次以上，间隔≥6小时。尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量≥300mg或在至少相隔

6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其准确率达92%。第47页,共163页，2024年2月25日，星期天危急征象头痛、眼花、胸闷、视物不清。无原因的恶心，右上腹疼痛。夜间不能平卧。抽搐或昏迷。第48页,共163页，2024年2月25日，星期天（六）治疗第49页,共163页，2024年2月25日，星期天目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化第50页,共163页，2024年2月25日，星期天妊娠期高血压可住院也可在家治疗休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食：充足的蛋白质、热量，对全身水肿者适当限制盐的摄入。第51页,共163页，2024年2月25日，星期天子痫前期应住院治疗、休息药物治疗：解痉、镇静为主、降压、扩容、利尿为辅。在解痉的基础上降压，在扩容的基础上利尿。镇静：地西泮、冬眠药物（少用，仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者）解痉：首选药物为硫酸镁适时终止妊娠。第52页,共163页，2024年2月25日，星期天硫酸镁的应用硫酸镁是预防和控制子痫发作的首选药物。应注意剂量、滴数、毒性反应。使用方法：首次负荷量：25%硫酸镁20ml（5g）+50%葡萄糖20ml，静脉慢推（5～10分钟）；维持量：25%硫酸镁60ml（15g）+5%葡萄糖500ml，静脉滴注，滴速1~1.5~2g/小时，每分钟滴速17~33滴夜间：25%硫酸镁20ml（5g）+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射1次。剂量：每日25~30g。第53页,共163页，2024年2月25日，星期天硫酸镁中毒症状：膝反射消失全身肌张力减退呼吸减慢心脏骤停。第54页,共163页，2024年2月25日，星期天使用硫酸镁的条件：膝反射存在呼吸次数≥16次/分尿量≥25ml/小时或24小时不少于600ml准备好解毒剂（10%葡萄糖酸钙10ml）第55页,共163页，2024年2月25日，星期天对子痫前期孕妇的指导必须及时转院处理，转出后一定要随访落实；定期做产前检查，严密随访病情；左侧卧位休息，每天要左侧卧位休息10-12小时；高蛋白、低盐饮食，但不严格限盐；如果血压进一步升高，水肿和蛋白尿加重，则需及早住院治疗甚至转院；一旦出现头痛、眼花、胸闷、视物不清，无原因的恶心，右上腹疼痛，夜间不能平卧，甚至抽搐和昏迷等危急症状，需紧急处理（静脉推注硫酸镁、安定或杜非合剂）迅速抑制和控制抽搐，并立即急诊护送转院。第56页,共163页，2024年2月25日，星期天转诊注意事项1．通知家属：在紧急处理同时，通知家属或社区有关人员进行转诊，使之做好精神及经济的准备。

2．通知上级医院：与上级单位联系、报告病情，使上级单位做好接待准备，以便尽早得到恰当治疗。

3．转送要求：运送要快速、平稳，少刺激，安静，黑布盖眼，少颠簸，如遇颠簸处可将担架抬起减少震动。

4．转运医生职责：途中进行输液、给氧、注射等治疗，并随时观察病情，量血压，注意有无阴道出血、宫缩或胎盘早剥等问题发生。携带必要药物（如硫酸镁、镇静剂、止血药等）及设备（氧气袋、接血盘、导尿包等）为途中治疗用。第57页,共163页，2024年2月25日，星期天五、早产中国：妊娠满28周至不满37足（196-258天）间分娩者，此时娩出的新生儿体重1000-2499克。国外不少学者提议，将早产定义的时间上限提前到妊娠20周第58页,共163页，2024年2月25日，星期天早产是围产儿死亡的主要原因之一。早产儿存活率相对较低，并发症多，如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫等。感染是导致早产发生的主要原因之一防治早产是降低围产儿死亡的关键。

第59页,共163页，2024年2月25日，星期天早产的高危因素1.早产史；2.晚期流产史；3.年龄<18岁或>40岁；4.患有躯体疾病和妊娠并发症；5.体重过轻（体重指数≤18Kg/m2）；6.无产前保健，经济状况差；7.吸毒或酗酒者；8.孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时；9.有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；10.多胎妊娠；11.助孕技术后妊娠；12.生殖系统发育畸形。第60页,共163页，2024年2月25日，星期天早产的诊断妊娠28周-37周，出现规律的子宫收缩(20分钟内宫缩≥4次或60分钟内≥8次)伴有宫颈改变或宫颈管缩短≥75-80％或宫颈口扩张>1-2cm。第61页,共163页，2024年2月25日，星期天早产的预测——产科研究热点之一早产预测指标和方法有：超声检测宫颈长度及宫颈内宽度已成为预测早产的主要手段。

阴道后穹窿分泌物胎儿纤维连接蛋白(fetalfibronectin，fFN)检测第62页,共163页，2024年2月25日，星期天（1）超声检测宫颈长度及宫颈内口宽度：有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度。首选经阴道测量，可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹测量。妊娠期宫颈长度正常值：经腹测量为3.2～5.3cm；经阴道测量为3.2～4.8cm；经会阴测量为2.9～3.5cm。宫颈长度>3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。第63页,共163页，2024年2月25日，星期天（2）阴道后穹隆分泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）的测定：fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。正常妊娠：20周前阴道后穹隆分泌物中fFN可以呈阳性改变，但妊娠22～35周间应为阴性，孕36周后可以为阳性。fFN阳性预测值：孕24～35周先兆早产者，fFN阳性，预测早产的敏感度50％左右，特异度为80％～90％。1周内分娩的敏感度为71％，特异度为89％。fFN阴性预测值：孕24～35周先兆早产者，fFN阴性，1周内和2周内不分娩的阴性预测值分别为98％、95%。注意事项：fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止性交。第64页,共163页，2024年2月25日，星期天（3）宫颈长度和fFN检测联合应用：有先兆早产症状者，胎膜早破，宫颈长度<3.0cm者可以进一步检测fFN，如果fFN阳性，则早产风险增加。第65页,共163页，2024年2月25日，星期天对早产孕妇的指导左侧卧位休息，减少自发性宫缩，抑制宫缩：舒喘灵2.4～4.8mg每日三次口服；或盐酸利托君静滴。必要时予安定2.5mg每日三次口服。促胎肺成熟：地塞米松5mg，肌注，每12小时1次，连续2天；抗生素不能延长孕周及降低早产率，应结合病情个体化地应用抗生素。对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染。症状不缓解者，立即落实转院。第66页,共163页，2024年2月25日，星期天六、胎盘早剥定义：孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。病因：1、血管病变：如妊高征、慢性高血压、慢性肾脏病等全身血管疾病2、机械性因素：外伤、脐带过短或绕颈（＜30cm）宫内压力骤降等3、子宫静脉压突然升高：孕晚期长时间仰卧位第67页,共163页，2024年2月25日，星期天类型第68页,共163页，2024年2月25日，星期天临床表现症状：腹痛阴道出血（可有、可无）。出血有内出血和外出血体征：腹肌紧张不放松，重者板状腹，应与宫缩相鉴别贫血程度与阴道出血量不相符宫底随胎盘后血肿增大而升高胎位扪不清，胎心消失第69页,共163页，2024年2月25日，星期天轻型：胎盘剥离面小，≤l／3胎盘；多见于分娩期，以外出血为主，容易与见红混淆！重型：胎盘剥离面大，＞l／3胎盘，以内出血为主，胎盘后血肿较大多见于重度妊高征患者第70页,共163页，2024年2月25日，星期天并发症1.子宫胎盘卒中2.弥散性血管内凝血(DIC)3、重要脏器损害第71页,共163页，2024年2月25日，星期天前置胎盘与胎盘早剥的鉴别第72页,共163页，2024年2月25日，星期天对胎盘早剥孕妇的指导立即B超进行诊断宫底位置做标记，观察内出血情况立即落实转院。一经确诊，在抗休克同时，必须及时终止妊娠。第73页,共163页，2024年2月25日，星期天七、前置胎盘妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。发生率逐年升高！

正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。第74页,共163页，2024年2月25日，星期天病因(一)子宫内膜病变（胎盘大而薄）子宫内膜炎症或子宫内膜损伤，导致受精卵血供不足而扩大胎盘面积，延伸至子宫下段。(二)胎盘面积过大

多胎妊娠（胎盘大而厚）前置胎盘的发生率高于单胎妊娠。

副胎盘时，副胎盘常延伸至子宫下段而发生前置胎盘。第75页,共163页，2024年2月25日，星期天(三)滋养层发育迟缓当受精卵已到达子宫腔时，滋养层尚未发育到着床阶段，故受精卵继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。

第76页,共163页，2024年2月25日，星期天分类以胎盘边缘与子宫颈内口的关系，可将前置胎盘分为3种类型：完全性(中央性)前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。

部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。边缘性(低置性)前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘不超越宫颈内口。第77页,共163页，2024年2月25日，星期天第78页,共163页，2024年2月25日，星期天临床表现manifestation症状:

无痛性阴道流血

贫血、休克胎位异常

体征:一般状况腹部检查阴道窥诊评估阴道出血量：称重法。第79页,共163页，2024年2月25日，星期天辅助检查及确诊B超或MRI检查：诊断并明确分型。产后检查胎盘胎膜：胎盘边缘有紫黑色陈旧血块附着，如胎膜破口距胎盘边缘<7cm，则为部分性前置胎盘。第80页,共163页，2024年2月25日，星期天对母儿的影响产后出血：胎盘剥离面位于子宫下段和宫颈，此处子宫肌肉收缩力弱，血窦不易被关闭而止血。植入性胎盘：严重者滋养层可穿透低蜕膜侵入子宫肌层，引起植入性胎盘，使胎盘剥离面难以止血而引起产后大出血。产褥感染：胎盘剥离面接近宫颈内口，容易受细菌感染第81页,共163页，2024年2月25日，星期天处理原则

原则：在保证母亲安全的前提下，提高胎儿的生存率。期待疗法:绝对卧床休息抑制宫缩纠正贫血预防感染、贫血减少刺激：避免肛查阴道检查！做好终止妊娠的一切准备！！！终止妊娠:剖宫产阴道分娩紧急转送第82页,共163页，2024年2月25日，星期天期待疗法：1.指征：孕妇失血不多，一般情况良好，孕周＜37周或体重＜2300g者2.目的：保证孕妇安全的前提下，尽量延长胎龄到37～38周。终止妊娠:1.指征：大出血休克者、期待疗法中发生大出血者、近预产期反复出血者。2.分娩方式：剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。短时间内即可迅速结束分娩，对母子较为安全。阴道分娩：已临产、阴道出血量不多、全身情况良好、产程进展顺利，短时间内可结束分娩者。第83页,共163页，2024年2月25日，星期天八、妊娠合并心脏病第84页,共163页，2024年2月25日，星期天三段危险时期：全身血液循环变化最大、心脏负担最重，有器质性心脏病的孕产妇极易诱发心衰，临床上应予高度重视。妊娠32-34周分娩期产褥期最初三天内

妊娠合并心脏病对孕妇的影响

第85页,共163页，2024年2月25日，星期天妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因素，妊娠32-34周达高峰。分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分流。第二产程心脏负担最重。产褥期：前负荷（组织间液回流）增多

第86页,共163页，2024年2月25日，星期天妊娠合并心脏病的种类1975年以前，风湿性心脏病——最多

先天性心脏病——次之

妊娠期高血压疾病——再次贫血性心脏病——第四近20年，先天性心脏病跃居首位——占35%-50%风湿热减少，经济发达地区下降尤为明显。第87页,共163页，2024年2月25日，星期天妊娠合并心脏病对胎儿的影响

流产、胎儿生长受限、早产、死胎、胎儿窘迫及新生儿窒息等。一部分先天性心脏病与遗传因素有关。第88页,共163页，2024年2月25日，星期天心功能分级I级：一般体力活动不受限Ⅱ级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。Ⅲ级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史。IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。第89页,共163页，2024年2月25日，星期天心脏病患者可否妊娠的判断适宜妊娠：心脏病变轻微，心功能Ⅰ-Ⅱ级，无心衰史及其它并发症，无紫绀、无肺动脉高压者，手术矫治术后。在心脏专科和产科医生医生的共同指导和监护下妊娠。第90页,共163页，2024年2月25日，星期天不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ-Ⅳ级，有心衰史、有肺动脉高压、左室射血分数≤0.6、心博量指数每分钟≤3.0L/m2、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、联合瓣膜病、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎的患者，孕期极易发生心衰。35岁以上，心脏病病史较长者。若已妊娠，应在妊娠早期行治疗性人工流产第91页,共163页，2024年2月25日，星期天妊娠期心衰

心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭。第92页,共163页，2024年2月25日，星期天早期心衰的识别（1）轻微活动后有胸闷、气急、心悸。（2）休息状态时心率>110次/分,呼吸>20次/分。（3）夜间不能平卧，需坐起或到窗前呼吸新鲜空气。（4）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失第93页,共163页，2024年2月25日，星期天对妊娠合并心脏病孕妇的指导有心脏病史或心脏病症状的孕妇，早孕期必须立即转院，心功能Ⅲ、Ⅳ者应终止妊娠。心功能Ⅰ、Ⅱ级者，督促其定期随访，妊娠20周前每2周一次，20周后尤其32周后每周一次。指导孕妇避免体力劳动和情绪激动，保证睡眠时间、充分休息，需高蛋白、高维生素、低盐低脂肪饮食，预防体重增加过多。第94页,共163页，2024年2月25日，星期天九、妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病:

妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包括一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。占80%以上糖尿病合并妊娠:

在原有糖尿病的基础上合并妊娠。不足20%第95页,共163页，2024年2月25日，星期天妊娠合并糖尿病对母儿健康的影响

妊娠合并糖尿病往往因机体代谢紊乱导致高血糖，对母儿危害较大，孕妇容易并发妊娠期高血压疾病、羊水过多、早产、难产、产后出血、产褥期感染等。胎儿容易发生先天畸形、巨大儿、胎儿窘迫和围产儿死亡。第96页,共163页，2024年2月25日，星期天诊断糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM)妊娠期糖耐量受损（gestationalimpairedglucosetolerance，GIGT)第97页,共163页，2024年2月25日，星期天糖尿病筛查空腹血糖测定（FPG）50g葡萄糖负荷试验(GCT)葡萄糖耐量实验（OGTT)第98页,共163页，2024年2月25日，星期天糖尿病合并妊娠妊娠前已确诊为糖尿病孕期有以下表现高度怀疑：1.妊娠20周前空腹血糖(fastingPlasmaglucose，FPG)≥7.0mmol/L2.孕期出现多饮、多食、多尿，体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖≥11.1mmol/L第99页,共163页，2024年2月25日，星期天50g葡萄糖负荷试验

(50gglucosechallengetest，GCT)方法：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分钟内服完），1小时后抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。

血糖≥7.8mmol/LGCT异常第100页,共163页，2024年2月25日，星期天Who&When

◆非糖尿病孕妇：妊娠24-28周常规GCT◆GDM高危因素的孕妇：首次孕期检查时即做GCT，血糖正常者，妊娠24周后重复GCT2007年第六期中华妇产科杂志：中华医学会妇产科学分会产科学组以及围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组推荐指南第101页,共163页，2024年2月25日，星期天GDM高危因素肥胖糖尿病家族史多囊卵巢综合征GDM史巨大儿分娩史早孕期空腹尿糖阳性死胎、胎儿畸形、无明显原因多次自然流产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史

第102页,共163页，2024年2月25日，星期天GCT异常◆GCT≥11.1mmol/L→FPG

FPG≥5.8mmol/L（不做OGTT）FPG正常

◆GCT7.8-11.1mmol/L→OGTT

第103页,共163页，2024年2月25日，星期天葡萄糖耐量实验

（oralglucosetolerancetest，OGTT)

OGTT前3天正常饮食，每天碳水化合物量在150～200g以上，禁食8～14小时后查FPG，然后将75g或100g葡萄糖溶于200～300ml水中，5分钟内服完，服后1、2、3小时分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。第104页,共163页，2024年2月25日，星期天OGTT诊断标准第105页,共163页，2024年2月25日，星期天妊娠期糖尿病（GDM）的诊断符合下列标准之一即可诊断：◆两次或两次以上FPG≥5.8mmol／L◆OGTT4项值中二项达到或超过上述标准◆50gGCT

1小时血糖≥11．1mmol／L，以及

FPG≥5．8mmol／L第106页,共163页，2024年2月25日，星期天妊娠期糖耐量受损GIGTOGTT4项指标中任何一项异常即可诊断，如果为FPG异常应重复FPG检查。第107页,共163页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者计划妊娠前的咨询糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白(HbA1C)，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbAlc降至6.5％以下。在孕前停用口服降糖药，改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。第108页,共163页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者可否妊娠的判断可以妊娠：器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。◆糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白定量<1g，肾功能正常者；◆增生性视网膜病变已接受治疗者第109页,共163页，2024年2月25日，星期天

糖尿病患者可否妊娠的判断不宜妊娠：并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者(D、F、R级)应避孕，若已妊娠，应尽早终止妊娠。第110页,共163页，2024年2月25日，星期天妊娠期治疗原则门诊确诊为GDM者，指导患者控制饮食并收入院。GIGT者，可在门诊进行饮食控制，并监测FPG及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，收入院第111页,共163页，2024年2月25日，星期天B超妊娠16-24周常规B超检查，排除胎儿畸形妊娠28周后应每4-6周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。第112页,共163页，2024年2月25日，星期天对妊娠糖尿病孕妇的指导凡糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病及糖耐量减低者，均需转院。要督促孕妇按照医嘱认真进行饮食疗法和胰岛素治疗（妊娠期糖尿病80%左右经饮食疗法有效），有效控制血糖，可以减少并发症的发生，保护母婴健康。按时产前检查，及时了解孕妇病情，监测血糖，判断有无并发症等。指导孕妇在孕晚期采用胎动计数的方法加强自我监测，以便及早发现胎儿异常。第113页,共163页，2024年2月25日，星期天危急征象识别和转诊酮症酸中毒和昏迷

是胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征，发病急、病情重、变化快。常见于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情况下亦可发生。临床表现：极度烦渴、尿多，双眼球凹陷、舌干等脱水症状，极度乏力、恶心、呕吐、食欲低下；精神萎靡或烦躁、神志恍惚，最后嗜睡、昏迷；严重酸中毒时出现深大呼吸，呼气有烂苹果味，频率不快，无呼吸困难感。脉快，血压低或偏低等。处理原则：尽快转诊。补液恢复血容量、纠正脱水、电解质及酸中毒；胰岛素降低血糖，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。

第114页,共163页，2024年2月25日，星期天十、急性病毒性肝炎第115页,共163页，2024年2月25日，星期天病毒性肝炎对母体的影响

妊娠早期---加重早孕反应妊娠晚期---妊娠高血压疾病发病率增加分娩时---易发生产后出血第116页,共163页，2024年2月25日，星期天妊娠对病毒性肝炎的影响•恶心、呕吐严重•血清白蛋白(ALB)减少的现象明显•慢性病毒性肝炎的病程长•妊娠晚期少数普通型急、慢性病毒性肝炎产前产后可出现腹水•妊娠期普通型病毒性肝炎可转为重型肝炎。第117页,共163页，2024年2月25日，星期天对胎儿的影响

◎流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡。

◎肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达46‰

◎妊娠早期患病，胎儿畸形发生率约高2倍。第118页,共163页，2024年2月25日，星期天经胎盘感染经羊水感染经产道感染经初乳感染乙肝母婴传播途径Duringchildbirth第119页,共163页，2024年2月25日，星期天诊断

临床表现消化系统症状：不能用早孕反应等解释皮肤巩膜黄染、尿色深黄孕早、中期肝肿大，并有肝区叩击痛病史密切接触史半年内曾接受输血、注射血制品史第120页,共163页，2024年2月25日，星期天辅助检查

1、实验室检查：血清ALT增高，数值很高（大于正常10倍以上），持续时间较长；血清胆红素在17μmol/L（1mg/dl）以上，尿胆红素阳性，凝血酶原时间延长等。2、血清学及病原学检查相应肝炎病毒血清学或病原学检测出现阳性。第121页,共163页，2024年2月25日，星期天

诊断比非孕期困难，尤在妊娠晚期，因常伴有其他疾病引起的肝功能损害，需进行鉴别诊断。不能单凭ALT或血清胆红素升高作出肝炎诊断。鉴别诊断

第122页,共163页，2024年2月25日，星期天妊娠期重型肝炎的识别、救治(1)极度乏力，严重的消化道症状(2)黄疽迅速加深(3)凝血酶原活动度低于40%(4)部分患者肝脏进行性缩小(5)不同程度的肝性脑病表现：行为反常、性格改变、精神异常。亚急性和慢性患者发生肝性脑病稍晚。昏迷越深存活率越低。第123页,共163页，2024年2月25日，星期天乙肝病毒感染者生育指导1.孕前基础检查：乙型肝炎五项、HBVDNA、肝脏B超、肝功能、血清白蛋白、AFP、肾功能、心电图、血、尿Rt、血糖，必要时上消化道钡餐造影或胃镜检查。2.肝硬化不易妊娠，一旦妊娠，母体死亡率高，死因依次为食道静脉曲张破裂出血、肝昏迷、产后出血、细菌性腹膜炎。第124页,共163页，2024年2月25日，星期天3、代偿期肝硬化基础检查及胃镜检查，有食道胃底静脉曲张者应结扎或门体分流术，防止孕期消化道出血，脾功能亢进者做孕前治疗。孕前全面检查：如无子女，生育愿望迫切，做好孕前准备可以考虑妊娠。第125页,共163页，2024年2月25日，星期天对妊娠合并肝炎孕妇的指导转院：妊娠合并病毒性肝炎属高危妊娠、传染病。一旦疑诊应转院请传染科医生会诊，并尽可能转往传染科共同救治。一般治疗：隔离、卧床休息、情绪安定、饮食营养清淡易消化、不强调高蛋白、高糖、禁用对肝功能有损害的药物、补充维生素C、K

。抗炎、抗氧化和保肝治疗观察病情：定期复查肝功能，每6月重复一次肝脏B超。在治疗过程中如病情无好转，应警惕向重型肝炎转化。

第126页,共163页，2024年2月25日，星期天妊娠合并乙肝病毒携带的指导妊娠期免费检测乙肝病毒，乙肝病毒携带者和乙肝患者免费进行母婴阻断，可预防绝大多数小儿经母婴感染乙肝：新生儿出生后24小时内，尽早（最好12小时内）注射免疫球蛋白100单位（或200IU），同时不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗；新生儿满1个月（1～2月龄）、6个月时（5～8月龄）分别接种乙肝疫苗各一次。有条件的可在新生儿满1个月再注射第二针HBIG。第3针与第2针间隔不得少于2个月，第1和第3针的间隔要在4个月以上。注射部位：新生儿臀前部外侧肌肉。完成12小时内免疫球蛋白和乙肝疫苗接种的婴儿，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。第127页,共163页，2024年2月25日，星期天十一、妊娠期肝内胆汁淤积症

第128页,共163页，2024年2月25日，星期天妊娠期肝内胆汁淤积症

intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP

临床表现

全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发。常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史。易导致胎儿窘迫、早产、死胎，围生儿死亡率增高。

第129页,共163页，2024年2月25日，星期天辅助检查血清胆酸明显升高是本病的特征。血清甘胆酸（CG）是早期诊断ICP最敏感的方法，对判断病情严重程度和及时监护、处理均有参考价值。第130页,共163页，2024年2月25日，星期天处理原则

1.缓解瘙痒，恢复肝功能，降低血清胆酸浓度，减少因高胆酸血症引起的胎儿宫内窘迫综合征，早产和死胎的发生率，改善产科结局。

2.ICP易引起胎儿宫内窘迫，早产、死胎和死产。孕34周开始每周做NST。第131页,共163页，2024年2月25日，星期天

3.对孕32周前发病，有黄疸，双胎妊娠，合并高血压，或以往有ICP所致的死胎和死产史的中、重度ICP患者应住院治疗至分娩。

4.对妊娠36～38周，如胆汁淤积严重，黄疸和血清总胆汁酸进行性升高，或出现胎儿宫内窘迫时，宜剖宫产终止妊娠，确保母婴安全。处理原则第132页,共163页，2024年2月25日，星期天对肝内胆汁淤积症孕妇的指导转院进行评估和诊治适当的卧床休息，尤其左侧卧位以增加胎盘的血流量。采用胎动计数的方法加强自我监测，以便及早发现胎儿异常。按医嘱服用茵陈冲剂等中药治疗。第133页,共163页，2024年2月25日，星期天十二、慢性肾炎第134页,共163页，2024年2月25日，星期天

慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，是原发于肾小球的一组免疫性疾病。临床特征为程度不等的蛋白尿、血尿、水肿、高血压。随着病情进展，后期出现贫血及肾功能损害。第135页,共163页，2024年2月25日，星期天

以往只要确诊慢性肾炎，往往建议避免妊娠。近年因围生医学发展，各项监护及治疗手段的进步，使多数患者得以安全完成妊娠与分娩。第136页,共163页，2024年2月25日，星期天妊娠与慢性肾炎的相互影响妊娠可加重肾脏缺血性改变和肾功能障碍，尤其是合并高血压者，严重可发生肾功能衰竭或肾皮质坏死；慢性肾炎对妊娠影响大小取决于肾脏病变损害程度。严重者可发生流产、死胎、死产、胎儿宫内生长发育受限等。第137页,共163页，2024年2月25日，星期天诊断

既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿、血尿或管型尿、浮肿、贫血、血压高和肾功能不全者，均应考虑。第138页,共163页，2024年2月25日，星期天

按照临床表现严重程度分为三型：

I型：仅出现蛋白尿；

II型：有蛋白尿和高血压，病情较重；

III型：同时有蛋白尿、高血压和氮质潴留，病情严重。第139页,共163页，2024年2月25日，星期天慢性肾炎患者计划妊娠前的咨询可以妊娠：血压正常，肾功能正常或轻度肾功能不全者，一般可以耐受妊娠。不宜妊娠：伴高血压及中、重度肾功能不全者，应避免妊娠。第140页,共163页，2024年2月25日，星期天对妊娠合并慢性肾炎孕妇的指导孕前及孕早期发现有慢性肾炎病史，以及出现水肿、颜面浮肿、贫血、夜尿、尿频者都应转院。对已经妊娠的，应该配合医院的诊治做好家庭随访和保健指导。指导孕妇，不要紧张忧虑，要注意休养。左侧卧位，积极防治妊娠期高血压疾病。第141页,共163页，2024年2月25日，星期天十三、贫血第142页,共163页，2024年2月25日，星期天妊娠合并贫血是妊娠期最常见的一种合并症。约50%以上孕妇合并贫血。诊断标准

WHO：血红蛋白＜110g/L及红细胞比容＜0.33；我国:血红蛋白(Hb)＜100g/L，红细胞计

数(RBC)＜3.5×1012/L或血细胞比容(Hct)＜0.30。第143页,共163页，2024年2月25日，星期天妊娠合并贫血的分类缺铁性贫血（最常见）巨幼红细胞贫血再生障碍性贫血第144页,共163页，2024年2月25日，星期天缺铁性贫血第145页,共163页，2024年2月25日，星期天缺铁性贫血对孕妇的影响

重度贫血(RBC＜1.5×1012/L,Hb＜50g/L,Hct＜0.13)：◆贫血性心脏病◆妊娠高血压疾病或其所致心脏病◆对失血耐受性降低，易发生失血性休克◆易并发产褥感染第146页,共163页，2024年2月25日，星期天缺铁性贫血对胎儿的影响

重度贫血(RBC＜1.5×1012/L,Hb＜50g/L,Hct＜0.13)：◆胎儿宫内生长受限◆胎儿窘迫◆早产◆死胎第147页,共163页，2024年2月25日，星期天缺铁性贫血的诊断

1.病史：孕前有慢性失血、营养不良等病史。2.临床表现：轻度无明显症状，重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀、腹泻。皮肤粘膜苍白、皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。第148页,共163页，2024年2月25日，星期天

◆外周血象：典型为小红细胞低血红蛋白性贫血，即：Hb＜100g/L,RBC＜3.5×1012/L,HCT＜0.30,红细胞平均体积（MCV）＜80fl,红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)＜0.32◆铁代谢检查：血清铁＜5.37μmol/L，总铁结合力＜64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度＜15%◆骨髓检查：诊断困难时才做，骨髓象为红细胞系统增生活跃，中