神经外科常见症状的观察及护理

神经外科

常见症状的观察及护理主要内容意识肌力瞳孔神志吞咽密切观察

意识障碍意识是指机体对自身和周围环境的刺激所做出应答反应的能力。意识障碍意识障碍表现人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。觉醒度下降和意识内容的变化。意识障碍诊断临床常通过病人的言语反应、对针刺痛觉的反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。

神志1.以觉醒度为主的意识障碍以觉醒度为主的意识障碍010203嗜睡嗜睡是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠。常见于颅内压增高患者。昏睡状态昏睡处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，能简单模糊的回答，又转入熟睡。昏迷意识丧失，对言语刺激无应答反应；可分为浅昏迷、中昏迷、深昏迷。02.全身肌肉松弛、对外界刺激均无任何反应。眼球固定，瞳孔散大。各种反射均消失。大小便失禁，呼吸不规则，血压下降。昏迷是病情危重的标志应积极寻找病因并积极处理。意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作，对声、光刺激无反应，对强烈疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等反应，但不能觉醒。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。浅昏迷深昏迷昏迷中昏迷

对外界刺激均无反应，自发动作少。

角膜反射、瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征发生变化。1.以觉醒度为主的意识障碍浅昏迷中昏迷02.2.以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊意识内容改变为主的意识障碍表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。谵妄是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。02.项目状态分数睁眼反应自发性睁眼反应4声音刺激有睁眼反应3疼痛刺激有睁眼反应2任何刺激均无睁眼反应1语言反应对人物、时间、地点等定向问题清楚5对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题4言语不当，但字意可辨3言语模糊不清，字意难辨2任何刺激均无语言反应1运动反应可按指令动作6能确定疼痛部位5对疼痛刺激有肢体退缩反应4疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2疼痛刺激时无反应13.Glasgow昏迷量表分数最低3分，最高15分，分数越低，病情越重。通常8分以上恢复机会比较大，7分以后预后较差，3-5分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险。02.4.护理措施及依据（有受伤的危险）气垫床或按摩床，保持床单位整洁、干燥，减少对皮肤的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，预防压力性损伤。1做好大小便护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染。2注意口腔卫生，不能经口进食者应当每天行口腔护理2-3次，防止口腔感染。3谵妄躁动者加床栏，必要时做适当的约束，防自伤、伤人、坠床等。4慎用热水袋，防止烫伤。5生活护理102.4.护理措施及依据（有受伤的危险）给予高维生素、高热量饮食，补充足够水分；鼻饲饮食者应定时喂食，保证足够的营养供给。2饮食护理平卧时头偏向一侧或侧卧位，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，预防肺部感染。3保持呼吸道通畅严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出入量，预防消化道出血和脑疝的发生。4病情监测

瞳孔03.瞳孔扩大：直径大于5mm，常见于中枢性损害，脑外伤、青光眼颠茄类药物中毒等。瞳孔缩小直径小于2mm，常见于有机磷农药中毒，吗啡、氯丙嗪等药物中毒等。两侧瞳孔大小不等，颅内病变的指征，脑出血，脑疝等。光反应迟钝。光反应消失，多见于病情危重或临终时表现。异常瞳孔01020304如瞳孔异常，立即通知医生，遵医嘱用药，并配合抢救。0504.一不动不能产生动作，肌肉有自主收缩力。二不抗不能对抗地心引力。(肢体能在床面平行移动。)三不阻不能对抗阻力。(肢体可以克服地心引力能抬离床面)四不全能对抗较大阻力但不全面。肌力：肌力是受试者主动运动时肌肉收缩的力量。肌张力：是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。

1.肌力分级肌力肌力分6级。口诀：“四个不”一不动，二不抗，三不阻，四不全。分级临床表现0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力3级能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级正常肌力0404.2.护理措施及依据（躯体活动障碍）010203生活护理运动训练安全护理躯体活动障碍护理措施及依据卧床瘫痪病人应保持床单位整洁卧气垫床或按摩床，减少对皮肤的机械性刺激，抬高患肢，并协助被动运动，良肢位摆放，必要时对易发生压力性损伤部位给予减压敷料，补充足够水分，养成定时排便的习惯，便秘时可按摩下腹部，定时清洁口腔。

瘫痪病人肌力训练应从助力活动开始，鼓励主动活动，逐步训练抗阻力活动；肌力小于2级时一般选择助力活动，肌力到达3级时训练患肢独立完成全范围关节活动，肌力到4级时应给予渐进抗阻训练。

防跌倒坠床，加保护性床栏，呼叫器放在随手可及处，地面防湿防滑，走廊厕所安装扶手，上肢肌力下降的病人不要自行打开水或用热水瓶倒水，行走不稳者用三角拐杖等合适的辅助工具。04.有废用综合征的危险早期康复干预：缺血性脑卒中的病人只要意识清楚，生命体征平稳，病情不在发展后48h即可进行，多数脑出血可在病后10-14天开始。恢复期运动训练综合康复治疗：根据病情，指导病人合理选用辅助治疗（针灸、理疗、按摩等。）2.护理措施及依据（有失用综合征的危险）

吞咽障碍05.（1）全身状态：有无发烧、脱水、营养不良。呼吸状态，体力，疾病稳定性，确认患者是否适合摄食。（2）意识水平（3）高级脑功能：语言、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平等。（4）仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声、口腔内知觉、味觉、随意性咳嗽等。1.吞咽功能的评估反复唾液吞咽测试。饮水试验。（日本学者洼田氏提出）让患者先喝下一茶匙水，如无问题，嘱患者取坐位，将30ml温水如常饮下，记录饮水情况。05.1.吞咽功能的评估情形饮水情况吞咽功能评估I可一口喝完，无噎呛5秒内喝完，正常超过5秒，可疑有吞咽障碍II分两次以上喝完，无噎呛可疑有吞咽障碍III能一次喝完，但有噎呛吞咽障碍IV分两次以上喝完，且有噎呛吞咽障碍V常常呛住，难以全部喝完吞咽障碍饮水试验评估表05.吞咽方法：1.空吞咽2.多次吞咽、交互吞咽3.点头式吞咽4.侧方吞咽一般吞咽障碍患者食物尽量柔软、有适当粘度、不易松散，通过口腔和咽部时容易变形，不易粘在粘膜上。进食时颈前屈可预防误咽到气道。完全不能经口进食者行鼻饲，注意防呛咳。05.2.护理措施饮食护理加强基础护理心理护理静脉补充调价营养病情的动态观察对症护理睡眠与休息吞咽方法：空吞咽多次吞咽、交互吞咽点头式吞咽侧方吞咽

吞咽功能恢复训练05.

不同疾病的观察要点硬脑膜外血肿病人意识变化的典型特征是:昏迷一清醒一再昏迷,即意识障碍有"中间清醒期",伤后有短暂的原发性昏迷,在血肿位形成前意识恢复,当血肿形成增大,颅内压增高可出现再次昏迷。脑出血观察要点1、意识的改变：病人的意识状态是判断脑部病变的重要指征，观察患者神志是否清醒、嗜睡、朦胧、昏睡及昏迷，以估计病人的病情及预后，以便及早处理。

2、瞳孔的观察：瞳孔的改变是脑出血病人一项极为重要体征。因脑出血或脑疝时瞳孔可发生大小、形状及对光反射的改变。见此情况应积极抢救，要密切观察瞳孔变化以防病情恶化。

3、呕吐物的观察：脑出血病人由于颅内压升高多伴有呕吐，应注意观察呕吐物性质，警惕由于发生应激性溃疡而引起的上消化道出血。

4、生命体征的观察：密切测查血压、体温、脉博和呼吸，以便及时掌握病情变化。椎管肿瘤的观察要点1、高位颈髓病人注意观察呼吸，术后观察呼吸道通畅，防止肺部感染。2、严密观察四肢活动情况，早期发现脊髓术后血肿，水肿，如：（1）病人麻醉醒后背部及四肢疼痛难忍，烦躁。（2）感觉平面上升，双下肢瘫痪加重，有以上情况及时通知医生。3、椎管肿瘤病人术后常引起胃肠胀气，应观察大便情况。

不同疾病的观察要点颅内肿瘤观察要点头痛肿瘤患者常出现定位性头痛;慢性颅内压增高的患者，可有频繁呕吐而无明显头痛;急性颅内压增高的患者，头痛剧烈;如剧烈头痛伴频繁呕吐和烦躁，常是脑疝的前期症状。呕吐患者出现呕吐，应注意区别是颅内压增高所致还是治疗所致，前者常无恶心感，为突然出现喷射状呕吐，多在剧烈头痛时发生，呕吐后头痛减轻，后者常有恶心感，为非喷射状呕吐。

瞳孔颅内压增高早期，多是双侧瞳孔缩小，然后进行性扩大，对光反射迟钝或消失;一侧瞳孔缩小或散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，去大脑僵直示脑疝形成;双侧瞳孔大小不等或忽大忽小，可能是脑疝的早期症状。意识急性颅内压增高，患者出现嗜睡、迟钝，逐渐至昏迷;慢性颅内压增高患者，随着病情发展可出现淡漠和呆滞。

生命体征注意观察生命体征颅内压缓慢增高时，生命体征无多大变化。颅内压升高早期血压升高，脉搏徐缓，呼吸变慢，可有中枢性发热;后期呼吸浅、促、不规则，脉搏逐渐变弱，体温、血压下降。

术后减压区张力手术后脑瘤放疗患者，应观察其减压区的张力，颅内压增高时减压区膨胀。癫痫观察要点

１．发作先兆本病先兆症候虽为时几秒，但常能提示其病灶部位，患者如出现听幻觉、视

幻觉等先兆，发作前，可听到哨声、风声，感到头痛、肢体麻木等；精神先兆有恐惧、躁动等；内脏先兆如心悸、出汗等；观察到上述先兆，应迅速做好保护，并报告医师及时处理。

２．发作时的观察与护理发作期间应密切观察神志、瞳孔、面色、呼吸、血压及脉搏的变

化，详细记录发作的情况，如抽搐部位、顺序、持续时间和间歇时间，发作时有无大小便失禁、

呕吐、外伤等；当病人还处在全身抽搐和意识丧失时，应立即让病人躺平，解开衣领、衣扣，头偏向一侧，尽快将压舌板或筷子、纱布、小布卷等置于病人的上下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部。对抽搐肢体不能用暴力按压，以免发生骨折、脱臼等。

３．发作后癫痫抽搐发作停止后，患者由昏迷、意识模糊转为清醒，此期应注意有无精神错乱、失常等，应加强保护，防止自伤或他伤，保证病人充分休息；抽搐停止后，应按时服用抗癫痫药物，不得随意减少、增加或停用。

４．合并症的观察与护理

（１）发热癫痫持续状态常有中枢性高热和继发性高热，应注意体温变化，遵医嘱给予物理降温或应用药物。

（２）脑水肿癫痫发作时由于脑组织缺血、缺氧而引起脑水肿，注意观察有无头痛、呕吐等颅内压增高症状，并遵医嘱应用脱水、降颅压的药物；输液时速度不宜过快，以防加重脑水肿。

不同疾病的观察要点颅脑手术后麻醉苏醒期间的观察1

生命体征的观察

病人术毕转回术后观察室，立即测量血压、脉搏、呼吸、瞳孔向麻醉师了解手术中的情况。以后每隔15～30分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，同时注意观察意识、瞳孔及肢体的变化。如发现瞳孔不等大、血压偏高、脉搏、呼吸减慢，应及时报告医生，可能是出现术后血肿或脑水肿。如为后颅凹开颅的病人，要密切观察呼吸的变化，测量呼吸次数时要数1分钟。2

保持呼吸道通畅

术后病人取平卧位，头偏向健侧；口中放置通气道，并将肩部抬高，头向后仰，可防止舌后坠。有气管插管的病人要注意观察病人出现有不耐管或咳嗽反射时，及时通知医生拔除气管插管，及时清除口腔及上呼吸道的分泌物，并注意观察呼吸的幅度和频率，观察有无呼吸困难、发绀、痰鸣音等，发现异常及时通知医生。全麻清醒前的病人容易出现舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物堵塞、误吸呕吐物等引起呼吸道梗阻。如果突发梗阻性呼吸停止，应立即行气管插管或做环甲膜穿刺，再行气管切开，呼吸机辅助呼吸。3

保持循环系统的稳定

麻醉药和手术创伤对循环系统的抑制不因为手术结束而消除。因此，麻醉后应继续对循环系统进行监测。术后要准确记录出入量，观察皮肤的温度、颜色和湿润度。根据血压、脉搏、尿量及末梢循环情况，调节输液量及速度，防止输液过多或不足。术后麻醉苏醒期间，病人心率可能有所加快，血压有不同程度的升高，对血压过高者应静脉用药维持正常血压4

体温的观察

因术中暴露太久或大量输液、输血，全麻后病人多伴有体温过低，有的出现寒战，术后要注意保暖。小儿由于体温调节中枢不健全，随着室温或覆盖过多而体温升高，应给予物理降温，半小时后重复测量体温一次。5

伤口的观察

手术后应严密观察伤口渗血、渗液情况。如渗血、渗液多，应及时更换敷料，大量渗液要报告医生，检查伤