一例支气管肺炎患儿护理查房课件

一例支气管肺炎患儿

个案教学查房一例支气管肺炎患儿护理查房入院病情介绍0102鉴别诊断03护理问题/护理目标/护理措施04查房流程疾病相关知识02一例支气管肺炎患儿护理查房one

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基本信息入科查体实验室检查治疗及用药一、入院病情介绍一例支气管肺炎患儿护理查房1、基本信息姓名：丁卉妍性别：女年龄：4岁主诉：发热五天，咳嗽三天现病史：患儿于五天前出现发热，体温38.0℃左右，热峰39.4℃，热型不规则，三天前患儿出现咳嗽，初为单声咳，渐加重，呈阵发性连声咳，咳痰量不多，无痰中带血，无呛咳、气促，无气喘，门诊拟“支气管肺炎”收住我科。病程中患儿无犬吠样咳嗽，无声嘶喉鸣，咳毕后无鸡鸣样回音，无呼吸困难，无咳血，无呕吐、腹泻，无头痛，食纳、睡眠一般，大小便未见异常。一例支气管肺炎患儿护理查房2、查体T：37.3℃P：116次/分R：22次/分Wt：15.5kg一般情况：神志清楚，反应尚好，精神可，生长发育正常，营养中等，自主体位，无呼吸困难，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，五官功能正常，咽红，颈软，食欲正常，无咀嚼及吞咽困难，睡眠好，大小便正常，心理状态较恐惧，既往无过敏史及家族史。一例支气管肺炎患儿护理查房查体皮肤黏膜：全身皮肤未见黄染，无瘀点瘀斑。瞳孔：双侧瞳孔直径2.5mm，双侧对光反射灵敏。胸部：胸廓对称，无畸形。肺部：双侧呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。腹部：腹软，无压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾脏肋下未及肿大一例支气管肺炎患儿护理查房听诊一例支气管肺炎患儿护理查房3、实验室及器械检查一例支气管肺炎患儿护理查房血生化：

一例支气管肺炎患儿护理查房器械检查一例支气管肺炎患儿护理查房4、治疗及用药一级护理测TPR

q2h雾化治疗Bid抗感染头孢他啶、红霉素清热解毒热毒宁营养心肌心先胺止咳化痰沐舒坦平喘氨茶碱

治疗用药一例支气管肺炎患儿护理查房

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d8d9住院经过14:18:38.5℃恬倩口服18:51:39.0℃安乃近im22:51:38.6℃恬倩口服持续发热体温波动37.9-39.4℃入院心肌酶谱异常:心先胺咳嗽气喘:

沐舒坦氨茶碱雾化治疗间断发热复查胸片体温正常08:45甲强龙静滴08:33阿奇霉素静滴08:41:

39.0℃恬倩口服16:45:

38.5℃恬倩口服常规治疗复查胸片一例支气管肺炎患儿护理查房二、疾病相关知识一例支气管肺炎患儿护理查房支气管解剖图一例支气管肺炎患儿护理查房一例支气管肺炎患儿护理查房肺解剖图一例支气管肺炎患儿护理查房一例支气管肺炎患儿护理查房什么是“支气管肺炎”？一例支气管肺炎患儿护理查房支气管肺炎[1]概念：是累及支气管壁和肺泡的炎症。常为细菌和病毒感染所致，细菌以肺炎链球菌多见，病毒以呼吸道合胞病毒最多见。[1]沈晓明.儿科学[M].人民卫生出版社，2012（7）407-408一例支气管肺炎患儿护理查房1、主要症状：发热、咳嗽、气促、全身症状2、体征：呼吸增快、发绀、肺部啰音3、重症肺炎的表现：1）循环系统：常见心肌炎（面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、心电图异常）和急性心衰a、心律突然加快，大于180/minb、呼吸突然增快，大于60/minc、心音低钝、奔马律d、突然极度的烦躁不安，面色发灰或苍白，明显发绀。e、肝脏迅速增大。F、尿少或无尿，颜面眼睑或下肢浮肿.临床表现一例支气管肺炎患儿护理查房2）神经系统：轻度缺氧表现为烦躁或嗜睡。脑水肿时出现意识障碍、惊厥，可有呼吸不规则，脑膜刺激征等。3）消化系统：常有腹胀、吐泻、食少，重症可引起中枢性肠麻痹、肠鸣消失。腹胀严重时，可使呼吸困难加重。临床表现一例支气管肺炎患儿护理查房急性支气管炎：一般不发热或仅有低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿罗音，多不固定，随咳嗽而改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱。支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿。支气管哮喘：主要表现为持续性咳嗽，X线提示肺纹理增多、排序紊乱和肺气肿。肺结核：一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，X线示肺部有结核病灶可资鉴别。三、鉴别诊断一例支气管肺炎患儿护理查房四、护理护理问题01护理目标02护理措施03效果评价04一例支气管肺炎患儿护理查房护理诊断2015-08-051、清理呼吸道低效：与患儿痰液粘稠，咳嗽无力有关2、体温过高：与炎症感染有关3、舒适度的改变：与体温过高、腹痛有关4、患儿恐惧：与环境变化及害怕输液注射有关5、活动无耐力：与持续高热、心肌受损有关6、家长焦虑：与缺乏相关的疾病护理知识有关7、潜在并发症：呼吸衰竭、心力衰竭08-068、气体交换受损：与肺部炎症有关一例支气管肺炎患儿护理查房护理计划时间：08-05护理诊断：清理呼吸道低效与患儿痰液粘稠，咳嗽无力有关护理目标：患儿住院期间呼吸道分泌物及时清除，呼吸道通畅。护理措施：1、保持病室安静，每日通风换气2次，每次15-30分钟，室温保持在18-22℃，湿度55%-60%。病房备温湿度测试仪，每天测量一次.2、患儿入院后给予窒息风险评估，评分为1分，为低危度，密切观察患儿面色、呼吸、心律等变化，观察患儿咳嗽咳痰情况，及时清理呼吸道分泌物防止发生痰堵，必要时床边备吸痰器吸痰。一例支气管肺炎患儿护理查房3、指导并协助患儿家长学会正确的拍背手法：五指并拢，掌心微弯曲呈空心掌，利用腕部力量从肺底到肺尖反复叩击背部，力度适中，顺序为由下至上，从两边到中间。每4—6小时拍背一次，拍背时间根据患儿耐受情况而定，以利于痰液排出。4、嘱患儿多饮温开水，以达到稀释痰液有利于排出，指导并教会患

儿有效咳嗽的方法。5、遵医嘱药物对症治疗，并观察药物的疗效及有无副作用。08-08评价：患儿可自行咳出大量白色粘痰，呼吸道通畅.08-12评价：患儿痰量明显减少，咳出白色泡沫样痰，呼吸道通畅,窒息风险评估复评为1分。一例支气管肺炎患儿护理查房护理计划时间：08-05护理诊断：体温过高：与炎症感染有关护理目标：患儿住院期间体温得到有效监测。护理措施：1、病室内保持适宜的温湿度。2、保持衣着被盖适中，床单元整洁、舒适、平整。出汗时，及时擦干汗液并更换衣物，同时注意保暖。3、告知患儿家长卧床休息的好处，减少患儿活动量，减少消耗。一例支气管肺炎患儿护理查房4、指导家长及时给患儿补充水分，给患儿高热量、高蛋白、富含

营养、高维生素易消化饮食，避免过硬的，辛辣刺激性及油腻

的饮食。5、密切监测生命体征变化，高热时每30分钟测量体温同时观察有

无高热伴随症状，如肢体抖动，易惊等高热惊厥表现。6、遵医嘱静脉补液及使用退热药，观察用药后效果，护理记录及

时准确。08-08评价：体温波动于正常范围08-13评价：患儿未出现异常体温一例支气管肺炎患儿护理查房护理计划时间：08-05护理诊断：舒适度的改变：与体温过高、腹痛有关护理目标：住院期间为患儿提供有效的护理，减轻或消除患儿的不适感，增加患儿舒适度护理措施：1、每日晨午间护理两次，保持床铺整洁，无渣屑。患儿衣被厚薄适度，及时更换潮湿衣被。2、协助患儿饭后漱口以保持口腔清洁。3、患儿腹痛时，根据面部表情测量图给予患儿疼痛评分为3分，耐心安抚患儿，讲故事，播放音乐分散其注意力。一例支气管肺炎患儿护理查房4、观察患儿腹痛的部位、性质、持续时间，及有无伴随症状。5、协助患儿取俯卧位来缓解疼痛。6、各种检查、治疗和护理操作尽量集中进行，尽量使患儿安静休息，并有爱伤观念。7、告知家长要避免腹腔淋巴结炎的诱发因素，如受凉，吃生冷刺激食物。08-08评价： 患儿不适感减轻，疼痛评分为0分，舒适感增加。一例支气管肺炎患儿护理查房护理计划时间：08-05护理诊断：患儿恐惧与环境变化及害怕输液注射有关护理目标：2-3天内患儿恐惧感减弱，能配合治疗护理措施：1、主动热情接待，介绍病区环境、责任护士及主管医师与患儿及家属熟悉，介绍病室小朋友相互熟悉，减轻陌生感。2、保持环境安静，减少不良刺激。3、鼓励患儿说出内心感觉，分析产生恐惧的原因。一例支气管肺炎患儿护理查房4、向家属了解患儿个性，爱好习惯，多与患儿接触及交流，协助生活护理等。5、输液时使用静脉留置针，减少输液穿刺的痛苦,并告知患儿及家长留置针使用的好处及注意事项.6、注射时多鼓励患儿,以分散患儿注意力,操作后及时表扬患儿，增强患儿信心，减少对医护人员的恐惧。08-08评价：患儿恐惧感减弱，能够配合治疗。一例支气管肺炎患儿护理查房护理计划时间：08-05护理诊断：活动无耐力：与持续高热、心肌受损有关护理目标：患儿住院期间能保持最佳活动水平，活动后无不适。护理措施：1、入院后给予压疮风险评估，评分为37分，为低危。2、观察患儿日常精神、活动情况，以及发生高热时的精神状况。3、急性期卧床休息，病情稳定时先在床上活动，无不适可过渡到床边活动，循序渐进至正常活动量。最大活动量以活动后心率小于160次/分，呼吸小于60次/分为宜。一例支气管肺炎患儿护理查房4、遵医嘱使用营养心肌药物，观察药物疗效与有无副作用。08-09评价：患儿病情平稳，下床活动后无不适感08-12评价：压疮风险评估复评为39分一例支气管肺炎患儿护理查房护理计划时间：08-05护理诊断：家长焦虑：与缺乏疾病护理知识有关护理目标：1-2天内患儿家长能够掌握疾病护理知识，焦虑感减轻护理措施：1、向患儿家长讲解疾病的病因、表现等相关知识，及有关疾病的护理知识。2、指导家长给患儿合理饮食，如米粥、果汁、鱼汤、烂面条等。3、给予患儿进行跌倒/坠床风险评估，评分为2分，为低危。告知家长相关预防知识，加强看护。一例支气管肺炎患儿护理查房4、向家长解释各项操作、用药、治疗的目的和意义，以取得理解和配合。5、指导家长协助观察患儿的病情变化，如发现体温异常、面色口唇青紫、烦躁、精神萎靡、呼吸急促等，及时通知护士和医生。08-07评价:家长已掌握大部分相关知识，焦虑感减轻能够积极配合治疗。08-12评价：跌倒/坠床风险评估复评为1分.一例支气管肺炎患儿护理查房护理计划时间：08-05护理诊断：潜在并发症：呼吸衰竭，心力衰竭护理目标：住院期间病人得到及时的监测与护理护理措施：1、观察患儿的呼吸频率、节律、深度，生命体征及末梢循环情况等。2、按时巡视病房，做好床头交接班特别是夜间，发现异常及时汇报医生。3、输液时注意控制输液速度，不宜过快。一例支气管肺炎患儿护理查房4、急性期卧床休息，减少活动量。5、必要时床边备好抢救药品及器材。08-13

评价：患儿无并发症发生。一例支气管肺炎患儿护理查房护理计划时间：08-06护理诊断：气体交换受损与肺部炎症有关护理目标：患儿病情能得到及时有效的监测。护理措施：1、密切观察患儿呼吸频率、节律，面色情况。2、遵医嘱给予雾化吸入bid，雾化前不宜进食过饱，避免雾化时引起呛咳导致误吸。3、雾化治疗前后协助患儿翻身拍背，以利排痰,雾化结束后协助患儿洗脸，漱口。一例支气管肺炎患儿护理查房4、及时有效清理患儿咳出痰液，保持呼吸道通畅。5、遵医嘱及时准确使用抗感染药物。08-10评价：患儿无呼吸困难、发绀。一例支气管肺炎患儿护理查房敬请点评敬请点评一例支气管肺炎患儿护理查房一例支气管肺炎患儿护理查房窒息风险因素评估单项目病情分值年龄3岁以上03个月-3岁1小于3个月2呕吐无0偶尔呕吐1频繁呕吐2意识状态Ramsay评分2级01、3-4级15-6级2留置管道无0胃管1相关症状每项一分 相关症状：①频繁咳嗽②消化道疾病③有呛咳④喂养困难⑤吸吮费力⑥喉软骨发育不良⑦进食后恶心⑧有胃潴留⑨脑发育不良⑩持续泵入镇静、镇痛剂〉4分为高危度,床悬挂警示标识,班班交接,启用风险预防措施表,首次在护理记录记录,下降为中、低危度时记录在护理记录单上;4-2分为为中危度,每周二五复评,床头悬挂警示标识;0-1分为低危度，每周二复评；中、低危度首次及每次复评均记录在护理记录单。一例支气管肺炎患儿护理查房项目病情分值年龄＜1意识认知异常1感觉视觉听力异常1精神躁动狂躁重度抑郁焦虑1行动需要协助（人或物）1药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压剂、降糖药等）1既往史有跌倒、坠床史1防坠床∕跌倒患者

风险因素备注：1、根据病情选择评估的意外事件项目。2、精神项目；符合1项即为4分；病房患儿年龄为6月-3岁基于增加专用床挡。3、总分≥4分提示为高危人群，应立即启动高风险预防措施并班班交接。4、总分≤4