儿童非霍奇金氏淋巴瘤治疗进展

关于儿童非霍奇金氏淋巴瘤治疗进展

儿童青少年肿瘤（Childandadolescencecancer）1、儿童恶性肿瘤年龄范围≤14岁青少年恶性肿瘤年龄范围15岁-18岁

2、儿童、青少年期的肿瘤种类、病理类型、治疗方案、治疗效果与成人肿瘤有一定程度的区别。治愈率比成人高。

3、治疗目的在于根治。第2页,共40页，2024年2月25日，星期天

成人的NHL治愈率仅40%

儿童NHL治愈率70%

第3页,共40页，2024年2月25日，星期天

非霍奇金氏淋巴瘤1、占儿童恶性淋巴瘤的2/32、病理类型为中、高度恶性3、结外侵犯为主，早期广泛播散和非邻近扩散。易侵犯骨髓，转变为淋巴肉瘤白血病，中枢神经系统侵犯常见。4、上世纪70年代治愈率＜25%，采用积极强化治疗，90年代在美国、德国、法国等发达国家，已获得70%以上的5年生存率。第4页,共40页，2024年2月25日，星期天儿童非霍奇金氏淋巴瘤病理分类：NHL国际工作分类（WF）：

淋巴母细胞型、小无裂细胞型（Burkitt’s和Non-Burkitt’s）、弥漫性大细胞型NHL修订的欧美分类（REAL）：

前B和前T淋巴母细胞淋巴瘤、

Burkitt’s淋巴瘤、弥漫性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤第5页,共40页，2024年2月25日，星期天儿童非霍奇金氏淋巴瘤B细胞来源：1、弥漫性小无裂细胞淋巴瘤2、弥漫性大B细胞淋巴瘤T细胞来源：1、淋巴母细胞性淋巴瘤2、外周T细胞淋巴瘤3、间变大细胞淋巴瘤第6页,共40页，2024年2月25日，星期天

儿童非霍奇金氏淋巴瘤StJude分期分期肿瘤侵犯范围

Ⅰ期淋巴结外单一肿瘤或病变只累及一个淋巴结区域,无纵隔或腹部病变Ⅱ期淋巴结外单一肿瘤伴区域淋巴结侵犯，病变累及膈肌同侧两个或以上淋巴结区域，膈肌同侧两个单一的结外肿瘤，伴有或不伴有区域淋巴结侵犯原发于胃肠道（通常在回盲部）伴有或不伴有肠系膜淋巴结侵犯Ⅲ期膈肌双侧各有一处结外侵犯，膈肌上下两个或以上淋巴结侵犯原发瘤位于胸腔内（纵隔、胸膜、胸腺）广泛的原发腹内病变所有位于脊髓旁或硬膜旁病变Ⅳ期上述的任何病变伴有中枢神经系统或骨髓侵犯

第7页,共40页，2024年2月25日，星期天（一）、弥漫性小无裂细胞性淋巴瘤（Burkitt’sandnon-Burkitt’sNHL）

1、发生率：

占儿童青少年NHL的40%，成人NHL的10%以下。2、临床特点：

侵犯下颌骨和其它面颌骨；广泛腹内侵犯、常见回盲部远端、肠系膜、腹膜后、肾脏、卵巢和腹膜表面、常伴恶性腹水；骨髓和中枢神经系统侵犯。进展快，死亡率高。

第8页,共40页，2024年2月25日，星期天

弥漫性小无裂细胞性淋巴瘤3、组织学特点：

细胞圆形、卵圆形核，多核，胞浆嗜碱含有脂肪，中间穿插散在充满细胞碎片的巨嗜细胞，呈现“星空状”。骨髓侵犯：L3-ALL（FAB分型）4、免疫表型：

B细胞发育后期肿瘤。CD19+，CD20+，

CD22+，CD10+，SmIg+,TdT-.5、染色体异常

t（8；14）异位。第9页,共40页，2024年2月25日，星期天弥漫性小无裂细胞性淋巴瘤治疗原则：1、短期、高强度化疗2、中枢神经系统预防。治愈率：

5年生存率70%以上第10页,共40页，2024年2月25日，星期天（二）、弥漫性大细胞性淋巴瘤

占儿童NHL的30%1、弥漫性大B细胞淋巴瘤2、间变性大细胞淋巴瘤3、原发纵隔大B细胞淋巴瘤4、外周T细胞淋巴瘤第11页,共40页，2024年2月25日，星期天弥漫性大细胞性淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）T细胞免疫表型，同时表达CD30抗原（Ki-1）和t(2;5)(p23;q35)染色体异位。弥漫性大B细胞淋巴瘤成熟B细胞，表达B细胞抗原CD20。外周T细胞淋巴瘤成熟T细胞，表达T细胞表面抗原CD3，早期抗原TdT阴性。

第12页,共40页，2024年2月25日，星期天弥漫性大细胞性淋巴瘤儿童大细胞NHL的临床特征：比淋巴母或Burkitt’s淋巴瘤更多变。最常见部位是鼻咽、颈淋巴结、皮肤、软组织、纵隔、骨和腹部。第13页,共40页，2024年2月25日，星期天弥漫性大细胞性淋巴瘤治疗原则：1、弥漫性大B细胞淋巴瘤短期、大剂量化疗和中枢预防。2、间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）

同大B细胞淋巴瘤方案。3、外周T细胞淋巴瘤采用急淋方案疗效欠佳，采用类似大B细胞淋巴瘤的方案正在研究中。

第14页,共40页，2024年2月25日，星期天儿童B细胞性淋巴瘤国外治疗经验：法国LMB-89方案德国BFM-NHL-90方案美国国立癌症研究所NHL-89-C-41方案第15页,共40页，2024年2月25日，星期天ResultsofvariousprotocolsinthetreatmentofB-celllymphomasNo.patients

EFSat3yrormore(%)LMB

89StageI,II12296±4StageIII28093±3StageIV9795±4Leukemic6779±8

Berlin-Frankfurt-Münster90StageI

49

95±5StageII

114

98±1StageIII

171

86±3StageIV

23

83±8Leukemic

56

76±8第16页,共40页，2024年2月25日，星期天ResultsofvariousprotocolsinthetreatmentofB-celllymphomasNo.patients

EFSat3yrormore(%)PediatricOncologyGroupprotocols

StageI,II

>100

88StageIII

64

79±6StageIV

5979±9Leukemic

74

65±8

U.S.NationalCancerInstitute89-C-41Low-risk18100High-risk6685第17页,共40页，2024年2月25日，星期天

OutlineoftherapyinprotocolBFM-NHL95Burkitt‘s淋巴瘤和大B细胞淋巴瘤Riskgroup1A-BRiskgroup2V-A-B-A-BRiskgroup3V-AA-BB-CC-AA-BBRiskgroup4V-AA-BB-CC-AA-BB-CCR1—手术完全切除。Ⅰ/Ⅱ期，任何LDH水平。

R2---手术不能切除，Ⅰ/Ⅱ期，任何LDH水平，或Ⅲ期，LDH＜500U/L。

R3—Ⅲ期,LDH500-＜1000U/L；Ⅳ期，

B-ALL，LDH＜1000U/L,CNS（-）R4--Ⅲ期,Ⅳ期,B-ALL,LDH≥1000U/L；

CNS(+),任何LDH水平。

第18页,共40页，2024年2月25日，星期天OutlineoftherapyinprotocolBFM-NHL90间变大细胞淋巴瘤StagesI,Ⅱ肿瘤完全切除

A-B-A（5年EFS：100%）StagesⅡ肿瘤不能切除andⅢ期

V-A-B-A-B-A-B（5年EFS：73%）StageⅣV-AA-BB-CC-AA-BB-CC（5年EFS：79%）多中心临床研究，89例18岁以下病人入组Blood,2001,97(12):3699-3705第19页,共40页，2024年2月25日，星期天BFM-NHL-95方案

药物剂量日期前期VPrednisonPO/IV30mg/m2d1-5CTXIV1h200mg/m2d1-2MTX+Ara-C+PrednisoloneITd1疗程ADexPO/IV10mg/m2d1-5IFO1hIV800mg/m2d1-5MTX24hIV1000mg/m2d1Ara-C1hIV150mg/m2q12hd4，d5VP161hIV100mg/m2d4，d5MTX+Ara-C+PrednisoloneITd1第20页,共40页，2024年2月25日，星期天BFM-NHL-95方案

药物剂量日期疗程BDexPO/IV10mg/m2d1-5CTX1hIV200mg/m2d1-5MTX24hIV1000mg/m2d1ADR1hIV25mg/m2d4，d5MTX+Ara-C+PrednisoloneITd1疗程AADexPO/IV10mg/m2d1-5IFO1hIV800mg/m2d1-5VCRIV1.5mg/m2(最大2mg)d1MTX24hIV5g/m2d1Ara-C1hIV150mg/m2q12hd4，d5VP161hIV100mg/m2d4，d5MTX+Ara-C+PrednisoloneITd1,d5第21页,共40页，2024年2月25日，星期天BFM-NHL-90方案

药物剂量日期疗程BBVCRIV1.5mg/m2最大2mgd1MTX24hIV5g/m2d1DexPO/IV10mg/m2d1-5CTX1hIV200mg/m2d1-5ADR1hIV25mg/m2d4，d5MTX+Ara-C+Prednisolone(鞘注)d1,d5疗程CCDexPO/IV20mg/m2d1-5VDSIV3mg/m2(最大5mg)d1Ara-CIV3h2g/m2q12hd1，d2VP16IV1h150mg/m2d3，d4，d5MTX+Ara-C+PrednisoloneITd5第22页,共40页，2024年2月25日，星期天OutlineoftherapyinU.S.NationalCancerInstituteprotocol89-C-41forB-celllymphomasTherapygroup

Protocol低危病人

ThreeAcycles高危病人

Fourcycles:A-B-A-B低危：

StageIorIIandLDH<150%ofnormal高危：

Allotherpatients第23页,共40页，2024年2月25日，星期天

美国NCI小无裂细胞淋巴瘤治疗方案

药物剂量及用法

CODOX-M（A）

CTX800mg/m2ivd1CTX200mg/m2ivd2-d5VCR1.5mg/m2ivd1,d8,d15DNR40mg/m2ivd1MTX6.7g/m2iv24h，

36hCF解救，d10MTX12mgITd15Ara-C70mgITd1,d3

第24页,共40页，2024年2月25日，星期天美国NCI小无裂细胞淋巴瘤治疗方案

药物剂量及用法IVAC（B）

IFO1.5g/m2(Mesna解毒)ivd1-5

VP1660mg/m2ivd1-5Ara-C2g/m2ivq12hd1-2MTX12mgITd5第25页,共40页，2024年2月25日，星期天最近报道的国际多中心研究证实此方案的疗效,Burkitt‘slymphoma病人,年龄16-60岁,

低危---CODOX-M×3疗程高危病人---CODOX-M与IVAC交替共4疗程结果:

2年EFSOS

低危病人（12）83.3%81.5%

高危病人（40）59.5%69.9%

全组病人(52)64.6%72.8%AnnOncol2002Aug;13(8):1264-74第26页,共40页，2024年2月25日，星期天儿童B细胞淋巴瘤单克隆抗体–美罗华（Rituximab）

(Anti-CD20MonoclonalAntibody)

美罗华，嵌合的单克隆抗体，特异性与CD20抗原相结合。滤泡型B细胞淋巴瘤和小无裂NHL和大B细胞NHL细胞表面有CD2O高水平表达。1、复发滤泡性淋巴瘤（单用或联合）2、复发弥漫性大B细胞淋巴瘤和小无裂NHL。（单用或与化疗联合应用）3、初治大B-NHL和小无裂NHL（与化疗联合应用）

第27页,共40页，2024年2月25日，星期天单克隆抗体–美罗华（Rituximab）已有报道在复发儿童B细胞淋巴瘤中应用，获得CR/PR或稳定的疗效。用法：单用：

Rituximab375mg/m2qw×4

联合应用：

Rituximab375mg/m2d1CHOP或其他化疗方案d3

第28页,共40页，2024年2月25日，星期天淋巴母细胞性淋巴瘤

占儿童NHL30%，好发于青少年和年青成人。具有以下特点：1、形态学、免疫表型与急性T淋巴细胞白血病相重叠。2、与胸腺发育的中、后期相关，T细胞相关抗原CD1、CD2、CD5、CD7阳性，CD4/CD8

共同表达，TdT+,常不表达成熟期CD3抗原和相关T细胞受体分子。第29页,共40页，2024年2月25日，星期天淋巴母细胞性淋巴瘤3、常见临床表现为：巨大纵隔肿块、骨髓侵犯、中枢神经系统侵犯。4、骨髓幼稚细胞数为5%-25%，诊断为Ⅳ期淋巴母，＞25%则诊断为急淋白血病。5、治疗原则：淋巴母采用急淋相同或相似的治疗方案，治疗时间2-3年。6、正规治疗可获得70%以上治愈率。第30页,共40页，2024年2月25日，星期天淋巴母细胞性淋巴瘤国外治疗经验：

德国多中心协作组（BFM）于1990-1995年对105例儿童青少年T淋巴母细胞性淋巴瘤的病人采用急淋白血病的强烈方案。中位随访4.5年，估计5年EFS90%。摘自：ReiterA,SchrappeM,LudwigWD,etal.IntensiveALL-typetherapywithoutlocalradiotherapyprovidesa90%event-freesurvivalforchildrenwithT-celllymphoblasticlymphoma:aBFMgroupreport.[J]Blood,2000,95(2):416-421第31页,共40页，2024年2月25日，星期天DefinitionsoftherapyarmsinBFMprotocola

Lymphoblasticlymphoma

低危

StagesIandII中危

StagesIIIandIV高危

Residualtumorof>30%afterphaseIofprotocol1(day33)>5%ofblastcellsinbonemarrowonday33ofprotocolIPersistentblastcellsincerebrospinalfluidonday33

TumorprogressionduringprotocolI第32页,共40页，2024年2月25日，星期天OutlineoftherapyinprotocolBFM–NHL-90Lymphoblasticlymphoma

低危组诱导—巩固—维持中危组诱导—巩固—再诱导-维持（共2年治疗期）

高危组

按高危急淋治疗，需异基因骨髓移植。第33页,共40页，2024年2月25日，星期天BFM-90淋巴母治疗方案药物剂量应用时间(天)诱导期ⅠPred(PO)60mg/m21-28VCR(IV)1.5mg/m2(最大2mg)8,15,22,29DRN(IV)30mg/m28,15,22,29L-ASP（IV）10000IU/m219,22,25,28,31,34,37,40第34页,共40页，2024年2月25日，星期天BFM90淋巴母治疗方案诱导期ⅡCTX(IV)1000mg/m2