围手术期肝功能保护

关于围手术期肝功能保护概念第2页,共68页，2024年2月25日，星期天概念各种致肝损伤因素，使肝细胞(包括肝实质细胞和枯否细胞)发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。肝功能不全(hepaticinsufficiency)第3页,共68页，2024年2月25日，星期天概念

●肝功能不全的晚期阶段。●肝功能衰竭的临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭（肝肾综合征）。

肝功能衰竭(hepaticfailure)第4页,共68页，2024年2月25日，星期天肝功能不全的病理生理学进程

感染（病毒）化学遗传免疫营养实质细胞代谢合成分泌解毒免疫黄疸出血肝性脑病肾功能障碍感染、内毒素血症肝衰、死亡枯否细胞第5页,共68页，2024年2月25日，星期天分类第6页,共68页，2024年2月25日，星期天围手术期肝功能不全的分类

术前肝功能正常围手术期肝功能不全术前肝功能不全脓毒症相关肝功能障碍第7页,共68页，2024年2月25日，星期天在围手术期，此类病例多表现为自限性，程度较轻，可自行缓解；少数肝损伤可发展至肝功能衰竭。术前肝功能正常的病人在围手术期发生肝功能异常时，应考虑以下几种情况：胆红素生成过多、肝细胞损伤及胆道梗阻。术前肝功能正常者第8页,共68页，2024年2月25日，星期天由于手术的打击或围手术期处理不当，可加重肝功能损害甚至发展至肝功能衰竭。因此，术前肝储备功能的正确评估，术中保持合适的肝灌注压，术后加强肝脏功能的保护可减少损伤的加重。术前肝功能不全者第9页,共68页，2024年2月25日，星期天围手术期脓毒症病人可出现肝功能异常，表现为血清胆红素和肝脏酶学指标轻度升高，也可发展为重症肝功能衰竭。脓毒症相关肝功能损害的病理生理学机制是多因素的，包括感染、药物、代谢紊乱、炎症反应。脓毒症相关肝功能异常可表现为缺血性肝病、胆汁淤积和高胆红素血症。脓毒症相关肝功能障碍第10页,共68页，2024年2月25日，星期天肝胆外科手术并发症第11页,共68页，2024年2月25日，星期天1.普通肝病----肝脏手术常见疾病发病率（/10万）发病率（%）陈建国

陈万青中国2003--2007年肝癌发病率与死亡率分析，中华流行病学杂志2012，6（33）王吉耀，加强对肝硬化及其并发症防治的研究，中华医学杂志2002，9（82）陈希岗等胆石病临床流行病学调查———附8585例分析中华普通外科杂志2002，2（17）肝脏手术常见疾病包括肝细胞癌，肝内胆管细胞癌，肝门胆管癌肝内、外胆管结石，肝海绵状血管瘤、肝囊肿、肝细胞腺瘤、局灶性结节性增生和炎性假瘤，各种原因（酒精、病毒、自身免疫、药物）导致的肝硬化。第12页,共68页，2024年2月25日，星期天术中对肝功能影响的主要原因术中肝脏血流阻断

常用Pringle技法

临床及实验室研究证明

累计时间120分钟

正常肝脏可耐受持续时间65分钟

硬变肝脏可耐受持续时间60分钟

第13页,共68页，2024年2月25日，星期天2.肝移植----肝移植术前的窘境第14页,共68页，2024年2月25日，星期天肝移植术中涉及大量管道重建

术中大量游离离断并重建管道将会加重肝脏缺血及再灌注的损伤。

第15页,共68页，2024年2月25日，星期天肝脏移植手术病种和生存率83.1%72.9%69.3%李俊英.

1449例肝脏移植患者病种统计分析.中国病案.2012;2:81-82.2006年1月-2010年12月因终末期肝病行肝脏移植1449例患者进行病种和生存率分析第16页,共68页，2024年2月25日，星期天肝脏手术后死亡率WeiAC1,Tung-PingPoonR,FanST,Riskfactorsforperioperativemorbidityandmortaiityafterextendedhepatectomyforhepactoceiiuiarcarcinoma，BrJSurg.2003Jan;90(1):33-41.江春平，朱岳肝移植术后期主要死亡原因分析中华肝胆外科杂志2005年4月第11卷第4期尽管医疗环境与手术的技术在不断进步，但目前肝切除术后围手术期死亡率仍高达8.4%，肝移植术后1年死亡率甚至高达20.4%。第17页,共68页，2024年2月25日，星期天肝脏手术常见严重并发症SatoM.Journalofgastroenterology2012Oct;47(10):1125-33第18页,共68页，2024年2月25日，星期天应通过合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术治疗全过程的优化措施，降低肝切除术造成的全身、局部和心理等创伤效应。中国抗癌协会肝癌专业委员会，肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识，中华消化外科杂志2014,13（10）：751-755----肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识肝脏手术需要围手术期管理肝脏手术后易发生出血、感染、肝肾功能衰竭等多种并发症，死亡率高。第19页,共68页，2024年2月25日，星期天肝脏手术中的肝功能维护是一项综合工程术前因素

评估不足准备不足术中因素

缺血再灌注方法不规范肝切范围大术后因素

药物感染全肠外营养第20页,共68页，2024年2月25日，星期天术前第21页,共68页，2024年2月25日，星期天肝胆外科病人术前可能出现肝功能损害实验室检查异常腹水肝衰竭术前肝功能不全的表现形式黄疸肝性脑病肝胆外科病人多合并肝功能损害，而这些最终会导致严重的后果第22页,共68页，2024年2月25日，星期天术前阶段

肝功能与储备功能评估不足

伴发疾病认识不充分术前治疗措施不当第23页,共68页，2024年2月25日，星期天术前评估不准

术前评估不准或无奈上台（本人亲身经历）开腹时已发现肝脏肝脏体积明显缩小，色黄，肝衰竭征象明显。术后病人预后不佳，你治得了病救不了命第24页,共68页，2024年2月25日，星期天精确评估、充分准备评估肝功能和肝储备功能

Child－Pugh分级葡萄糖耐量试验吲哚氰绿试验肝脏体积测定残肝体积残肝体积/全肝体积功能性残肝体积

第25页,共68页，2024年2月25日，星期天<10%20%~10%30%~20%>30%可切除二个以上肝段或30％以上的肝组织仅能切除一个肝段或最多15％的肝组织切除一个肝段，风险也较大，TACE治疗也应慎重禁忌TACE或肝切除治疗ICG15分钟滞留率吲哚氰绿试验（ICG）第26页,共68页，2024年2月25日，星期天结合腹水、胆红素、ICG评估肝切除范围HiroshiImamura,KeijiSano,etal.Assessmentofhepaticreserveforindicationofhepaticresection:decisiontreeincorporatingindocyaninegreentest.JHepatobiliaryPancreatSurg(2005)12:1622第27页,共68页，2024年2月25日，星期天ICG结合Child-Pugh分级评估肝切除范围

戴朝六,夏振龙.肝癌肝切除术后肝功不全的防护.中国实用外科杂志,1999,19(6):327-329.DaiCl,HuaiMs,ZhuX,etal.Riskfactorforpostoperativecomplicationafterhepaticresectioninpatientswiththehepatocelularcarcinoma.JJpnSurgAssoc,2001,62(suppl):352第28页,共68页，2024年2月25日，星期天RONNIET.POONANDSHEUNGTATFAN.AssessmentofhepaticreserveforIndicationofhepaticresection：howIdoit.JHepatobiliaryPancreatSurg(2005)12：31-37肝硬化肝大部分切除术前评估第29页,共68页，2024年2月25日，星期天（预切除的肝容量-肝癌容量）（全肝容量-肝癌容量）×100%肝实质切除率(PHRR)=

无肝硬化者可切除75~80%

合并肝硬化者切除不超过50%评估肝切除量第30页,共68页，2024年2月25日，星期天处理好可能导致肝损伤合并疾病

糖尿病活动性肝炎肝血吸虫病第31页,共68页，2024年2月25日，星期天合理进行术前辅助治疗梗阻性黄疸术前减黄

选择性门静脉栓塞

第32页,共68页，2024年2月25日，星期天术中第33页,共68页，2024年2月25日，星期天手术因素失血、缺血再灌注损伤

肝切除方法不规范肝切除范围过大

第34页,共68页，2024年2月25日，星期天毛一雷等炎症应激反应与肝切除、肝损伤《基础医学与临床》2005年3月第25卷第3期术中肝功能损伤因素的病理生理学第35页,共68页，2024年2月25日，星期天术式合理操作精细规则性肝叶（段）切除/不规则肝切除精准肝切除肝门部胆管癌围肝门部胆管肝段切除与重建入肝血流阻断/半肝血流阻断/叶段血流阻断使用特殊切肝器械和设备第36页,共68页，2024年2月25日，星期天解剖性精准肝切除的认知过程第37页,共68页，2024年2月25日，星期天肝脏表面的解剖标志第38页,共68页，2024年2月25日，星期天精准的IV段肝切除第39页,共68页，2024年2月25日，星期天尾状叶联合右半肝切除第40页,共68页，2024年2月25日，星期天术中肝脏血管及管道的精准重建及止血术中精准的管道系统重建术中彻底清创止血对于肝功能的迅速回复，避免因缺血对肝脏的二次打击至关重要

第41页,共68页，2024年2月25日，星期天术中操作

切割闭合器的使用简化了离断肝实质、肝脏管道系统的程序提高了腹腔镜肝脏切除的安全性和可靠性

第42页,共68页，2024年2月25日，星期天术后第43页,共68页，2024年2月25日，星期天抗生素化疗药物胆汁淤积术后因素第44页,共68页，2024年2月25日，星期天围手术期应用药物能降低术后肝损伤的风险提升术前肝功能减轻术中炎症反应及缺血再灌注损伤防治术后肝功能下降

合理选用药物治疗第45页,共68页，2024年2月25日，星期天预防手术肝损伤的三个策略肝损伤准确评估手术方式合理用药第46页,共68页，2024年2月25日，星期天围手术期肝功能损伤的发生机制是什么？？

如何选择围手术期的保肝药物第47页,共68页，2024年2月25日，星期天肝功能损伤的因素分析第48页,共68页，2024年2月25日，星期天49应激因素导致的胆汁淤积是肝功能损伤的罪魁祸首陈贻胜.中华消化杂志2000；20（5）：335－336外科手术全肠外营养第49页,共68页，2024年2月25日，星期天胆红素升高的手术因素胆红素升高毛一雷等炎症应激反应与肝切除、肝损伤《基础医学与临床》2005年3月第25卷第3期手术创伤缺血再灌注损伤急性期应答肝组织量锐减中性白细胞介导炎症紊乱氧化应激急性期反应蛋白TNF-αIL-6各种酶氧自由基肝脏功能紊乱破坏细胞膜结构损伤线粒体肝细胞损伤第50页,共68页，2024年2月25日，星期天胆红素升高的疾病因素PFIC:家族性进展性肝内胆汁淤积BRIC:良性复发性肝内胆汁淤积ICP:妊娠肝内胆汁淤积胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管肝细胞Hering管胆小管炎症,药物酒精,胆酸激素…PBC,PFICBRIC,ICP囊性纤维化PSC各种疾病造成肝内胆汁淤积胆红素SuzanneSargent.LiverDiseases:AnEssentialGuideforNursesandHealthCareProfessionals.第51页,共68页，2024年2月25日，星期天伴肝内胆汁淤积的各种病因的发生率BortoliniMetal.MulticentreSurveyofthePrevalenceofIntrahepaticCholestasisin2520ConsecutivePatientswithNewlyDiagnosedChronicLiverDisease.DrugInvest1992;4:83-89.IHC发生率％02040608043

54肝硬化

67

53

35

55原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎药物相关性自身免疫性肝炎酒精性肝炎慢性病毒性肝炎N＝2520

49第52页,共68页，2024年2月25日，星期天高胆红素可引起多种并发症肝细胞受损高胆红素血症枯否细胞功能障碍内毒素血症免疫系统损害感染蛋白合成障碍胶原合成变慢愈合延迟肝功能不全肾功能不全金光华，季德刚，杨永生等.梗阻性黄疸术前血清胆红素水平与术后并发症关系的探讨.中国实验诊断学.2006；20（8）：762-764第53页,共68页，2024年2月25日，星期天高胆红素增加术后感染风险术前高胆红素造成肺部感染的风险是术前低胆红素的3.25倍肝移植术后肺部感染相关因素临床分析**p<0.001第54页,共68页，2024年2月25日，星期天术前高胆红素增加术后肝功能不全风险D组（术前血清胆红素＞342umol/l）的肝功能不全比例是A组（术前血清胆红素＜171umol/l）的10倍梗阻性黄疸术前血清胆红素水平与术后并发症关系的探讨按胆红素水平分组A（n=98）≤171umol/LB(n=18)

171—200umol/LC(n=94)200—342umol/LD(n=102)组≥342umol/L不同术前胆红素水平，术后发生肝功能不全的比例D组肝功能不全比例接近A组10倍第55页,共68页，2024年2月25日，星期天高胆红素与术后肾衰显著相关孙涛.肝移植术后并发急性肾功能衰竭的相关危险因素分析.中华器官移植杂志.2005p<0.01肾衰组术前胆红素水平显著高于无肾衰组第56页,共68页，2024年2月25日，星期天术前高胆红素增加术后死亡及并发症风险RiedigerC,MuellerMW,HapfelmeierA,etal.PreoperativeSerumBilirubinandLactateLevelsPredictPostoperativeMorbidityandMortalityinLiverSurgery:ASingle-CenterEvaluation.术后死亡风险（%）胆红素水平死亡风险（%）胆红素水（mg/dl）P=0.014不同事件与胆红素水平的单因素分析P=0.024P=0.004注：胆红素水平采用中位数，取值范围5%-95%第57页,共68页，2024年2月25日，星期天高胆红素影响Child分级ALP、GGT均异常的患者Child评分更高（P<0.0001）第58页,共68页，2024年2月25日，星期天胆红素水平是与肝脏手术预后相关的独立危险因素，预测手术危险性的重要指标之一，胆红素水平的增高影响术后并发症的发生率及死亡率对于胆红素，应通过合理的围手术期管理，应用涵盖手术治疗全过程的优化措施，减少术后并发症的发生率，降低术后死亡率第59页,共68页，2024年2月25日，星期天应对第60页,共68页，2024年2月25日，星期天胆汁淤积的治疗方法明确并治疗病因胆汁淤积的一般治疗：61改善胆汁流动减少毒性胆汁酸的积累合适的营养（脂溶性维生素缺乏）抗氧化：维生素E、C、N-乙酰半胱氨酸保肝药物：SAMe等FXR激动剂：降低细胞内BA第61页,共68页，2024年2月25日，星期天IHC的药物治疗S-腺苷-L-蛋氨酸（SAMe）熊去氧胆酸（UDCA）皮质类固醇和其他免疫抑制剂内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和内镜治疗肝移植血液净化治疗中药和其他治疗62第62页,共68页，2024年2月25日，星期天SAMe（思美泰®）的分子结构6363甲基供体硫基供体丙氨基第63页,共68页，2024年2月25日，星期天64思美泰®的代谢途径ATP腺苷蛋氨酸蛋氨酸PPi去羧基腺苷蛋氨酸腐胺亚精胺精胺亚精胺转丙氨基5’甲硫腺苷CH3磷脂、神经递质DNA、蛋白质转甲基VB12四氢叶酸甲基四氢叶酸S腺苷同型半胱氨酸半胱氨酸转硫基胱硫醚半胱氨酸谷胱甘肽硫酸根TeodoroBottiglieri.Am