慢性心力衰竭诊断治疗进展

关于慢性心力衰竭诊断治疗进展心衰的定义

心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征第2页,共88页，2024年2月25日，星期天心衰的主要临床表现呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限液体潴留，导致肺充血和肢体水肿第3页,共88页，2024年2月25日，星期天心衰的流行病学（一）美国近500万人患心衰（每年新发50万人）>65岁人群患病率6-10%住院治疗的心衰患者80%以上年龄>65岁心衰的患病率在逐年增加第4页,共88页，2024年2月25日，星期天心衰的流行病学（二）

（10省市20个城乡人群15518人调查结果）总人数约400万患病率（35-74岁）0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方0.5%城市1.1%农村0.8%

第5页,共88页，2024年2月25日，星期天心功能的分级（一）

（NYHA的分级方法）根据诱发症状的用力程度分级Ⅰ级：正常人活动水平时出现症状Ⅱ级：日常活动后有症状（心衰Ⅰ级）Ⅲ级：轻微活动后即有症状（心衰Ⅱ级）Ⅳ级：静息状态下有心衰症状（心衰Ⅲ级）第6页,共88页，2024年2月25日，星期天NYHA分级的缺点心功能和心衰症状之间没有密切关系只能反映当时的心功能状况，不能反映预后第7页,共88页，2024年2月25日，星期天Framingham研究中心衰患者的死亡率诊断时间男性女性2年37%33%6年82%67%第8页,共88页，2024年2月25日，星期天根据NYHA分级每年心衰死亡率

NYHAⅡ-Ⅲ级NYHAⅣ级10-25%40-50%第9页,共88页，2024年2月25日，星期天心衰的分期(一)A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等）B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状(左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心肌梗死)第10页,共88页，2024年2月25日，星期天心衰的分期(二)C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状D期:需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者,正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者)第11页,共88页，2024年2月25日，星期天心衰分期的优点充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶段分期与预后相关第12页,共88页，2024年2月25日，星期天如何识别心衰患者左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3种情况之一就诊

*运动耐量降低:呼吸困难和/或疲乏需与衰老、去适应作用、肺疾病等鉴别

*液体潴留:下肢或腹部肿胀*无症状，在评估心衰以外疾病时(如心肌梗死、心律失常或肺循环或体循环事件)发现患者有心脏扩大或心衰证据第13页,共88页，2024年2月25日，星期天心衰患者临床评估(一）

心脏病性质及程度判断*病史及体格检查*二维超声心动图*核素心室造影及核素心肌灌注*X线胸片*心电图*冠脉造影*判断心肌存活的方法：多巴酚丁胺超声心动图试验99mTc-MIBI201TL心肌核素显像

PET第14页,共88页，2024年2月25日，星期天心衰患者临床评估(二)

心功能不全程度判断*NYHA心功能分级*6分钟步行试验第15页,共88页，2024年2月25日，星期天心衰患者临床评估(三)

液体潴留的评估*体重*颈静脉怒张*下肢及骶部水肿*腹水.胸水第16页,共88页，2024年2月25日，星期天心衰患者临床评估(四)

实验室检查*血尿常规*电解质(包括钙和镁)

*血脂、肝、肾功能*甲状腺功能（T3、T4、TSH）（怀疑甲亢或甲低时）*血清铁（怀疑血色素沉着症时）*HIV（HIV高危时）*BNP*去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时）*醛固酮（怀疑原发性醛固酮增多症时）第17页,共88页，2024年2月25日，星期天心衰患者临床评估（五）

不宜采用的方法*常规使用心内膜心肌活检

*常规Holter或SAECG*已排除冠心病的患者，再次做冠脉造影*常规测量去甲肾上腺素或内皮素水平第18页,共88页，2024年2月25日，星期天40年代心衰的概念心衰液体潴留向

动脉泵血障碍静脉回流障碍肾血流静脉压

肾静脉肾微循环

回流障碍障碍水钠排泄障碍

水钠排泄障碍

水肿前向衰竭假说反向衰竭假说

第19页,共88页，2024年2月25日，星期天60年代心衰的概念心衰泵功能障碍长期静脉和动脉收缩

周围至中央循环心输出量前后负荷

重新分布

肺血管压力骨骼肌灌注左室肥厚/扩张

肺充血

运动能力第20页,共88页，2024年2月25日，星期天近代心衰的概念

心衰神经激素异常长期神经激素激活细胞因子

水钠潴留冠脉及全身血管收缩血管紧张素Ⅱ过度氧化和儿茶酚胺心肌耗氧量毒性作用水肿肺充血心肌细胞功能障碍及坏死血流动力学异常心脏重塑和功能恶化进展细胞凋亡

疾病进展生存率降低第21页,共88页，2024年2月25日，星期天心衰高危患者的治疗建议（一）

（A期）Ⅰ类*根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A）*根据ATPⅢ建议，控制高脂血症（B）*避免可以导致增大心衰危险的行为（吸烟、饮酒和使用违禁药物）（C）

*在有动脉粥样硬化性疾病、糖尿病或高血压有关的心血管危险因素病史的患者应用ACEI（B）*控制室上性快速性心律失常患者的心室率（B）*治疗甲状腺疾病（C）*定期评估心衰的体征与症状（C）第22页,共88页，2024年2月25日，星期天心衰高危患者的治疗建议（二）

（A期）Ⅱa类*在明确心脏病家族史的或接受心脏毒性干预治疗的患者，无创评估左心室功能（C）Ⅲ类*运动预防发生心衰（C）*没有高血压或液体潴留者，减少钠摄入（C）*补充营养素，防止发生器质性心脏病（C）第23页,共88页，2024年2月25日，星期天对无症状左心功能不全者的治疗建议（一）

（B期）Ⅰ类*心肌梗死者，无论LVEF多少，均应用ACEI（A）

*LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用ACEI（B）*近期心梗史者，无论LVEF多少，均应用β阻断剂（A）*LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用β阻断剂（B）*严重影响血流动力学的瓣膜病者，作瓣膜置换或成形术（B）*常规评估心衰的症状和体征（C）*A期患者应用的Ⅰ类建议第24页,共88页，2024年2月25日，星期天对无症状左心功能不全患者的治疗建议（二）Ⅱb类：重度主动脉瓣反流患者长期应用血管扩张剂（B）Ⅲ类：*地高辛治疗窦性心律的左心功能不全患者（C）*无高血压或液体潴留者，减少饮食中钠摄入（C）*体力锻炼防止发生心衰（C）*常规补充营养素以治疗器质性心脏病或防止发生心衰（C）第25页,共88页，2024年2月25日，星期天对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（C期）Ⅰ类.*有液体潴留证据患者使用利尿剂（A）*所有患者给予ACEI,除非有禁忌症(A)*所有稳定的患者（无液体潴留、近期不需静脉使用正性肌力药物）给予β阻断剂,除非有禁忌症(A)*洋地黄治疗心衰症状，除非有禁忌症(A)*使用一些已知可以对患者临床状态造成不利影响的药物（如非甾体抗炎药、多数抗心律失常药、多数钙通道阻滞剂）

.*Ａ期和Ｂ期的Ⅰ类建议第26页,共88页，2024年2月25日，星期天对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（二）

（C期）Ⅱa类*近期或目前有Ⅳ级症状，肾功正常，血钾正常者使用螺内酯（B）*将运动训练作为改善能走动患者临床状态的一种辅助方法（A）

*在应用洋地黄、利尿剂和阻断剂基础上，由于咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI者，使用ARB（A）

*在应用洋地黄、利尿剂和β阻断剂基础上联合应用肼屈嗪和硝酸盐类（B）第27页,共88页，2024年2月25日，星期天对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（三）

（C期）Ⅱb类在ACEI基础上，加用ARB（B）

应用ACEI、洋地黄、利尿剂和β阻断剂患者加用硝酸盐类（单用或与肼屈嗪合用）（B）第28页,共88页，2024年2月25日，星期天对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（四）

（C期）Ⅲ类*长期间断滴注正性肌力药物（Ｃ）

*没有使用ACEI，或能耐受ACEI者，用ＡＲＢ代替ACEI（Ａ）

*正在使用ACEI患者，在使用β阻断剂前使用ＡＲＢ（Ｂ）

*使用ＣＣＢ治疗心衰（B）

*常规使用营养补充剂（辅酶Ａ１０、卡尼丁、氨基乙磺酸、抗氧化剂）或激素（生长激素、甲状腺激素）治疗心衰（Ｃ）第29页,共88页，2024年2月25日，星期天终末期难治性心衰患者的治疗建议（Ｄ期）Ⅰ类*仔细评价和控制液体潴留（Ｂ）

*合适患者考虑作心脏移植（Ｂ）

*专门心衰的方案

*列入Ａ、Ｂ、Ｃ期的Ⅰ类建议Ⅱb

*有持续严重症状者，插入漂浮导管指导治疗（Ｃ）

*严重的二尖瓣反流者作二尖瓣修补或置换术（Ｃ）

*持续滴注正性肌力药物来减轻症状（Ｃ）

Ш

*

部分左心室切除（Ｃ）

*常规间歇滴注正性肌力药物（Ｂ）第30页,共88页，2024年2月25日，星期天心衰患者伴随疾病治疗的建议（一）Ⅰ类*根据指南，控制心衰患者的收缩压和舒张压

（A）

*硝酸酯类和β阻断剂治疗心绞痛（Ｂ）

*心衰合并心绞痛者，行冠脉重建术（Ａ）

*心衰合并阵发性和慢性房颤、或既往有栓塞事件者给予抗凝治疗（Ａ）

*用β阻断剂控制心衰合并房颤者的心室率（如用β阻断剂有禁忌或不能耐受，则给予胺碘酮）（Ａ）第31页,共88页，2024年2月25日，星期天心衰患者伴随疾病治疗的建议（二）Ⅰ类*

心衰患者使用β阻断剂可以降低猝死危险，患者不应当有液体潴留，并且近期没有使用过静脉正性肌力药物（A）

*对有猝死、室颤或血流动力学不稳定的室速病史的心衰患者，植入ＩＣＤ（单独使用或与胺碘酮合用）（Ａ）第32页,共88页，2024年2月25日，星期天心衰患者伴随疾病治疗的建议（三）Ⅱａ类*对有冠心病的心衰患者，使用抗血小板药物，预防心肌梗死和死亡（Ｂ）

*心衰合并房颤患者，使用洋地黄控制心室率（Ａ）Ⅱｂ.*心衰伴冠心病，但无心绞痛者，行冠脉重建术（Ｂ）

*心衰合并房颤者，用电转复恢复窦率（Ｃ）

*心衰伴无症状室性心律失常者，用胺碘酮预防猝死（Ｃ）

*心衰不伴房颤或既往栓塞史的患者，行抗凝治疗（Ｂ、Ｃ）第33页,共88页，2024年2月25日，星期天心衰患者伴随疾病治疗的建议（四）

Ⅲ类*心衰患者常规应用ＩＣＤ（Ｃ）

*心衰者应用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物（除外胺碘酮），预防或治疗无症状性室性心律失常（Ａ）

*用动态心电图监测无症状性室性心律失常（Ａ）第34页,共88页，2024年2月25日，星期天舒张功能不全的诊断

*有心衰的典型症状和体征

*ＵＣＧ显示ＬＶＥＦ正常，且无心瓣膜异常

*排除其它所有类似表现的患者（限制性心肌病、心包缩窄、严重高血压、心肌缺血、高输出量心衰、肺动脉高压、心房粘液瘤等）第35页,共88页，2024年2月25日，星期天舒张功能不全的治疗建议（一）Ⅰ类*.根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（Ａ）

*.控制房颤患者的心室率（Ｃ）

*.用利尿剂控制肺充血和周围水肿（Ｃ）Ⅱａ类对有症状或证实心肌缺血是对舒张功能有不良影响的冠心病者，行冠脉重建治疗（Ｃ）第36页,共88页，2024年2月25日，星期天舒张功能不全的治疗建议（二）Ⅱｂ类*.恢复房颤患者的窦律（Ｃ）

*.在血压可控制的患者，使用

β阻断剂、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ或ＣＣＢ，最大程度减少心衰症状（Ｃ）

*.应用洋地黄最大程度减少心衰症状（Ｃ）第37页,共88页，2024年2月25日，星期天交感神经系统在心衰中的作用肾上腺素能作用

ＣＮＳ交感输出心肌交感肾和血管神经活性交感活性β１受体β

２受体α１

受体

心肌肥大、死亡、扩张、缺血血管收缩心律失常、心肌重构钠潴留第38页,共88页，2024年2月25日，星期天心衰时的ＲＡＡＳ系统血管紧张素原非ＡＣＥ肾素ＡＣＥＩ缓激肽径路血管紧张素ⅠＡＣＥ（激肽酶Ⅱ）血管紧张素Ⅱ失活片断

醛固酮ＡＴ１受体ＮＯ螺内酯ＰＧｓ

Na+潴留血管收缩血管扩张心肌纤维化血管肥大生长抑制血管损伤心肌肥大、纤维化抗增生血管功能失调血管保护交感神经激活肾保护

第39页,共88页，2024年2月25日，星期天血管紧张素神经激素异常激活带来异常刺激后果去甲肾上腺素ACE抑制剂

-阻滞剂肥厚，凋亡，缺血，心律失常， 心室重塑，纤维化第40页,共88页，2024年2月25日，星期天用β阻断剂抗肾上腺能治疗交感活性

β１β

２α１

比索洛尔

美托洛尔普萘洛尔卡维地洛心脏毒性第41页,共88页，2024年2月25日，星期天PROMISE（ProspectiveRandomizedMilrinoneSurvivalEvaluation）试验第42页,共88页，2024年2月25日，星期天目的评估米力农对重度慢性心衰存活率的疗效。第43页,共88页，2024年2月25日，星期天方法随机双盲安慰剂对照，多中心。1088例NYHAIII-IV级LVEF

0.35的病人，在基础治疗同时给予米力农10mgx4d或安慰剂，随访平均6.1个月。第44页,共88页，2024年2月25日，星期天结果死亡率米力农组30%，安慰剂组24%死亡率增加28%（P=0.038）心血管死亡增加34%（P=0.016）心功能IV级者死亡率增加53%（P=0.006）心功能III级者死亡率增加3%（P=0.86）住院率增加44%VS39%（P=0.041）心血管不良反应增加11.4%VS6.5%（P=0.006）第45页,共88页，2024年2月25日，星期天有关ACEI的临床实验试验名称ACEIn年份随访时间结果SOLVD依那普利2569199122~55月死亡率下降16%（P=0.0036）（平均41.4月）心血管死亡率下降18%（P<0.002）进行性心衰下降22%（P=0.0045）V-HEFTII依那普利80419910.5~5.7年2年死亡率18%VS25%（P=0.016）VS（平均2.5年）+硝酸酯ATLAS赖诺普利3164199939~58月死亡率+住院率下降12%（P=0.002）（平均45.7月）住院率下降13%（P=0.021）心血管住院率下降16%（P=0.05）

心衰住院率下降24%（P=0.002）

第46页,共88页，2024年2月25日，星期天循证医学证据：ACEI治疗心力衰竭试验 例数 心功能 治疗药物 随访 死亡率 P值CONSENSUS 253 IV 依那普利 6m –40% 0.002V-HeFTII* 804 II~III 依那普利 30m –28% 0.016SOLVD-T 2569 II~IV 依那普利 41m –16% 0.0036AIRE 2006 II~III 雷米普利 15m –27% 0.002AIREX 603 II~III 雷米普利 59m –36% 0.002*与肼屈嗪-硝酸异山梨酯治疗相比较第47页,共88页，2024年2月25日，星期天ACEI治疗慢性心力衰竭/左室功能异常

前瞻性五大临床试验死亡率资料总结*

ACEI组 对照组 机会比 P值 （n=6391） （n=6372） （95%CI）6周 212(3.3%) 281(4.4%) 0.73(0.61-0.88) 0.00091年 724(11.3%) 828(13.0%) 0.85(0.76-0.94) 0.00282年 1038(16.2%) 1248(19.6%) 0.79(0.72-0.86) <0.00014年 1419(22.2%) 1659(26.0%) 0.80(0.74-0.87) <0.0001总计 1467(23.0%) 1710(26.8%) 0.80(0.74-0.87) <0.0001第48页,共88页，2024年2月25日，星期天MDCMetoprololinDilatedCardiomyopathy第49页,共88页，2024年2月25日，星期天目的评估Metoprolol对扩张型心肌病存活率的影响第50页,共88页，2024年2月25日，星期天方法383例DCMP（年龄16~75岁，LVEF<0.40）在基础治疗同时随机双盲给予Metoprolol100-150mg/d12~18个月或安慰剂第51页,共88页，2024年2月25日，星期天结果死亡或需心脏移植20.1%VS12.9%(下降34%,P=0.058)需心脏移植10.1%VS1.0%(P=0.0001)死亡率10.1%VS11.9%(NS)LVEF(6个月)0.26±0.11VS0.32±0.13(P<0.0001)(12个月)0.28±0.12VS0.34±0.14(P<0.0001)生活质量、运动时间明显延长(P＝0.01和P=0.046)第52页,共88页，2024年2月25日，星期天比索洛尔治疗心衰的临床试验试验名称药物病例数年份结果CIBIS比索洛尔6411994死亡率20.9%VS16.6%(NS)5mg/d猝死率5.3%VS4.7%(NS)室速室颤2.2%VS1.3%住院率28％VS19.1%(P<0.01）心功改善1级以上15%VS21.3%(P<0.03)CIBISII比索洛尔26471999死亡率下降34%(P<0.0001）10mg/d心血管死亡下降29%(P=0.0049)住院率下降29%(P=0.0006)第53页,共88页，2024年2月25日，星期天卡维地洛治疗心衰的临床试验试验名称年份病例数结果Carvedilol19961094总死亡率下降64％(P<0.001)HeartFailureStudy（EF

0.35)进行性心衰3.3%VS0.7%猝死3.8%VS1.7%联合终点下降38%（P<0.001)MOCHA1996345总死亡率下降73%(P<0.001)（EF

0.35)18-85岁USCarvedilol1996366心衰进展下降48%(P=0.008)HeartFailureStudy（EF

0.35)死亡率下降77%(P=0.048)18-85岁PRECISE1996278死亡率4.5%VS7.6%(P=0.26)（EF

0.35)死亡和住院19.6%VS31%(P=0.029)心功能恶化3%VS15%(P=0.001)

COPERNICUS20012289总死亡下降35％(P=0.0014)（EF＜0.25)死亡或住院下降24%(P<0.001)

第54页,共88页，2024年2月25日，星期天MERIT-HFMetoprololCR/XLRandomisedInterventionTrialinCongestiveHeartFailure第55页,共88页，2024年2月25日，星期天目的评估美托洛尔CR/XL治疗充血性心衰对死亡率，住院率、生活质量和改善症状的疗效。第56页,共88页，2024年2月25日，星期天方法3991例，40－80岁，LVEF

0.40NYHAII－IV级，在ACEI和利尿剂,地高辛基础上用美托洛尔或安慰剂（随机双盲）第57页,共88页，2024年2月25日，星期天结果总死亡率下降34％(P＝0.00009)心血管死亡下降38%(P＝0.00003)猝死下降41%(P＝0.0002)心衰恶化死亡下降49%(P＝0.0023)第58页,共88页，2024年2月25日，星期天MetoprololVSCarvedilolinHeartFailure第59页,共88页，2024年2月25日，星期天目的评估美托洛尔和卡维地洛治疗心衰的疗效第60页,共88页，2024年2月25日，星期天方法150例(LVEF

0.35,NYHAII-IV级)心衰患者随机双盲给予美托洛尔(50mgBid,平均115mg/d)或卡维地洛(25mgBid,平均44mg/d),随访44个月第61页,共88页，2024年2月25日，星期天结果静息LVEF增加10.9±11.0%VS7.2±7.7%(P=0.038)SV增加11ml/m2

VS7ml/m2(P=0.016)肺动脉平均压下降9mmHgVS6mmHg(P=0.049)肺毛压下降10mmHgVS5mmHg(P=0.002)症状、运动能力改善卡维地洛也优于美托洛尔第62页,共88页，2024年2月25日，星期天RALES

第63页,共88页，2024年2月25日，星期天目的评价螺内酯是否能降低重度心衰病人的死亡率第64页,共88页，2024年2月25日，星期天方法1663例NYHAIII-IV级，LVEF<0.35在接受ACEI、襻利尿剂基础上,随机双盲给予螺内酯25mg/d和安慰剂第65页,共88页，2024年2月25日，星期天结果死亡率下降30%(P<0.001)进行性心衰和猝死减少30%住院率减少30%(P<0.001)第66页,共88页，2024年2月25日，星期天DIG第67页,共88页，2024年2月25日，星期天目的评价地高辛对心衰伴窦律者死亡率的影响第68页,共88页，2024年2月25日，星期天方法6800例LVEF

0.45,800例LVEF>0.45(所有病人均为窦律)随机双盲多中心,给予地高辛或安慰剂,平均随访37个月。(28~58个月)第69页,共88页，2024年2月25日，星期天结果LVEF

0.45

死亡率两组相似34.8%VS35.1%(P=0.80)

心血管死亡率相似29.9%VS29.5%

住院率下降13%49.9%VS54.4%(P<0.001)

心衰恶化住院下降28%26.8%VS34.7%(P<0.001)LVEF>0.45

死亡率相似,均为23.4%死亡+住院率,地高辛组降低18%第70页,共88页，2024年2月25日，星期天有关ARB的临床试验试验时间药物病例数结果ELITE1997洛沙坦722洛沙坦减少死亡及住院率32%12.5-50mg）（P=0.075）开搏通死亡率下降46%（P=0.035）

12.5-50mgBid）猝死下降64%住院率下降26%（P=0.014）心衰住院率无差别（5.7%，P=0.89）ELITEII2000洛沙坦（50mg）3152洛沙坦在降低死亡率方面并不优于开开搏通（150mg）搏通，但耐受性较好总死亡率17.7%VS15.9（P=0.16）平均死亡率11.7%VS10.4%猝死率9.0%VS7.3%（P=0.08）住院率41.8%VS40.5%（P=0.45）不良反应退出试验9.7%VS14.7%（P<0.001)第71页,共88页，2024年2月25日，星期天试验时间药物病例数结果Dose-related1999伊贝沙坦12.5，21875和150mg/d伊贝沙坦引起血流动BeneficialLong-37.5，75，150mg力学改善，减少心衰恶化termHemodynamic安慰剂andclinicalEfficacyofIrbesartaninHeartFailureRESOLVD1999坎地沙坦4、8、768坎地沙坦和依那普利同样有效、安16mg/d全，两者合用疗效优于每样药单依那普利20mg/d用STRETCH1999坎地沙坦4、8、844坎地沙坦可改善轻中度心衰患者的16mg/d运动耐量，症状和体征，并使心安慰剂胸比率缩小LIFE2002洛沙坦8300死亡率洛沙坦优于阿替洛尔阿替洛尔Val-HeFT2001缬沙坦320mg/d5010总死亡率19.7%VS19.4%（NS）

安慰剂总死亡率+发病率28.8%VS32.1%（P=0.009）（降低13.3%）住院率下降27.5%心功能改善22.9%改善LVEF、体征、生活质量第72页,共88页，2024年2月25日，星期天氯沙坦心力衰竭试验（ELITE-II）

假设和目的假设：在有症状心力衰竭患者中，与卡托普利相比，氯沙坦能更多地降低总死亡率（主要终点）、降低心脏猝死（包括复苏成功者）的发生率（第二终点）如果上述假设得到证实，氯沙坦将取代血管紧张素转换酶抑制剂作为治疗心力衰竭的标准PittB,etal.JCardFail1999,5(2):146-154第73页,共88页，2024年2月25日，星期天ELITE-II试验：研究终点小结 卡托普利组 氯沙坦组 校正后危险比 P值 （n=1574） （n=1578） （95%CI）

主要终点 总死亡率 250(15.9%) 280(17.7%) 0.88(0.75~1.05) 0.16二级终点 猝死/复苏 115(7.3%) 142(9.0%) 0.80(0.63~1.03) 0.08三级终点 总死亡/住院 707(44.9%) 752(47.7%) 0.94(0.85~1.04) 0.21副作用停药 228(14.5%) 149(9.4%) <0.001第74页,共88页，2024年2月25日，星期天缬沙坦心力衰竭试验(Val-HeFT)16个国家302个中心5010例患者，平均随访23个月评价：最佳治疗基础上（ACE-I/-阻滞剂/利尿剂/地高辛）加用缬沙坦，能否进一步降低死亡率和病残率两个主要终点总死亡率死亡或病残联合终点：死亡/心脏停跳经抢救复苏/心力衰竭住院/静脉使用正变力性或血管扩张药物≥4h（不住院）CohnJN,etal.NEnglJMed2001,345(23):1667-1675第75页,共88页，2024年2月25日，星期天Val-HeFT试验设计心力衰竭患者

>18岁;EF<40%;NYHAII~IV随机分组906例死亡（记录事件）缬沙坦

40mgbid，上调至

160mgbid安慰接受常规治疗包括ACE抑制剂、利尿剂、地高辛、

-阻滞剂（分层随机）第76页,共88页，2024年2月25日，星期天Val-HeFT：主要终点分析终点 事件数 危险比 P值 缬沙坦组 安慰剂组 （95%CI） （n=2511）

（n=2499）

所有原因死亡 495 484 1.02 0.800 (19.7%) (19.4%) (0.90~1.15) 所有原因死亡 723 801 0.87 0.009/病残率 (28.8%) (32.1%) (0.79~0.96) 第77页,共88页，2024年2月25日，星期天Val-HeFT试验：亚组分析亚组例数 相对危险CombinedendpointACEinhibitor+,beta-blocker-3034ACEinhibitor+,beta-blocker+1610ACEinhibitor-,beta-blocker-226ACEinhibitor-,beta-blocker+140DeathACEinhibitor+,beta-blocker-3034ACEinhibitor+,beta-blocker+1610ACEinhibitor-,beta-blocker-226ACEinhibitor-,beta-blocker+1400.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.9ValsartanbetterPlacebobetter第78页,共88页，2024年2月25日，星期天CHARMCandesartaninHeartfailure

AssessmentofReduction

inMortalityandmorbidityPfefferMA,etal.Lancet2003,362(9386):759~781第79页,共88页，2024年2月25日，星期天CHARMProgrammeCHARM

AlternativeCHARM

AddedCHARM

PreservedCHARM

AddedCHARM

Preserved3componenttrialscomparingcandesartantoplaceboinpatientswithsymptomaticheartfailureCHARM

Alternativen=2028

LVEF£40%

ACEinhibitor

intolerantn=2548LVEF£40%

ACEinhibitor

treatedn=3025LVEF>40%

ACEinh