心肺复苏与电除颤指南

关于心肺复苏与电除颤指南

一、定义

◆复苏：(Resuscitation)

复活、苏醒=死而复生

◆心肺复苏：(Cardio-PulmonaryResuscitation

=CPR)

是针对心脏、呼吸骤停者所采取的急救措施以挽救其生命。即胸外按压形成暂时的人工循环，电击除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动，人工呼吸纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。

——中国心肺复苏指南

第2页,共53页，2024年2月25日，星期天二、区别心脏骤停（cardiacarrest）：是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。心脏猝死（suddencardiacdeath）：是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。心脏停搏(asystole)：

任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，有本质的不同。

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三、关系

心跳呼吸骤停：是指循环、呼吸突然完全停止的临床上最为紧急的危险之状。

心肺复苏：是对心跳呼吸骤停所采取的急救措施，倘若抢救无效、则可称为猝死。

/复苏成功——

复生

即：心跳呼吸骤停

\复苏无效——

猝死

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猝死原因：可由心血管系统、呼吸系统、中枢神经系统的疾病，以及药物、酗酒、大出血、过敏、中毒等引起，但其中仍以心血管疾病占据多数。

呼吸骤停：窒息、溺水、卒中、电击伤、异物阻塞、药物过量、心肌梗死、创伤、昏迷等均可引起。

WHO曾规定发病24小时内为猝死，则心脏猝死占75%，仍有1/4左右为非心脏猝死。

目前国际上多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内，则心脏猝死率占90%，排除了许多非心脏病的病因。

第5页,共53页，2024年2月25日，星期天四、病理生理

心脏骤停后，主要损害（缺氧所致）依次为

大脑-→心肺系统-→肾脏及内分泌……

脑组织占体重的2%

静息时耗氧量占人体氧总摄取量的20%

血液供应量为心排出量的15%

大脑只能有氧代谢，没有氧储备。

5分钟是大脑的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）储存耗竭的时限！

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常温下耐受缺氧时限

大脑4～6分钟，

小脑10～15分钟，

延髓20～30分钟，

脊髓45分钟，

交感神经节60分钟，

心脏和肾脏30分钟，

肝脏1～2小时，

肺脏时间更长。

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五、时间就是生命！

心脏骤停的严重后果以分秒来计算：

●3～5秒：

黑蒙●5～10秒：

昏厥●15秒左右：

Adams-Stokes综合征发作●10～20秒：意识丧失●30～60秒：瞳孔散大●60秒：呼吸渐停止●1～2分钟：瞳孔固定、二便失禁●3分钟：开始出现脑水肿●6分钟：开始出现脑细胞死亡●8分钟：“脑死亡”

●心肺复苏的——“黄金8分钟”第8页,共53页，2024年2月25日，星期天

六、时间就是生命！！

心脏骤停时间内复苏CPR成功率

1min

>90%4min>60%6min>40%8min>20%10min几乎0%即：每延长1分钟施救，成活率就下降10%！第9页,共53页，2024年2月25日，星期天

七、心脏呼吸骤停的判断

㈠心脏呼吸骤停临床表现

1、心音及大动脉搏动消失；2、突然意识丧失；3、叹息样换气或呼吸停止；4、瞳孔散大；5、紫绀；

6、血压0/0等

尸癍一般在死后2～3小时开始出现（快的30分钟）

㈡临床判定

心脏骤停——突然意识丧失+

大动脉搏动消失

呼吸骤停——突然意识丧失+

呼吸停止第10页,共53页，2024年2月25日，星期天

心肺复苏

基础生命支持（BLS）

高级生命支持（ACLS）第11页,共53页，2024年2月25日，星期天心肺复苏成功的关键自主循环恢复（resumptionofspontaneouscirculation,ROSC）心脏骤停后综合征（post-cardiacarrestsyndrome）第12页,共53页，2024年2月25日，星期天心肺复苏目标终极目标：出院存活率次级目标：减少神经系统损伤初级目标：自主循环恢复（ROSC）第13页,共53页，2024年2月25日，星期天生存链:早期发现、早期CPR、早期除颤、早期ALS。

心脏按压质量：频率、深度、回弹、减少中断。自主循环恢复ROSC期—初级目标：重建循环第14页,共53页，2024年2月25日，星期天心脏骤停后综合征的治疗—远期CO（心排出量：静脉回流及心肌收缩力）↓→全身缺血导致组织器官损伤及再灌注发生损伤脑损伤心肌功能障碍全身缺血再灌注反应第15页,共53页，2024年2月25日，星期天心肺复苏基础生命支持识别心肺复苏（CPR）（ABC→CAB）胸部按压（C，compression）开放气道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）除颤第16页,共53页，2024年2月25日，星期天回顾---心肺复苏（2005）操作程序判断意识：轻拍、重唤

立即呼救（启动EMSS：急诊医疗服务体系）放置CPR体位开放气道(A)人工呼吸(B)胸外按压(C)电除颤（D）第17页,共53页，2024年2月25日，星期天2010年版心肺复苏与心血管急救指南新变化一、将“A-B-C”改变为“C-A-B”

二、“生命链”延长至5环节三、几个数字的变化四、基本生命支持（BLS）的主要改变五、成人高级心血管生命支持（ACLS）六、复苏后仍要积极的救治第18页,共53页，2024年2月25日，星期天新版心肺复苏操作变化理由将“A-B-C”改变为“C-A-B”理由如下：

一、大多数心脏骤停发生于成年人，心脏骤停存活率最高的患者是心律为室颤（VF）或无脉性室速（VT）的心脏骤停者，这些患者CPR的关键起始措施是胸部按压及早期除颤。二、“A-B-C”程序中，胸部按压往往被延迟，因为目击者要开放气道，给予口对口呼吸或应用屏障器具或其他通气装备。将程序改为C-A-B，则胸部按压可迅速开始。三、开始先做胸部按压，可以保证有较多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能够为患者提供通气，但至少可以完成胸部按压。四、施救者对发生心脏骤停最可能的原因制定复苏救治程序是合乎情理第19页,共53页，2024年2月25日，星期天新版心肺复苏操作变化理由将“生命链”延长至5环节：生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：（1）早期识别与呼救；（2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；对多数院外CA的患者，目击者仅实施胸外按压的CPR（Hands-OnlyCPR）获得的效果与传统CPR(按压结合人工呼吸)的效果相似。（3）早期除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）完整的心脏骤停后处理。第20页,共53页，2024年2月25日，星期天几个数字的变化：（1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分”（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸（5）除颤能量不变，但更强调CPR（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品（7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s第21页,共53页，2024年2月25日，星期天心肺复苏—BLS（意识散失识别）识别判断：医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆。而且即使是受过培训的施救者单独检查脉搏也常不可靠，而且需要额外的时间。因此假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR，不在推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法。

→重呼轻拍启动急救系统(EMS)、找到AED（自动体外除颤仪（automatedexternaldefibrillator）：呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤员情况、正在进行的急救措施。第22页,共53页，2024年2月25日，星期天心肺复苏—BLS（脉搏检查）脉搏检查：

●1岁以上触颈动脉，1岁一下肱动脉

●医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（自动体外除颤仪（automatedexternaldefibrillator）（如果有的话）。第23页,共53页，2024年2月25日，星期天心肺复苏—BLS（颈动脉搏动识别）判断循环：触摸颈动脉搏动1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。第24页,共53页，2024年2月25日，星期天心肺复苏—BLS（C-胸部按压部位识别）胸部按压：部位：胸骨下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。第25页,共53页，2024年2月25日，星期天心肺复苏—BLS（C-胸部按压方法）胸部按压：●按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。第26页,共53页，2024年2月25日，星期天心肺复苏—BLS（C-胸部按压频率与幅度）●频率：100次/分→至少100次/分；●按压幅度：胸骨下陷4～5cm→至少5cm，压下后应让胸廓完全回弹；●压下与松开的时间基本相等；●按压-通气比值：30:2。（成人、婴儿和儿童）第27页,共53页，2024年2月25日，星期天心肺复苏—BLS（C-按压关键点）为确保有效按压：

1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面

2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方向与胸骨垂直

3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。

5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。

6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成

7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断第28页,共53页，2024年2月25日，星期天心肺复苏—BLS（A-开放气道）●去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。●仰头-抬颏法托颌法(外伤时)第29页,共53页，2024年2月25日，星期天心肺复苏—BLS（A-开放气道）仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。第30页,共53页，2024年2月25日，星期天心肺复苏—BLS（A-开放气道—托颌法）将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。第31页,共53页，2024年2月25日，星期天心肺复苏—BLS（B—人工呼吸）口对口：开放气道→捏鼻子→口对口→“正常”吸气→缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分→松口、松鼻→气体呼出胸廓回落避免过度通气第32页,共53页，2024年2月25日，星期天心肺复苏—BLS（B—球囊面罩）体位：仰卧,头后仰体位抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩

1、C法—左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。

2、E法—中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。

3、用右手挤压气囊1L球囊的1/2—2/3,胸廓扩张，超过1s第33页,共53页，2024年2月25日，星期天婴幼儿胸外心脏按压方法定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。

幼儿：一手手掌下压。

婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。

下压深度：幼儿至少2.5～3.5厘米，婴儿至少1.5～2.5厘米

按压频率：每分钟至少100次。第34页,共53页，2024年2月25日，星期天心肺复苏终止指标

①病人已恢复自主呼吸和心跳。

②确定病人已死亡。③心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。第35页,共53页，2024年2月25日，星期天药物应用给药途径：外周静脉通路：及时建立是用药的关键，弹丸式给药，给药后应迅速推入等张晶体5~10ml。中心静脉通路：有可能的尽量采用。气管插管：第二用药途径。可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺等。或稀释至5~10ml，用细管滴入。在人工呼吸的情况下，药物能很快进入细支气管和肺泡内，并被吸收入血。心内注射不仅打断胸廓按压，而且有损冠状动脉和心肌，甚至引起心包积液、气胸等。下腔静脉给药很难进入循环，尽量不用。第36页,共53页，2024年2月25日，星期天

肾上腺素小剂量兴奋α受体，大剂量兴奋β受体为主，增加冠脉灌注压，改善自主循环恢复。量效关系曲线：最佳效应范围为0.045~0.20mg/kg。大剂量可增加自主循环恢复率，但不增加心肌损害。首次剂量为1.0mg，间隔3~5分钟重复一次，如无效可以1.0mg~3.0mg~5.0mg，或者0.1mg/kg/次有人认为肾上腺素首次剂量1mg,以后每次剂量可倍增，在心跳恢复以前没有限量的概念，但过量可导致心功能不全、心率失常和神经系统损害。第37页,共53页，2024年2月25日，星期天多巴胺内源性儿茶酚胺类药物，去甲肾上腺素在外周的化学前体适应症：无低血容量但血压低于90mmHg,合并组织血流灌注不足，少尿或神志不清使用方法：2~4ug/kg/min：兴奋多巴胺受体，5~10ug/kg/min：β受体正性肌力作用、改善心肌灌注和静脉收缩10~20ug/kg/min：α受体作用占主要地位第38页,共53页，2024年2月25日，星期天利多卡因适应症：室颤、室速和恶性室早，地位已明显下降，作为二线用药使用方法：首剂静推1.0~1.5mg/Kg，如有必要，两分钟后重复此剂量，然后静滴维持，2~4mg/min，总剂量可达3mg/Kg副作用：语言不清、肌肉抽动、眩晕、心动过缓、心肌和循环抑制第39页,共53页，2024年2月25日，星期天碳酸氢钠正确的CPR和充分给氧是缓解酸中毒的主要缓冲剂。如果在通气不充分时给予碳酸氢钠，产生大量的CO2不能被排出体外，而通过血脑屏障进入脑组织，导致神经中枢损伤。及时适量补充对纠正由于缺氧、低灌注导致的代酸也很重要。第40页,共53页，2024年2月25日，星期天电除颤电除颤概念:

除颤又称心脏电复律，是高功率和短时限的电脉冲，通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌纤维瞬时同时除极，中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦性心律。第41页,共53页，2024年2月25日，星期天并发症1、局部皮肤灼伤2、栓塞3、心律失常4、急性肺水肿5、其他偶有心脏损伤，心肌酶谱升高血压下降。第42页,共53页，2024年2月25日，星期天

心脏除颤技术除颤的临床应用在急症医学中，各种原因导致的心搏骤停，心电图表现形式：室扑或室颤：心脏不能有效射血心脏电机械分离：虽然有心脏电活动，但不能产生有效的心脏机械收缩，无心音及血压心跳停止：既无心脏电活动，也无心脏收缩，心电图呈直线终止室颤最迅速、最有效的方法是电除颤第43页,共53页，2024年2月25日，星期天电除颤的原理：选一适当的电流，在2—3毫秒内经胸壁（胸外电除颤）或直接经心脏（胸内电除颤），使75—100%的心肌细胞在瞬间同时处于除极化处于不应期，打断导致心律失常折返环或消除异位兴奋灶从而使自律性最高的窦房结控制心脏搏动，达到重建窦性心律的方法。第44页,共53页，2024年2月25日，星期天心脏电复律选择同步电复律：利用患者心电图中R波来触发放电，此电流落在R波降支,使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，从而脱离心室易损期.适应于房颤、心房扑动、室上性心动过速避免诱发心室颤动。用于转复心室颤动以外的各种异位性快速心律失常。非同步电复律：在心动周期中任何时间放电适用于心室颤动、心室扑动第45页,共53页，2024年2月25日，星期天直流电除颤器和交流电除颤器比较

直流电除颤器：释放的电能比交流电强，放电时间短，所耗总电能小肌肉收缩较轻，身体产热小，易携带，可同时作EKG不足：兴奋交感神经系统，除颤后易出现快速性心律失常交流电除颤器

不足：对副交感神经有兴奋作用，终止室颤后可能有一过性的慢性心律失常或房室传导阻滞第46页,共53页，2024年2月25日，星期天电除颤方法胸外心脏电除颤电极板准备：直径成人9—13cm儿童6—9cm目前多数除颤器