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文档简介

第页共页劳动工伤事故争议仲裁申请书尊敬的劳动仲裁委员会：本人XXX，是XXX公司的一名劳动者，现就劳动工伤事故争议一事，向贵委员会提出申请，请求仲裁处理。具体情况如下：一、基本情况我于XXXX年X月X日进入XXX公司，担任XXX岗位，从事XXX工作。我遵守工作纪律，恪尽职守，努力为公司的发展贡献自己的力量。二、工伤事件经过在XXXX年X月X日，我在工作岗位上遭遇一起严重工伤事故。事故发生时，我在XXX部门的XXX岗位，正在进行XXXX工作。当时，由于工作环境存在安全隐患，导致我不慎滑倒并受伤。事故发生后，我第一时间被送往医院进行抢救治疗，随后被确诊为XXX伤。三、争议焦点1.责任认定问题：本次工伤事故发生在我工作期间，且是因工作环境存在安全隐患导致的，应由雇主承担事故责任。2.工伤认定问题：根据《工伤保险条例》相关规定，我受伤事件符合工伤认定的条件，应被认定为工伤。四、申请事由根据国家相关法律法规，雇主对劳动者的安全、健康负有保护责任，但在本次工伤事故中，雇主明显未能履行安全保障责任，致使我遭受了严重的伤害。我要求公司承担起应有的责任，包括支付相应的医疗费用、伤残津贴和赔偿金。五、证据材料1.个人身份证、劳动合同等证明材料；2.工伤事故发生时的现场照片；3.医院的治疗记录、病历等证明材料；4.工伤鉴定书等相关材料；5.其他与本次争议有关的证据材料。六、仲裁请求1.认定雇主对工伤事故负有责任，并要求其承担相应的赔偿责任；2.认定本次事故为工伤，并要求工伤认定部门依法进行工伤认定；3.要求公司支付相应的医疗费用、伤残津贴和赔偿金；4.其他与本案有关的请求。七、联系方式申请人：XXX联系电话：XXXX-XXXXXXXX邮件地址：XXXXXXX住所地址：XXXXX特此申请，请贵委员会依法审理，并据实作出公正的裁决。如有需要，本人将积极配合，并提供相关证据材料。申请人（签名）：_______

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