外科学课件 小肠疾病

1小肠疾病医院胃肠外科外科医师主要考虑的问题手术指征-手术必要性手术时机-手术及时性和适时性手术条件-手术耐受性手术方法-以最小代价换取最大收益2解剖和生理概要3

解剖和生理概要-解剖

是胃肠道中最长的部分,约占消化道总长的三分之二，正常人体内成人全长约3～5.5m分为三个解剖段：起始25cm为十二指肠（duodenum）胰十二指肠上,下血管小肠上段2/5为空肠（jejunum）12～16支空肠,回肠血管小肠下段3/5为回肠（ileum）回结肠血管4解剖和生理概要-解剖5解剖和生理概要-解剖交感神经对胃肠道起抑制作用，减少胃的分泌和运动，促使括约肌和血管收缩副交感神经则促使胃肠道蠕动、分泌增加和括约肌松弛6解剖和生理概要-解剖空肠粘膜下散在性孤立淋巴小结

回肠则淋巴集结（Peyer集结）肠系膜根部淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结腹主动脉前的腹腔淋巴结乳糜池7解剖和生理概要-生理消化和吸收:小肠是食物消化和吸收的主要部位。男性成人估计每天吸收内源物质达8000ml左右经口摄入的液体约2000ml。肠梗阻或肠瘘发生时，可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调8解剖和生理概要-生理分泌功能：小肠还分泌多种胃肠激素如肠促胰泌素、肠高血糖素、生长抑制素、抑胃多肽、胃动素、缩胆囊素、血管活性肠多肽等免疫功能：产生分泌性的免疫球蛋白9小肠疾病炎症：肠结核、伤寒肠、阿米巴病肠、非特异性炎性肠疾病肿瘤：肠息肉、肠息肉病、小肠肿瘤机能性疾病：肠梗阻、肠系膜血管缺血性疾病、短肠综合征先天性疾病：先天性肠闭锁和肠狭窄、先天性肠旋转不良外伤：10肠炎性疾病11肠炎性疾病-肠结核病因

由结核杆菌侵入肠道引起的慢性特异性感染。人型结核杆菌:90%以上。牛型结核杆菌:少见。经口感染：见于开放性肺或喉结核。血行播放：见于粟粒型结核或腹腔内结核。直接蔓延:见于腹腔内结核病灶。12肠炎性疾病-肠结核好发于回肠末端和回盲部回盲部多见原因：停留较久，有利于接触。淋巴组织丰富，容易侵犯病理溃疡型:肠壁淋巴集结结核发生干酪样坏死增生型:肠黏膜下层大量结核性肉芽肿形成和纤维组织增生，致肠腔狭窄和梗阻13肠炎性疾病-肠结核临床表现：

溃疡型肠结核-多有体弱、消瘦、午后低热、盗汗和食欲不振等全身表现。右下腹的慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻、便稀多见增生型肠结核-患者全身表现较轻，可引起从不全到完全性肠梗阻14肠炎性疾病-肠结核常规检查:贫血，ESR↑，OT阳性等。钡剂灌肠:跳跃，积滞，锯齿状，狭窄等。15肠炎性疾病-肠结核内镜检查:诊断价值。16肠炎性疾病-肠结核17肠炎性疾病-肠结核诊断：肺结核病史；临床表现；血象；胸部X线摄片；钡餐或钡灌检查；纤维结肠镜检查18肠炎性疾病-肠结核治疗：原则是先行抗结核和支持治疗手术治疗适应症：梗阻、穿孔、出血、脓肿手术方式：小肠结核应切除病变肠段回盲部结核应作右半结肠切除肠瘘、急性穿孔行适当的手术19肠炎性疾病-克隆氏病本病是一种原因不明的胃肠道局限性、节段性的慢性非特异性肉芽肿性疾病。消化道任何部位均可累及，但以末端回肠（30cm以内）最为常见20肠炎性疾病-克隆氏病病理：病变多见于回肠末段，但可累及消化道的任何部位，从口唇到肛管,亦可呈节段性分布呈炎症性改变且波及肠壁全层，黏膜水肿突入肠腔呈铺路石样改变、肉芽组织形成、肠壁增厚、可引起肠腔狭窄21肠炎性疾病-克隆氏病浆膜面充血水肿、纤维素渗出受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠管间粘连，可行成内、外瘘22肠炎性疾病-克隆氏病裂隙状溃疡肉芽肿形成最具诊断意义的病理改变23肠炎性疾病-克隆氏病表现:局部表现(腹痛、腹泻、腹块、内外瘘)全身表现(发热、营养障碍、肠外表现)诊断:结肠镜(病变粘膜充血、水肿“卵石样”隆起，纵形裂隙样溃疡)24溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别项目结肠克罗恩病溃疡性结肠炎症状有腹泻,少脓血便脓血便多见病变分布呈节段性病变呈连续性分布直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见,偏心性少见,中心性瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匍行溃疡,周围粘膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅,粘膜弥漫性充血水肿,颗粒状,脆性增加病理改变节段性全壁炎,裂隙状溃疡非干酪性肉芽肿病变主要在粘膜层,有浅溃疡隐窝脓肿,杯状细胞减少2526肠炎性疾病-克隆氏病27可见直肠、乙状结肠、降结肠弥漫性充血水肿，糜烂溃疡。表面覆白苔脓液病肠炎性疾病-克隆氏病28肠炎性疾病-克隆氏病治疗:肠梗阻、狭窄、穿孔、及难以排除肿瘤手术治疗手术原则：50%患者可能复发故手术时尽量保留正常肠管（3cm)29肠炎性疾病-伤寒肠穿孔病理：肠伤寒主要位于回肠末端，在病程2-3周病变的淋巴集结坏死，粘膜脱落，形成溃疡穿孔临床表现：符合消化道穿孔的症状和体征(肌紧张不明显）30肠炎性疾病-伤寒肠穿孔手术治疗：

根据患者具体情况选择手术方式，多数患者体弱原则采取穿孔修补或加近端造口31肠梗阻32

肠梗阻

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肠梗阻-定义

肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻（intestinalobstruction），是外科常见的病症。不但可引起肠管本身解剖、生理的改变，而且可导致全身性生理紊乱34肠梗阻-病因及分类按病因分类机械性肠梗阻(肠腔堵塞,肠管受压,肠壁病变)动力性肠梗阻(麻痹性肠梗阻）血运性肠梗阻(肠系膜血管拴塞或血栓形成)

肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻(无血运障碍)绞窄性肠梗阻(有血运障碍)35肠梗阻-病因及分类按梗阻部位分—高位肠梗阻,低位肠梗阻按梗阻程度分—完全肠梗阻,不完全肠梗阻按发展过程分—急性肠梗阻,慢性肠梗阻倘若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻

36肠梗阻-局部病理生理

单纯性机械性肠梗阻肠管迅速膨胀，肠壁血运障碍肠管缺血坏死而溃破穿孔静脉回流受阻37肠梗阻-全身病理生理体液丧失感染和中毒水、电解质紊乱、酸碱平衡失调细菌及毒素移位全身性病理生理改变呼吸和循环功能障碍休克,多器官功能障碍38肠梗阻-临床表现腹痛：单纯机械性梗阻为阵发性绞痛，绞窄性梗阻腹痛呈持续性

呕吐：高位梗阻呕吐出现的早而频繁，呕吐物主要为胃十二指肠内容物。低位梗阻呕吐出现晚，呕吐物可呈粪样39肠梗阻-临床表现腹胀：肠腔积气、积液、腹腔积液停止自肛门排气、排便

吐痛胀闭40肠梗阻-体征全身脱水表现：唇干、眼窝内陷、皮肤干燥、尿少、脉搏细数、血压下降等腹部视诊：机械性梗阻可见肠型、蠕动波肠扭转可见腹部不对称麻痹性梗阻可见全腹膨隆

41肠梗阻-体征腹部触诊：单纯性梗阻仅有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张绞窄性梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征腹部叩诊：腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音42肠梗阻-体征腹部听诊：机械性梗阻可闻及肠鸣音亢进、气过水声或金属音；麻痹性梗阻时肠鸣音减弱或消失特殊体检：直肠指检、腹围测定43肠梗阻-辅助检查实验室检查：

血常规、血细胞比容、尿比重、血气分析、电解质、肾功能X线检查梗阻上段肠腔内积气积液，立位片上表现为气液平面44肠梗阻-辅助检查45肠梗阻-辅助检查46肠梗阻-辅助检查47肠梗阻-辅助检查48肠梗阻-诊断是否肠梗阻是机械性还是动力性梗阻是单纯性还是绞窄性梗阻（是否急症手术）是高位还是低位梗阻是完全性还是不完全性梗阻是什么原因引起梗阻49<Sec肠梗阻-诊断Ghost>是何疾病引起肠梗阻是单纯还是绞窄性肠梗阻是完全还是是不完全肠梗阻是否存在肠梗阻50肠梗阻-治疗基础治疗：胃肠减压矫正水、电解质和酸碱平衡紊乱防治感染和中毒对症处理51肠梗阻-治疗解除梗阻：手术手术适应症：绞窄性肠梗阻；肿瘤、先天畸形引起的梗阻；经非手术治疗无效的梗阻;手术原则：安全、快捷解除梗阻或恢复肠腔的通畅52肠梗阻-治疗手术方式：

解决梗阻的原因肠切除吻合短路手术造口、外置手术手术关键：选择手术方式探查梗阻部位判断肠管活性

53肠梗阻-治疗解除梗阻:非手术治疗非手术治疗指征:单纯性,动力性,不完全性梗阻新治疗方法：扩张、支架注意事项：必须严密观察症状、体征54肠梗阻-治疗

55肠梗阻-粘连性肠梗阻因肠粘连或腹腔粘连带所致的肠梗阻。肠襻间粘连成团，肠管扭转成角；粘连带压迫肠管；形成内疝；肠襻以粘连处为支点扭转等。56肠梗阻-粘连性肠梗阻

57肠梗阻-粘连性肠梗阻治疗：单纯、不完全性小肠梗阻多采用非手术治疗经非手术治疗不好转采取手术治疗完全性的、绞窄性梗阻采取手术治疗反复频繁发作的粘连性肠梗阻应行手术治疗58肠梗阻-肠扭转肠管沿自身的系膜轴旋转而形成的闭襻性肠梗阻.因系膜血管受压，故属绞窄性肠梗阻，故因及时手术治疗。59肠梗阻-肠扭转

小肠扭转：多见于青状年，为突发腹部剧烈绞痛，被动体位不能平卧乙结肠扭转：老年男性多见，常有便秘习惯或有多次左下腹痛发作性疼痛史，突发腹部剧烈绞痛60肠梗阻-肠扭转

61肠梗阻-肠套叠定义：一段肠管套入其相连的肠管腔内（肠息肉、肠肿瘤、肠功能紊乱）表现：腹痛、血便、腹部包块治疗：灌肠（空气或钡剂）复位手术复位、肠切除肠吻合或肠切除外置62肠梗阻-肠套叠63肠系膜血管缺血性疾病64肠系膜血管缺血性疾病-病因定义：系因肠系膜血管急性血循环障碍,所导致的肠管坏死,临床表现为急性血运性肠梗阻病因：肠系膜上动脉栓塞(心脏或主动脉栓子)肠系膜上动脉血栓形成(动脉硬化)肠系膜上静脉血栓形成(高凝、手术)65肠系膜血管缺血性疾病-临床表现症状:早期突发剧烈腹部绞痛，恶心频呕吐，腹泻；晚期呕吐物，腹泻物为血性体征:早期腹平，柔软，轻压痛；晚期腹胀，腹膜刺激征，肠鸣音消失。特点：严重的症状和轻微的体征不相适应66肠系膜血管缺血性疾病-诊断病史，临床表现腹穿抽出血性液体腹部X线表现:小肠、结肠均表现为扩张梗阻血管造影:具有诊断意义67肠系膜血管缺血性疾病68肠系膜血管缺血性疾病-治疗肠系膜上动脉栓子取出术肠系膜上动脉血栓形成可行肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术肠系膜上静脉血栓形成需行广泛肠切除,加抗凝治疗晚期肠坏死需行肠切除手术要点：判断坏死肠管范围易

判断血供障碍范围难69肠系膜血管缺血性疾病-治疗

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短肠综合征71短肠综合征-概况定义：各种原因所导致的小肠广泛切除后,小肠吸收面积不足所致的消化、吸收功能