前列腺癌早期诊断

关于前列腺癌早期诊断

在我国及亚洲国家，前列腺癌的发病率近年来有明显增高。在我国前列腺癌已居泌尿男生殖系肿瘤的第三位，而且发病年龄也日趋年轻化。前列腺癌早期治疗可能使患者获得治愈，所以早期诊断和治疗对预后至关重要。目前检测Pca的三种主要手段是：DRE、TRUS及血清PSA。前列腺癌的确诊要靠穿刺活检。

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Thetriadofearlydetectionofprostaticcarcinomaare:

1、DRE2、SerumPSA3、TRUS第3页,共101页，2024年2月25日，星期天

DREDRE只有当癌肿增大至可以触及结节时才可发现。

DRE作为前列腺癌的筛选诊断，其预诊的准确率为21％～53％。文献报告；DRE异常而行穿刺活检的患者中，有50％发现为前列腺癌。第4页,共101页，2024年2月25日，星期天

目前主张，DRE发现异常的患者，不管血清PSA值是否升高，都要作前列腺穿刺活检。因为有

25％～30％的前列腺癌患者，其血清PSA值低于4.0ng/ml。第5页,共101页，2024年2月25日，星期天TRUS

经直肠探头B超检查已广泛应用于前列腺癌的筛选诊断。低回声结节是前列腺癌典型的超声改变。约有60％～82％B超表现为低回声结节。而BPH最常见的超声改变时混合回声，但BPH呈低回声结节者占24％，容易与前列腺癌混淆。

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有两点征象有助于鉴别：1、BPH的增生结节形态规则，呈近似圆形或椭圆形，边界清楚。而前列腺癌结节形态不规则，呈分叶状改变，边界欠清楚，可见毛刺样改变。2、前列腺癌的血管密度明显高于BPH。BPH的血管主要分布在结节周围，而前列腺癌的血管分布无规律性。彩色多普勒血流显像，从血管的密度及分布的差异，有助于鉴别BPH与前列腺癌。第7页,共101页，2024年2月25日，星期天

有关前列腺癌的早期诊断，提出以下三个问题：一、血清PSA及相关指标对前列腺癌早期诊断的意义；二、前列腺穿刺活检适应证及方法；三、前列腺偶发癌的诊断第8页,共101页，2024年2月25日，星期天各种血清PSA测定在前列腺癌早期诊断中的应用第9页,共101页，2024年2月25日，星期天

PSA在血清中以两种分子形式存在，即游离态PSA（fPSA）和结合态PSA（cPSA）。cPSA又有多种不同的分子形式，其中绝大部分与a1–抗糜蛋白酶（ACT）结合形成PSA－ACT，具有90％的免疫反应性，少量与

1抗胰蛋白酶或蛋白C结合，无免疫反应性，还有少量与a2–巨球蛋白结合形成PSA－a2MG，也无免疫反应性。第10页,共101页，2024年2月25日，星期天

目前PSA检测方法所能测出的血清

PSA是fPSA和PSA–ACT。其他两种

cPSA不具有免疫反应性而不能用现有的

PSA检测法测出。临床检测的tPSA＝fPSA＋（PSA－

ACT)。第11页,共101页，2024年2月25日，星期天

目前临床上PSA正常值为0～4ng/ml，此值对前列腺癌诊断的敏感性和特异性的报道不一，国外资料，其敏感性为78.7％，特异性为59.2％，假阳性率25％，而假阴性率可达38％～48％。体积小的局限性前列腺癌，其血清PSA可无升高。第12页,共101页，2024年2月25日，星期天

临床资料显示，PSA的临界值定为4.0ng/ml，有近30％的前列腺癌病人PSA值正常，而有20％的BPH病人高于此值。大量资料说明，以PSA0～4ng/ml为正常值来作为前列腺癌的筛选诊断，尚有不足之处。第13页,共101页，2024年2月25日，星期天PSA密度（PSAdensity,PSAD)

PSAD＝血清PSA（ng/ml）/前列腺体积（ml），即相当于单位体积前列腺组织表达的PSA数值。血清PSA与前列腺体积相关。测定PSAD的作用在于考虑了前列腺增生对PSA的影响。一定体积的前列腺，有一定数量的腺上皮细胞，即存在有良性细胞来源的PSA值上限。第14页,共101页，2024年2月25日，星期天

单位体积的前列腺癌组织,其PSA的分泌量是良性组织的10倍，所以当血清PSA值超过一定体积前列腺应有的PSA值上限时，即考虑为前列腺癌。

PSAD值越高，前列腺癌的可能性越大。血清PSA4～10ng/ml的患者，PSAD测定有助于鉴别BPH与前列腺癌，减少前列腺癌的漏诊。第15页,共101页，2024年2月25日，星期天

有学者提出以0.12或0.15的PSAD值作为鉴别BPH与Pca的界值。当PSAD

大于界值时，应警惕Pca的可能性，有必要作进一步检查。

第16页,共101页，2024年2月25日，星期天PSAT在BPH与Pca鉴别诊断的作用

由于BPH及Pca都可能使血PSA值升高，近几年来试图以前列腺移行带体积校正的PSA值或称移行带PSA密度（PSAT)来提高前列腺癌诊断的准确性。

Pca和BPH的好发部位不同，前者多发生于外周带，而后者则发生于移行带。BPH患者的前列腺体积越大，移行带体积（Transitionalzonevolume,TZ体积）就越大，所以BPH引起的PSA升高主要因移行带增大所致，而外周带产生的PSA保持稳定。第17页,共101页，2024年2月25日，星期天

从理论上推理，PSA值相同时，Pca患者的PSAT值比BPH患者更高。因此，1994年Kalish提出PSAT的概念，即血清PSA值与TZ体积的比值，以此了解不同部位腺体增大对血PSA值的影响，籍以更好地鉴别BPH与Pca。

第18页,共101页，2024年2月25日，星期天PSAT的检测

根据TRUS测量移行带三个径向的长度来测定TZ体积。

TZ体积＝0.52×长径×横径×前后径

PSAT＝血清PSA/TZ体积（ng/ml/cm3）第19页,共101页，2024年2月25日，星期天

Kalish的研究发现，在PSA为4.0～10.0ng/ml的病例，PSAT诊断Pca比PSA和PSAD更准确。

Moon等以PSAT0.35ng/ml/cm3作为临界值，PSAT的敏感性为86％，特异性为89％。第20页,共101页，2024年2月25日，星期天游离和结合PSA的分别测定

血清中存在不同分子形式的PSA：游离态的PSA（fPSA）和结合态的PSA(cPSA)。

cPSA主要包括与a1－抗糜蛋白酶形成的复合物（PSA－ACT）。前列腺癌的癌细胞中存在ACT转录及表达的蛋白，癌细胞产生的ACT很容易与PSA结合形成复合物进入血循环。而BPH患者前列腺局部产生的ACT很少，PSA多以游离形式进入血循环。第21页,共101页，2024年2月25日，星期天fPSA在tPSA中的比值（fPSA/tPSA）可以提高PSA在4.0～10.0ng/ml灰区内前列腺癌的检出率。BPH患者的fPSA值较高，占总PSA的30％，而前列腺癌fPSA仅占15％或更低。

Thiel等对1081名男性的普查中，发现只有

4％的Pca病fPSA比值超过25％，而BPH病人中只有不到2％的病例fPSA比值低于7％。临床上一般以25％为fPSA/tPSA的临界值。第22页,共101页，2024年2月25日，星期天

血清中fPSA含量很低，稳定性差，而且受某些因素的影响，使fPSA和fPSA/tPSA

比值的作用有一定的局限性。

1.有学者认为直肠指检后增加的PSA主要是fPSA，PSA-ACT增加很少，所以fPSA

检查应在直肠指检之前。

第23页,共101页，2024年2月25日，星期天2.fPSA的半衰期短，仅约110min，cPSA的半衰期为2～3天。据研究；在常温或40C下，24小时内fPSA及fPSA/tPSA值就下降，而cPSA及cPSA/tPSA在一周内常温下仍保持不变，说明cPSA稳定性较fPSA好，若不能在8小时内检测fPSA，最好将血清贮存于－200C冰箱内。

3、fPSA易从尿中排泄，若肾功能减退，血fPSA会增高，临床判断时应考虑这个因素。

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cPSA及其相关参数

cPSA是近年来开展的一种酶联免疫测定项目。近年来的研究显示，cPSA在鉴别BPH

与前列腺癌的作用优于tPSA。

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Miller等（2001年）对tPSA在2～

20ng/ml之间的3006例作比较分析后指出；对于tPSA在中等水平的患者，cPSA及

c/tPSA可提供与tPSA及f/tPSA相等甚至更好的检测前列腺癌的作用。而cPSA比fPSA

及tPSA稳定，受前列腺常规检查影响小，

cPSA检测更具有优越性，所以cPSA可能会取代tPSA。

第26页,共101页，2024年2月25日，星期天年龄与PSA值

PSA值与年龄相关，随着年龄的增长，前列腺体积也增大，所分泌的PSA也相应增多。所以PSA的正常值定为0ng

～4.0ng/ml并不适用于所有年龄组。所谓年龄相关PSA是指对不同年龄组设定不同的PSA正常值范围，以提高PSA值在不同年龄人群中检出前列腺癌的敏感性及特异性。第27页,共101页，2024年2月25日，星期天

各年龄组血清PSA正常上限值(ng/ml)

国外国内

40～49岁1.52.8950～59岁2.53.7960～69岁4.54.4570岁以上7.54.58第28页,共101页，2024年2月25日，星期天前列腺穿刺活检的适应症第29页,共101页，2024年2月25日，星期天DataSupportChangingPSAStandards

2003年美国克林弗兰一个泌尿外科研究所与其他4所医疗中心，分析1985～2001年临床诊断为局限性前列腺癌而行根治性前列腺切除术的患者共3198例。年龄38～79岁，术前血PSA值为0.00～9.93ng/ml。结果其中有29％的病例为非局限性前列腺癌。第30页,共101页，2024年2月25日，星期天

这些非局限性前列腺癌病例，确诊时血PSA值均小于10ng/ml。其中

PSA<2ng/ml的病例很少，PSA2～

4ng/ml者例数较多，而PSA>4ng/ml

的例数明显增多。并且随着年龄的增长，非局限性前列腺癌的例数也增多。第31页,共101页，2024年2月25日，星期天

上述资料证明，年龄相对较轻的前列腺癌患者，其血清PSA值比高龄者低；在这些年龄较轻、PSA值较低的男性患者中作前列腺癌的筛选诊断，更有利于检出可治愈的局限性前列腺癌。所以目前血PSA的正常值定为0－4ng/ml是偏高了，尤其对于年龄较轻者。第32页,共101页，2024年2月25日，星期天HuiZhu等（2003年）报告：1999年至2001年对血清PSA<2.6ng/ml的男性作前列腺癌筛选随访调查。在随访中，对PSA升至>2.6ng/ml者作前列腺穿刺活检，有523例检出前列腺癌，其中297例行根治性前列腺切除术，此297例中，223例PSA为2.6-4.0ng/ml，74例PSA>4.0ng/ml。其结论是：对PSA2.6-4.0ng/ml者作穿刺活检，会比PSA>4.0ng/ml者，检出更多的局限性前列腺癌病例。第33页,共101页，2024年2月25日，星期天

上述资料提示，要更多地检出局限性前列腺癌，最适宜的血PSA值，应该是小于4ng/ml，而不是大于4ng/ml。所以，目前推荐的血PSA值>4ng/ml作为前列腺穿刺的界限值，并不能最大限度地检出可治愈的局限性前列腺癌。第34页,共101页，2024年2月25日，星期天

前列腺穿刺活检

—过去、现在、将来第35页,共101页，2024年2月25日，星期天

ProstateneedlebiopsyDREdirectedbiopsy>TRUSdirectedbiopsy>Sextantbiopsy>extendedbiopsy第36页,共101页，2024年2月25日，星期天Thepast

过去前列腺活检经直肠指检引导下，发展到应用直肠探头B超引导下穿刺活检。

1989年Hodge等报告；对已行直肠指诊引导下穿刺活检未发现前列腺癌的病人，重作TRUS引导下的穿刺活检，有53％的病例检出前列腺癌。显示了TRUS引导下穿刺活检的优越性。第37页,共101页，2024年2月25日，星期天

但近几年来发现；直肠指检正常及

B超检查为等回声的前列腺癌病灶的病例增多，仅经触诊异常及B超低回声的部位作穿刺活检，可使不少前列腺癌病例漏诊。第38页,共101页，2024年2月25日，星期天

1989年Hodge最先提出六分仪穿刺活检（sextantbiopsy)。现已被广泛采用，成为标准的前列腺穿刺活检方法。六点系统穿刺是在前列腺中线两旁的两侧矢状面的基底部、中部和尖部作六点穿刺，取出六块组织。

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虽然sextantbiopsy的前列腺癌检出率明显高于直肠指检及B超引导的活检，但重作穿刺活检，仍有15％～34％的假阴性率，这主要是因为sextantbiopsy的穿刺点尚嫌太少，尤其是外周带穿刺点少所造成的，而前列腺癌80％发生于外周带。第40页,共101页，2024年2月25日，星期天

Thepresent

在开始施行六点穿刺的初期，很多泌尿外科医师担心因穿刺点多而发生并发症及危险性。随着六点穿刺的广泛开展，目前发现其活检的敏感性和特异性还是比较低，所以近几年来推荐多针穿刺（extendedbiopsy)。大体积前列腺，更要行多针穿刺，至于要穿刺多少点及穿刺点应选择在什么部位最为合适，目前尚无定论。第41页,共101页，2024年2月25日，星期天

多针穿刺是标准的六针穿刺再加向前方向的穿刺，以获得移行带的组织。再加两侧更侧方的后外侧穿刺，以获得外周带前角的组织。移行带穿刺点位于中线紧邻尿道两旁向前穿刺。对于DRE正常而血清PSA升高，sextantbiopsy阴性的病人，应作移行带穿刺活检。第42页,共101页，2024年2月25日，星期天

目前的趋向是推荐多针穿刺（extendedbiopsy)，而不是六针穿刺（sextantbiopsy),因为：

1.临床上发现DRE及TRUS不能检出的前列腺癌病灶的病例多。

2.前列腺癌多数是多发性病灶。

3.前列腺癌病灶可位于前列腺外侧缘。

4.前列腺癌约20％发生于移行带。

5.多针穿刺活检前列腺癌的检出率高于六针穿刺。第43页,共101页，2024年2月25日，星期天

多针穿刺所检出阳性标本数目的多少，有助于预测前列腺癌的分期。据文献报告，四针以上标本阳性的患者，提示癌症可能已侵及包膜外，其可靠性达80％。五针以上标本阳性者，提示可能已有淋巴结转移，其准确率达87％。第44页,共101页，2024年2月25日，星期天

虽然多针穿刺活检可提高前列腺癌的检出率，但仅一次穿刺活检，并不能保证不漏诊而就不需要再次活检。对临床上疑诊为前列腺癌，但首次穿刺活检阴性的病人，推荐行再次活检，再次活检包括sextandbiopsy再加移行带及前列腺外侧穿刺。第45页,共101页，2024年2月25日，星期天

Thefuture

虽然目前临床上前列腺活检的趋势是多针穿刺及重复多次穿刺。但在将来，随着引导系统（guidingsystems)技术的进步，穿刺点及穿刺次数将会减少。超声技术的进步，如colorDoppler,powerDoppler,three-dimensionalultrasound的应用，已提高了癌肿的检出率。有对比剂增强的B超检查应用于临床，可大大强化多普勒显像的诊断能力。第46页,共101页，2024年2月25日，星期天

随着计算机软件技术的进步，可显著完善三维成像的质量，有可能检出直肠探头B超不能发现的前列腺癌小病灶。多普勒、三维成像和有对比剂增强的B超，以及上述三种方法的联合应用，可更进一步提高前列腺疾病的影像学诊断。前列腺的光谱、生物电阻抗（electricalbioimpendance)和分光镜检查（spectroscopicanalysis)分析不同组织对光的吸收，可区别前列腺的良性与恶性病变。第47页,共101页，2024年2月25日，星期天前列腺偶发癌

Incidentallydiscoveredprostatecarcinoma

定义：偶发癌是指临床上诊断为BPH的患者，直肠指检和影像学检查未提示有前列腺癌的征象，而在开放性前列腺切除术或TURP手术的标本中发现有组织学上的前列腺癌。由于临床上对前列腺疾病的症状而就诊的患者均有检测血清PSA,所以目前对偶发癌的诊断标准，除了上述的条件外，应该还要加上术前血清PSA值正常。第48页,共101页，2024年2月25日，星期天前列腺偶发癌的病理分期

偶发癌是T1期前列腺癌；分为T1a及T1b期1、T1a期：≤5%的前列腺切除标本中，偶然检出前列腺癌，局灶性、体积小、低分级。2、T1b期：＞5％的前列腺标本中，，偶然检出前列腺癌。癌灶病变在3个以上，体积较大、高分级。有的学者认为，只要是高分级癌，不管病灶的大小与数目的多少，均定为T1b期。第49页,共101页，2024年2月25日，星期天

由于临床上已广泛开展了血清PSA测定，所以目前将T1期的前列腺癌分为T1a、T1b及T1c。

T1c期是指直肠指检及影像学检查前列腺未发现异常，但血清PSA值升高，经穿刺活检病理诊断为前列腺癌者。

T1c期前列腺癌的病理学特点及生物学行为不同于偶发癌，T1c更接近于T2期前列腺癌，要积极治疗。

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前列腺偶发癌的检出率：一般统计，在BPH患者中约10％的手术标本检出前列腺偶发癌。偶发癌占临床诊断为前列腺癌的25％。近年来文献报道，在全部的前列腺癌患者中，偶发癌的比例在下降，这是由于：1、血清PSA测定和前列腺穿刺活检在临床上广泛应用，使T1c期前列腺癌的比例升高。2、药物治疗成为BPH的第一线疗法，使TURP及开放性手术的例数减少。3、近年来BPH的手术疗法开展了激光汽化、电汽化及消融疗法等，因为没有标本作病理学检查，而未能检出偶发癌。第51页,共101页，2024年2月25日，星期天影响偶发癌检出率的因素1、与施行手术治疗BPH患者的年龄有关，越高龄的BPH患者，偶发癌的检出率越高。

2、与TURP切除前列腺组织的量有关，TURP切除至前列腺包膜者，偶发癌的检出率高。

3、与手术标本病理检查方法及检测标本的量有关。最好将所有的标本作连续切片，才不至于漏诊，并且能获得准确的分期。尤其对年龄较轻，身体状况良好的患者，要检查全部的标本，以得到确诊与分期，而后进行根治性的治疗方法。第52页,共101页，2024年2月25日，星期天Kitamura等对139例有前列腺疾病临床表现的患者行前列腺穿刺活检，结果检出了40例前列腺癌。在另外99例活检阴性的患者中有18例为解除下尿路梗阻而行TURP，有5例（28％）在TURP切除的标本发现前列腺偶发癌。此临床资料提示：1、BPH患者尽管术前施行了包括穿刺活检的多种筛选检查方法，总有小部分患者不能在术前检出前列腺癌。2、TURP可以检出部分穿刺活检未能检出的前列腺癌。TURP未检出偶发癌，不等于此患者不存在偶发癌。第53页,共101页，2024年2月25日，星期天

偶发癌的自然病程及预后

T1a期与T1b期前列腺癌的生物学行为有很大差别。综合文献报告；T1a期5年疾病进展率为5％，癌死亡率为1％。T1b期5年疾病进展率为35％，癌死亡率为20％。

T1b期偶发癌的进展率高，预后比T1a期差。McNeal认为肿瘤的进展率取决于癌灶的大小和分化程度。体积大、多中心、低分化者疾病进展率高。

T1a期偶发癌的自然病程长、疾病进展率低，但并非不存在进展的可能性。第54页,共101页，2024年2月25日，星期天前列腺偶发癌的再分期

BPH患者手术标本发现的偶发癌，因并未切除全部的前列腺组织，在未被切除的前列腺组织内，可能有肿瘤残留，所以根据切除标本检查所获得的分期可能并不是该患者真正的前列腺癌分期，因此对偶发癌患者要作必要的检查以再分期。第55页,共101页，2024年2月25日，星期天再分期检查措施1、再次TURP:目前对偶发癌患者再行TURP的价值有争议。Epstein等发现残存肿瘤多位于前列腺尖及外周带，上述区域再次TURP可能未被切到。

2、TURS；Egawa等发现对TURP发现的偶发癌病人，再作TURS，其结果是：残存的肿瘤大于1ml者，83％可出现低回声，残存肿瘤小于1ml者，只有14％可检出低回声，所以TURS对体积小的癌灶难以检出。第56页,共101页，2024年2月25日，星期天3、穿刺活检术：偶发癌患者应再次行直肠指检及TURS,对直肠指检或TURS发现的可疑区域进行穿刺活检，对判断前列腺癌的真正分期有较大价值，如果活检阳性，则应重新分期为＞T1期。

4、血清PSA测定：文献报告；TURP后残存肿瘤之体积与PSA值明显相关。TURP术后PSA值的动态观察，有助于诊断。若术后随访PSA升高，表示偶发癌残存的肿瘤病变有发展，应及时作进一步的检查和治疗。目前临床上尚缺乏可靠的方法能获得准确可信的真正分期。第57页,共101页，2024年2月25日，星期天

偶发癌经过检查再分期，其结果可能是：

1、未被切除的前列腺组织内无肿瘤残留；

2、有肿瘤残留；

3、肿瘤分期＞T1；

4、甚至有盆腔淋巴结转移。

Zincke等对偶发癌患者再行根治性前列腺切除术及盆腔淋巴结清扫术的标本，进行了详细的病理检查，发现T1a期中有75％，T1b期中有88％患者的标本中有癌残留。T1a期中12％，T1b期中29％被重新分期为T2期前列腺癌。T1b期中有6％的患者有盆腔淋巴结转移。第58页,共101页，2024年2月25日，星期天

前列腺偶发癌的治疗前列腺偶发癌的恶性度相对较低，但其病程发展及预后是多变的，不同个体之间有较大差异，很多学者都认为几乎无法预测不同患者的个体临床转归，所以目前对前列腺偶发癌的治疗选择争议较多，未获得共识。如何针对个体情况，选用最佳的处理方案是今后的研究方向。第59页,共101页，2024年2月25日，星期天

偶发癌是否需要做进一步治疗，首先要强调以下二点：

1、要正确判定是T1a期还是T1b期；

2、作必要的检查进行再分期，已获得真正的分期，若分期＞T1期者实际上并不是偶发癌。应根据其真正的分期来制订治疗方法。但目前尚无精确的检查方法来获得真正的分期。所以在选择治疗方法上，未能完全符合客观的病情。如果对偶发癌都采用根治性前列腺切除术，对一些病人是治疗过度了，因为这些病人并没有肿瘤残留，但对另一些病人可能因此而获得治愈。反过来，如果不积极治疗，可能使一部分可以获得治愈的患者，失去了治愈的机会。所以对偶发癌治疗方法的选择，未能完全符合客观病情的需要。第60页,共101页，2024年2月25日，星期天Cheng等的临床资料总结发现，偶发癌患者的预后与TURP所切除前列腺组织的量有关，TURP切除前列腺组织≥30g者的10年无瘤生存率为100％，而切除量＜12g者，10年无瘤生存率为73％，认为对TURP切除量≥30g者的T1a期偶发癌，可采取较为保守的治疗措施。从这一点来看，建议BPH患者行TURP,应尽可能切至前列腺包膜。第61页,共101页，2024年2月25日，星期天

总体来说，T1a期和T1b期前列腺癌的生物学行为不同，前者预后明显比后者好。一组对未做进一步治疗的偶发癌患者，作长期随访，其结果是；T1a期的5年和10年无瘤生存率分别为93％和87％，T1b期的5年和10年无瘤生存率分别为58％和26％。目前多数学者主张，对于预期寿命＞10年的T1b患者，应采用根治性前列腺切除术＋盆腔淋巴结清扫术。术后盆腔淋巴结有转移的患者还要接受放疗、内分泌疗法等进一步治疗。第62页,共101页，2024年2月25日，星期天T1a期患者是否需要行根治性前列腺切除术，争议较多。很多学者认为T1a期病变体积小、分化好，可以不必治疗，定期随访复查。但有些学者的临床观察认为，T1a期偶发癌的生物学行为变化多端，不能认为所有的T1a期患者，其病变都不会发展。第63页,共101页，2024年2月25日，星期天

前列腺癌的生物学行为极不稳定而不确定，其临床发展的自然病程难以预测，目前的检测方法不能区分那些T1a期肿瘤将迅速发展而需采取积极的治疗，那些T1a期肿瘤发展很慢，甚至呈静止状态，不必作进一步治疗。第64页,共101页，2024年2月25日，星期天

有文献报告指出；年龄小于60岁的T1a

期患者的疾病进展率为26％，主张对年龄小于60岁，一般情况较好的T1a期偶发癌，应采取根治性前列腺切除术。第65页,共101页，2024年2月25日，星期天THANKYOU第66页,共101页，2024年2月25日，星期天

前列腺癌癌前病变第67页,共101页，2024年2月25日，星期天ThehistopathologicaldiagnosisrenderedontheprostaticneedlebiopsyProstaticadenocarcinomaProstatebiopsysuspiciousformalignancyHPIN“Benign”

AtypicaladenomatoushyperplasiaFocalatrophyPostatrophichyperplasiaLPINChronicprostatitisBPHOthermalignancy

CarcinosarcomaSCCTCC

第68页,共101页，2024年2月25日，星期天

前列腺有4种形态学不同的病变，有的学者认为可能是癌前病变：

1.局灶性萎缩（focalatrophy)2.萎缩后增生(post-atrophichyperplasia,PAH)3.非典型腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)4.前列腺上皮内瘤（prostaticintraepithelialneoplasia,PIN)第69页,共101页，2024年2月25日，星期天

局灶性萎缩不同于弥漫性萎缩，后者不是癌前病灶。弥漫性萎缩是由于血循环中雄激素减少，而导致前列腺上皮及基质萎缩。局灶性萎缩包括单纯性萎缩、硬化性萎缩（scleroticatrophy)和萎缩后增生。萎缩后增生的组织学改变有时很难与前列腺癌鉴别。

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AAH可存在于前列腺的任何部位，但主要位于前列腺移行带，紧邻于良性增生的结节。有学者认为

AAH可能是发生于移行带高分化前列腺癌的癌前病变。第71页,共101页，2024年2月25日，星期天

目前认为，上述病变并不都会演变成前列腺癌，前列腺癌也不都是由上述病变的癌变形成。人类前列腺可能还存在至今尚未被认识的癌前病变。第72页,共101页，2024年2月25日，星期天

Currentlytheconsensusisthatthefindingoffocalatrophy,PAH,AAH,orLPINontheneedlebiopsyorintheTURPmaterialforBPHshouldnotleadtoanydiagnosticfollow-up.第73页,共101页，2024年2月25日，星期天前列腺上皮内瘤第74页,共101页，2024年2月25日，星期天

随着前列腺穿刺活检标本中HPIN及HPIN与前列腺癌并存的检出率增多，首次穿刺活检诊断HPIN的病例，再次穿刺活检前列腺癌的检出率高，HPIN已引起泌尿外科学者的关注。第75页,共101页，2024年2月25日，星期天一、PIN的定义及病理分型第76页,共101页，2024年2月25日，星期天

PIN是指前列腺导管、小管和腺泡上皮细胞的异常增生，其变化包括上皮细胞含有丰富的胞浆，细胞核增大而且染色深，具有细小的核染色质。HPIN的特征是除上述的改变外，具有明显增大的核仁，或有多个小核仁，或核仁大小、形态及数目不等(anisonucleosis)。第77页,共101页，2024年2月25日，星期天

PIN的上皮细胞异常增生是发生于腺管腔内或腺泡内,HPIN与前列腺癌不同之处在于HPIN有完整或至少有不连续的基底细胞层，而前列腺癌则没有基底细胞层。

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临床上称为PIN的是指HPIN，LPIN无临床意义，因为LPIN与正常或轻度增生的前列腺上皮细胞差别很小，难以鉴别，而且LPIN不是前列腺癌的癌前病变，所以LPIN不作为一种单独的病理诊断。第79页,共101页，2024年2月25日，星期天

HPIN的镜下病理所见具有4种类型：（1）丛状(tuftingpattern)。（2）微乳头状(micropapillarypattern)。（3）扁平状(flatpattern)。（4）筛状(cribriformpattern)。其中以丛状最为多见，但大多数HPIN的上皮细胞异常增生具有多种形态。第80页,共101页，2024年2月25日，星期天

Kronz等的报告（2001年）指出：微乳头状及筛状HPIN，前列腺癌的检出率为58.3%，而扁平状及丛状只有16.7%。但多数的文献报告认为形态的不同与是否发展成为前列腺癌之间无相关性，并无判断预后的意义。第81页,共101页，2024年2月25日，星期天二、HPIN的发病率

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据文献报告，在前列腺穿刺病理活检中，HPIN的检出率为0.7%-23%，有一组报告为5.5%-19%。在无前列腺癌的前列腺穿刺标本中，HPIN的检出率为0.15%-16.5%，而有前列腺癌的标本中，HPIN的检出率明显高于无癌组，据文献统计，在有局限性前列腺癌的穿刺活检标本中，59%-100%同时发现有HPIN。

Qian等（1995年）报告195例根治性前列腺癌切除标本的病理检查结果，86%发现有HPIN，64.5%的HPIN是多灶性，63%的HPIN病灶位于外周带。第83页,共101页，2024年2月25日，星期天三、HPIN与前列腺癌

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HPIN的临床重要性是与前列腺癌有密切关系，HPIN是预测前列腺癌很有价值的标志物。目前认为HPIN可能是前列腺癌的癌前病变。下列几点可说明HPIN与前列腺癌密切相关：

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1.形态学(morphological)：HPIN的细胞学及组织学特征与前列腺癌很相似：（1）胞浆染色深。（2）细胞核增大，细胞被核塞满，细胞与细胞之间的核很靠近而拥挤(nuclearcrowding)。（3）核仁明显及有多个核仁或核仁大小形状不一(anisonucleosis)。（4）基底细胞层有中断。第86页,共101页，2024年2月25日，星期天

2.发生的部位(zonalandspatial)：（1）与前列腺癌相似，HPIN多发生于外周带，且绝大多数是多病灶性。（2）HPIN常紧邻于前列腺癌的病灶，有报告指出HPIN多位于癌结节周围2mm范围内。（3）有前列腺癌的前列腺标本，HPIN的发生率明显高于无前列腺癌的前列腺。第87页,共101页，2024年2月25日，星期天

3.基因学(genetic)：最近的研究显示HPIN与前列腺癌在基因学上很相似，HPIN和前列腺癌均表达P53、

P160、EGF、IGF、TGF-

、PCNA、

bcl-2、Ki67及Ⅳ型胶原酶等。第88页,共101页，2024年2月25日，星期天

4.临床上（clinical）：（1）前列腺穿刺活检标本有HPIN的病例，有与前列腺癌共存的可能性。（2）穿刺活检标本有HPIN的患者，重做穿刺活检，前列腺癌的检出率高。

SanFrancisco等（2003年）统计HPIN组与其他前列腺良性病变组重做穿刺活检的前列腺癌检出率，HPIN组是良性病变组的10倍。第89页,共101