中医内科学重点笔记

一、中医内科学定义、性质及范围中医内科古称“疾医”、“杂医”、“大方脉”，外感病关键指《伤寒论》及《温病学》所说伤寒、温病等热性病，它们关键由外感风寒暑湿燥火六淫及疫疠之气所致，其辨证论治是以六经、卫气营血和三焦生理、病理理论为指导。内伤病关键指《金匮要略》及后世内科专著所述脏腑经络病、气血津液病等杂病，它们关键由七情、饮食、劳倦等内伤原因所致，其辨证论治是以脏腑、经络、气血津液生理、病理理论为指导。二、中医内科学发展简史（一）萌芽阶段（殷周时期）（二）奠基阶段（春秋战国至秦汉时期）（三）充实阶段（魏晋至金元时期）（四）成形阶段（明清时期）明代，薛己《内科摘要》是首先用“内科”命名著作，王纶在《明医杂著》中指出：外感法仲景，内伤法东垣，热病用完素，杂病用丹溪。明清时期，杂病和外感病理论有很大发展。杂病方面，《景岳全书，杂证谟》主张“人体虚多实少”，慎用寒凉攻伐；赵献可强调命门之火；叶天土有“久病人络”之论。这一时期专病论著显著增多，如《慎柔五书》《理虚元鉴》《疟论疏》《血证论》《中风论》等，对中医内科学形成均起到了很大促进作用。尤其温病学家成就，如叶天士《外感温热篇》首创卫气营血辨证，成为后世诊治温病准绳；薛生白《湿热病篇》对湿热病证发挥，充实了温病学说内容；吴鞠通《温病条辨》提出三焦辨证，完善了内科热病学术体系。三、中医内科疾病发病学关键点疾病发生形式、轻重缓急、病证属性、演变转归等，往往也受到下列原因影响或制约。（一）体质原因（二）病邪原因（三）情志原因（四）行为原因（五）时间原因：大多疾病通常有旦慧、昼安、夕加、夜甚改变规律。（六）地域原因：《诸病源候论·瘿候》说：“诸山《黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病”，指出瘿病发生和水土相关咳痰色白而稀薄者，属风、属寒；咳痰黄而稠者属热；咳痰白而粘者属阴虚、属燥；咳痰清稀透明呈泡沫样者属气虚、属寒；咳嗽喉痒，痰为泡沫状者，属风痰咳嗽；咳痰粉红呈泡沫样者属阳虚血瘀络伤；咳吐铁锈色痰或痰中带血或血痰，多为肺热或阴虚络伤；咯吐脓血腥臭痰，则为热壅血瘀之肺痈腹痛部位不固定，多为气滞腹痛；腹痛固定，痛如锥刺，多为瘀血腹痛。自胸至腹皆痛，脉沉而紧，苔黄腻者，为大小结胸症；大腹疼痛，多病太阴；痛连胁肋，肝脾不和；少腹疼痛，痛在厥阴；少腹硬满急痛，漱水不欲咽，或如狂喜忘，大便色黑，此蓄血腹痛；脐周阵发剧痛而腹柔软，或有吐下蛔虫者，多为虫痛。但头汗出：即病人仅头部或头颈部出汗较多，余处无汗。兼见面赤心烦，口渴，舌红苔黄者，是上焦邪热循经上蒸所致；头面多汗，兼见头身困重，身热不扬，脘闷，苔黄腻者，是中焦湿热循经上蒸所致；若见头额汗出如油，四肢厥冷，气喘，脉微者，为虚阳上越，津随阳泄危象。半身汗出：是指病人仅半侧身体有汗，或为左侧或为右侧或为下半身有汗，而另一侧则常常无汗，无汗侧为患侧，多由经络阻闭，气血运行不周所致，可见于中风、痿病及截瘫等病人。手足心汗，是指手足心出汗较多，多为脾胃有病或肝经郁热累及于脾，脾不主津，津淫于四末。按神昏浅深程度可分四个层次，依次为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦（一）诊疗标准：治病宜早、标本缓急、扶正祛邪、脏腑补泻、·异法方宜·更多资料请登录攻下法：可分为寒下、温下、润下及逐水等法。习惯上将和解少阳、调和肝脾、调理胃肠视为和法应用范围。第一节感冒感冒又有伤风、冒风、伤寒、冒寒、重伤风等名称。早在《内经》已经认识到感冒关键是外感风邪所致。感冒之病名，则首见于北宋《仁斋直指方，诸风》篇病机为卫表不和，肺失宣肃，辨证关键点：1．辨风寒感冒和风热感冒3．辨常人感冒和虚人感冒2．辨一般感冒和时行感冒诊疗标准1．解表示邪2．宣通肺气3．照料兼证第二节外感发烧外感发烧，古代常名之为“发烧”、“寒热”、“壮热”等。是指感受六淫之邪或温热疫毒之气，造成营卫失和，脏腑阴阳失调，汉《伤寒论》为中国第一部研究外感热病专著，金代刘完素对外感热病病因病机主火热论，认为外感热病病因关键是火热病邪，清代叶香岩纱》感温热篇》对外感热病感邪、发病、传变规律、察舌验齿等诊治方法全部有具体叙述，创建了外感热病卫气营血辨证纲领。薛生白《湿热病篇》对外感湿热发病证治特点作了具体叙述，吴鞠通《温病条辨》对风温、湿温等多种外感热病作了条分缕析叙述，不仅制订了一批诊疗外感热病行之有效方药，同时创建了外感热病三焦辨证理论。卫气营血辨证和三焦辨证创建，标志着温病学说形成，从而使外感热病理论和临床实践臻于完善。外感发烧病机是外邪入侵，人体正气和之相搏，正邪交争于体内，则引发脏腑气机紊乱，阴阳失调，阳气亢奋，或热、毒充斥于人体，发生阳气偏盛病理性改变外感发烧辨证关键点是辨识热型。1．发烧恶寒：提醒病证在卫表。2．壮热：肺系邪热及暑热病邪所致发烧。3．寒热往来指恶寒和发烧交替出现，寒时不热，热时不寒，一日数次发作。提醒病位在少阳、肝胆，或由疟邪所致病证。4．潮热：多见于阳明腑实证、湿温证和热人营血证等5．不规则发烧见于时行感冒、风湿热所感等外感发烧以清热为诊疗标准分证论治·卫表证。治法：解表退热方药：荆防败毒散、银翘散。·肺热证治法：清热解毒，宣肺化痰。方药：麻杏石甘汤。·胃热证治法：清胃解热。方药：白虎汤。·腑实证治法：清热利胆。方药：大承气汤。·胆热证治法：通腑泻热。方药：大柴胡汤·脾胃湿热证治法：清热利湿，运脾和胃。方药：王氏连朴饮。·大肠湿热证治法：清利湿热。方药：葛根芩连汤。·膀胱湿热证治法：清利膀胱湿热。方药：八正散。亦可选择清热解毒或通腑泻热药品，如大黄、石膏、银花、连翘之类药品煎汤，灌肠清热。或选择酒精、冷水、冰袋之类擦敷前额、腋窝、鼠蹊等部位，物理降温。第三节湿阻湿阻是指湿邪阻滞中焦，运化功效减弱，以脘腹满闷，肢体困重，纳食呆滞等为关键临床特征外感病。古代又称为“湿证”、“湿病”、“伤湿”。宋《重订严氏济生方，诸湿门》指出治湿病“唯当利其小便”。明《景岳全书·杂证谟，湿证》对湿证病因有出于天气者、有出于地气者、有因为饮食者进行了叙述，提出“辨治之法其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿”。【病因病机】1．感受湿邪：2．脾虚生湿：湿阻病位在脾，因脾为湿土，不管外湿、内湿伤人，必同气相求，故湿必归脾而害脾。湿阻基础病机是湿邪阻滞中焦，升降失常，运化障碍。有湿邪从寒而化，亦有从热而化病理改变趋向。形成湿邪寒化和热化不一样病理改变关键条件：（1）感邪性质或环境。2）体质差异。（3）脾胃状态。（4）诊疗用药。湿阻病经典临床表现是重、闷、呆、腻、濡。湿阻辨证关键点在于分清寒热诊疗标准：一是祛湿，一是运脾。如芳香化湿、苦寒燥湿、淡渗利湿等使湿去脾健，慎用汗下之法，忌用滋腻之品。诊疗湿阻，方药应以轻疏灵动为贵，分证论治1·湿困脾胃治法：芳香化湿。方药：藿香正气散2·湿热中阻治法：清热化湿方药：王氏连朴饮3·脾虚湿滞治法：健脾化湿。方药：香砂六君子汤第四节痢疾痢疾是因外感时行疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重．，排赤白脓血便为关键临床表现含有传染性外感疾病。痢疾，古代亦称“肠游”、“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”意思。《内经》称本病为“肠游”；汉《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》将本病和泄泻合称“下利”，制订了寒热不一样白头翁汤和桃花汤诊疗本病，开创了痢疾辨证论治，唐《备急千金要方》称本病为“滞下”，宋《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名：金元时期，《丹溪心法》明确指出本病含有流行性、传染性：疫毒传输，和岁运、地域、季节相关。痢疾病位在肠，病机关键是肠中有滞，即湿热，寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中，妨碍传导，凝滞气血，脂膜血络受损；而泄泻病位在脾，病机关键是脾失运化，湿浊内生，清浊不分，混杂而下。辨证关键点1，辨实痢、虚痢2．识寒痢、热痢诊疗标准1．祛邪导滞2．调气和血：3，顾护胃气：诊疗痢疾之禁忌：如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免重伤阴津，戕害正气等，总而言之，痢疾诊疗，热痢清之，寒痢温之，初痢则通之，久痢虚则补之。寒热交错者，清温并用；虚实夹杂者，通涩兼施。赤多者重用血药，白多者重用气药。一直把握祛邪和扶正辨证关系、顾护胃气贯穿于诊疗全过程。第二章肺病证肺病证基础病机是因为感受外邪或痰浊等造成邪气壅阻，肺失宣肃，或劳倦久病等造成肺气阴亏虚，肺不主气。肺病证诊疗关键点。1.宣降肺气;2.扶正祛邪，3．重视调护第一节咳嗽明代，《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两类，外感咳嗽病变性质属实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，其病理原因为风、寒、暑、湿、燥、火，以风寒为多，病变过程中可发生风寒化热，风热化燥，或肺热蒸液成痰等病理转化。内伤咳嗽病变性质为邪实和正虚并见，其病理原因关键为“痰”和“火”，但痰有寒热之别，火有虚实之分，痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。，辨证关键点:1．辨外感内伤，2．辨证候虚实咳嗽诊疗，·除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等外感咳嗽通常均忌敛涩留邪，当因势利导，内伤咳嗽应防宣散伤正，注意调理脏腑，顾护正气。【判别诊疗】咳嗽要和1．哮病、2．肺胀3．肺痨4．肺癌进行判别分证论治『外感咳嗽』·风寒袭肺治法：疏风散寒，宣肺止咳。．方药：三拗汤合止嗽散。·风热犯肺治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮。·风燥伤肺治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤。『内伤咳嗽』·痰湿蕴肺治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤。·痰热郁肺治法：清热肃肺，化痰止咳。方药：清金化痰汤。·肝火犯肺治法：清肝泻火，化痰止咳。方药：黛蛤散合黄芩泻白散。·肺阴亏耗；治法：滋阴润肺，化痰止咳。方药：沙参麦冬汤。正所谓肺不伤不咳，脾不伤很快咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。要注意外感咳嗽慎用敛肺止咳之法，以免留邪为患；内伤咳嗽慎用宣散之法以防发散伤正。第二节哮病直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名，说明病机专主于痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”诊疗标准，明，《医学正传》深入对哮和喘作了明确区分。隋·《诸病源候论》称本病为“呷嗽”哮病发生，为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱所以引触，以致痰阻气道，肺失肃降，肺气上逆，痰气搏击而发出痰鸣气喘声。每次发作诱因，如气候改变、饮食不妥、情志失调、劳累过分等俱可诱发，其中尤以气候原因为主。《证治汇补·哮病》说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。哮病发作基础病理改变为“伏痰”遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致痰鸣有声哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，寒哮亦可转化为热哮。哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，寒哮亦可转化为热哮。辨证关键点1．辨虚实2．分寒热发作时治标，平时治本是本病诊疗标准。分证论治『发作期』·寒哮治法：温肺散寒，化痰平喘。·方药：射干麻黄汤。·若表寒里饮，寒象较甚者，可用小青龙汤解表化痰，温肺平喘。若哮喘甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌苔白而水滑，脉弦紧有力，体无虚象，属经典寒实证者，可服紫金丹。本方由主药砒石配豆豉而成，有劫痰定喘之功，对部分患者奏效较快，每服米粒大5—10粒（<150mg），临睡前冷茶送下，连服5-7日；有肝肾疾病、出血、孕妇忌用；服药期间忌酒，并须严密观察毒性反应，如见呕吐、腹泻、眩晕等症立即停药；再者本药不可久用，且以寒冬季节使用为宜。·热哮治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤。

附：喘脱危证治法——补肺纳肾，扶正固脱方药——回阳抢救汤合生脉饮加减——喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉沉细—另吞黑锡丹(镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用3-4.5克，温水送下『缓解期』·肺虚治法：补肺固卫。方药：玉屏风散。·脾虚·治法：健脾化痰。方药：六君子汤。·肾虚治法：补肾摄纳。；方药：金匮肾气丸或七味全部气丸。第四节喘证历代中医文件也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促”等。

.至金元以后充实了内伤致喘论说，辨证则以虚实为纲《京岳全书·喘促》把喘证归纳为虚实两大类：病因病机

一、病因

1.外邪侵袭

2.饮食不妥3.情志所伤

4.劳欲久病

2.基础病机——外感、内伤，造成肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失摄纳二、病机

1.病位——关键在肺和肾，和肝、脾相关

2.基础病机——外感、内伤，造成肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失摄纳

3.病理性质有虚实之分

.重证每多影响于心

一、辨证关键点

1.辩虚实

2.实喘辨外感和内伤

3.辨病位

三、证治分类

(一)实喘

1.风寒壅肺证

治法——宣肺散寒

方药——麻黄汤合华盖散

2.表寒肺热证

证机概要——寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆

治法——解表清里,化痰平喘

代表方——麻杏石甘汤加减

3.痰热郁肺证

证机概要——邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃

治法——清热化痰，宣肺止咳方药——桑白皮汤

4.痰浊阻肺证

证机概要——中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失宣降

治法——祛痰降逆，宣肺平喘

代表方——二陈汤合三子养亲汤

5.肺气郁闭证

证机概要——肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降

治法——开郁降气平喘

代表方——五磨饮子本附：水凌心肺治法——温阳利水，泄壅平喘

方药——真武汤合葶苈大枣泻肺汤(二)虚喘

1.肺气虚耗证证机概要——肺气亏虚，气失所主。或肺阴也虚，虚火上炎，肺失清肃

治法——补肺益气养阴代表方——生脉散合补肺汤加减,

2.肾虚不纳证

证机概要——肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳

治法——补肾纳气

代表方——金贵肾气丸合参蛤散加减

常见药——

3.正虚喘脱证证机概要——肺气欲绝，心肾阳衰

治法——扶阳固脱，镇摄肾气

方药——参附汤送服黑锡丹3—4.5g，蛤蚧粉1.5g

第五节肺痈多发于青壮年，男性多于女性，发病率农村高于城市

1.肺痈病名首见于《金贵要略。肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，

3.《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，为后世诊疗本病要方。

8.明。陈实功。《外科正宗。肺痈论》将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段，在诊疗上提出：

初起——解散风邪，或实表清肺；继则——滋养肺阴，或降火益阴；脓成——平肺排脓；溃后——补肺健脾病因病机

一、病因

1.感受风热

2.痰热素盛3.劳累过分、正气虚弱二、病机

1.病位在肺，病理性质属实、属热

2.基础病机——邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热和瘀血互结，酝酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内溃外泄

成痈化脓病理基础——热壅血瘀。血瘀则生热，血败肉腐而成脓

3.病理演变过程有四期(1)早期(表证期)(2)成痈期(3)溃脓期(4)恢复期溃脓期是病情顺逆转折点：

(1)顺证——溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑

(2)逆证——溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急——肺叶腐败之恶候

3.影象学检验：X线检验可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。也可作胸部CT扫描。

4.纤维支气管镜检验：有利于发觉病因、明确病原体，并可据之进行细菌药敏试验。若为支气管肿瘤，可摘取作活检。

二、诊疗标准

(一)祛邪为标准——清热解毒，散结消痈、化瘀排脓(二)审病程，分阶段论治

注意事项——①不可早用补敛，以免留邪

②本病不可滥用温肺保肺药，尤忌发汗损伤肺气；还应注意保持

大便通畅

③痈脓流入胸腔者重：④如迁延转为慢性，病程在3个月以上，经内科诊疗，肺部脓腔仍然存在，有手术指征者，可转外科处理

三、证治分类

1.早期

证机概要——风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃

治法——疏风散热，清肺化痰

代表方——银翘散加减

2.成痈期

证机概要——热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，酝酿成痈

治法——清肺解毒，化瘀消痈

代表方——千金苇茎汤合如金解毒散加减

3.溃脓期

证机概要——热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄

治法——排脓解毒

代表方—加味桔梗汤加减

体位引流：极为关键，是缩短病程、提升治愈率关键。可根据脓肿不一样部位采取对应体位，每日3次，每次15-30分钟。如患者中毒症状太重，或大咯血时，暂不宜作脓腔引流。

4.恢复期毒渐净

证机概要——邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚

治法——清养补肺(益气养阴，兼清余邪)

代表方——沙参清肺汤本方益气养阴，清肺化痰，为肺痈恢复期调治之良方

邪恋正虚

治法——益气养阴，排脓解毒

代表方——桔梗杏仁煎本方益气养阴，排脓解毒，正虚邪恋者较宜

调护

1.卧床休息，统计体温、脉象改变、咳嗽情况及痰色、质、量、味。

溃脓后注意体位引流；大咯血者，预防窒息，或气随血脱

2.饮食宜清淡，多食蔬菜、水果；忌油腻厚味、及其它刺激、海腥发物第六节肺痨

肺痨是因为正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗和形体逐步消瘦为临床特征，含有传染性慢性虚弱性疾患。

肺痨有“三性”、“四大主症”：

三性——传染性(痨虫感染)

慢性(绝大多数由渐而起，呈急性发作者极少)虚弱性(见全身虚弱不足之症)

四大主症——咳嗽(久延不已慢性咳嗽)

咯血(轻者为痰中带血，重者大口咯血)

潮热(下午发烧，黄昏为著，子时后减轻，早晨清凉)

盗汗(寐中汗出，寤时汗戢染然而止)

自宋代始以“痨瘵”统诸称，直到宋代《三因极一病证方论》始以“痨瘵”定名，元·葛可久《十药神书》是中国现存第一部诊疗肺痨专著。历代中医对肺痨认识，大约可分为三个阶段：

(1)汉以前认为本病属于虚劳、虚损范围；

(2)从汉至唐代，认识到本病含有传染性；

(3)宋代以后对病因病机认识及理法方药日趋系统完善。

《医学正传·劳极》确立了杀虫和补虚两大诊疗标准，

一、病因

(一)感染“痨虫”(二)正气虚弱

1.禀赋不足

2.酒色劳倦3.病后失调

4.营养不良

①痨虫感染是发病关键条件，正虚是发病基础；

2.病位——关键在肺，能够影响整体，传及脾肾等脏

3.病理演变过程

初起——肺阴亏损为主；继则——阴虚火旺，或气阴两虚，久延病重——阴损及阳→阴阳两虚

1.试验室检验：

结核菌检验——痰中找到结核杆菌是确诊肺结核关键依据，也是制订诊疗方案、考评疗效、随访病情关键治标。

X线检验——为早期诊疗关键方法，并能判定病变性质、范围、部位、发展情况和诊疗效果。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均属于活动性病变

结核菌素试验——阳性—受过结核菌感染，并不一定表示患病；强阳性—可作为判定活动结核参考条件。

一、辨证关键点1.辩病性、病位

2.辨四大主症基础标准——补虚培本，抗痨杀虫

三、证治分类

1.肺阴亏损证机概要——阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损

治法——滋阴润肺

代表方——月华丸加减

2.虚火灼肺证

病机概要——肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢

治法——滋阴降火

代表方——百合固金汤合秦艽鳖甲散

3.气阴耗伤

证机概要——阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健

治法——益气养阴

代表方——保真汤合参苓白术散

4.阴阳两虚

证机概要——阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损

治法——滋阴补阳

代表方——补天大造丸第七节肺胀

1.《灵枢·经脉篇》首先提出肺胀病名，《丹溪心法·咳嗽篇》提出肺胀病理是痰瘀阻碍肺气所致，可用四物汤加桃仁等诊疗，开活血化瘀诊疗肺胀之先河。

病因病机

一、病因

1.久病肺虚2.感受外邪

3.痰挟血瘀

1.基础病机

2.病位关键在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心早期——由肺及脾、肾——多属气虚、阴虚

晚期——肺、肾、心为主——可气虚及阳，或阴阳两虚3.病理原因——痰浊、水饮、瘀血，且互为影响，相间并见

(1)病理原因以痰为先

(2)阳虚阴盛，气不化津(3)久病由气及血，可致血瘀

(4)痰浊、水饮、瘀血交错为患

诊查关键点

2.诱因：外感、劳倦过分、情志刺激、炎热、酗酒

3.临床表现：咳、喘、痰、胀、瘀

5.体征：桶状胸，双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音；心音遥远；胸部叩诊呈过清音。

二、相关检验

2.心电图：右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波。3.血气分析：低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2↓，PaCO2↑；肺泡动脉氧分压[P(A-a)O2]增大。

4.肺功效测定：(1)正常人20-30岁残气容积(RV)及残气容积占肺总量(TLC)百分比小于或等于25%，60—70岁者小于或等于40%，如超出标按时提醒残气量增大，肺泡过分膨胀。

(2)最大通气量：正常男性约104升，女性80升，如低于预定值80%，则表示阻塞性通气障碍。

(3)第一秒用力呼气容积(FEV1)及1秒用力呼气容积占用力肺活量(FVC)百分比为83%±10%，低于70%时表示阻塞性通气障碍。

(4)最大呼气中段流速，正常人为2-4升/秒，肺气肿时低于1.5升。

(5)最大呼气流速—容积(MEFV)曲线峰值和V50/V25(V50V25分别代表50%、25%肺活量最大呼气量)减低。

(6)闭合容积占肺活量百分比(CV/VC%)及闭合容量占肺总量百分比(CC/TLC%)增大。一、辨证关键点

肺胀本质总属标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。

二、诊疗标准

基础标准——依据标本虚实，分别选择祛邪扶正

三、证治分类

1.痰浊壅肺证

证机概要——肺脾虚弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降

治法——化痰降气，健脾益肺

代表方——苏子降气汤合三子养亲汤加减

加减——外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多粘白泡沫，属表寒里饮证者—宗小青龙汤

2.痰热郁肺证

证机概要——痰浊内蕴，郁而化热，痰热蕴肺，清肃失司

治法——清肺化痰，降逆平喘

代表方——越婢加半夏汤或桑白皮汤加减

3.痰蒙神窍证证机概要——痰蒙神窍，引动肝风

治法——涤痰、开窍、熄风

代表方——涤痰汤加减

另服安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍

临证备要——寒痰内闭可用三生饮或羚羊钩藤汤加减，送服苏合香丸。本证应中西医结合抢救诊疗，可用清开灵注射液60ML+5%GS500ML，iVgtt，qd。

4.阳虚水泛证

证机概要——心肾阳虚，水饮内停

治法——温肾健脾，化饮利水

代表方——真武汤合五苓散加减

5.肺肾气虚证证机概要——肺肾两虚，气失摄纳

治法——补肺摄纳，降气平喘

代表方——平喘固本汤合补肺汤

喘脱危象—参附汤送服黑锡丹或蛤蚧粉(补气纳肾，回阳固脱)注射剂：参附、生脉、参麦、参附青注射液可酌情选择

第八节肺痿是指肺叶痿弱不用临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏慢性虚损性疾患

1.肺痿，首见于张仲景《金贵要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：

病因病机

一、病因

1.久病损肺2.误治津伤

二、病机

1.基础病机——热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎

2.病理性质有寒、热之分(肺燥津伤、肺气虚冷)

3.病位——在肺，和脾、胃、肾等脏亲密相关

张口短气，喉哑声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神——预后不良

二、相关检验

1.X线检验：是最可靠诊疗方法，可观察病变程度、范围，明确病因。肺萎陷：肺叶容积缩小，密度增高，临近肺叶向胸膜移位。纵隔向患侧移位，横膈升高。

一、辨证关键点：

辨虚热和虚寒

二、诊疗标准

补肺生津——虚热—清热生津，以润其枯

虚寒—温肺益气而摄涎沫

注意事项——①时刻注意保护津液，不管寒热，不可妄投燥热之品，以免助火

伤津，即使虚寒肺痿，亦必需掌握辛甘适用标准。②重视调补脾胃

③肾为气之根，司摄纳，补肾能够助肺纳气

④慎用祛痰峻剂：肺痿属虚，故通常忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚实实之戒

三、证治分类

1.虚热证

证机概要——肺阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰

治法——滋阴清热，润肺生津

代表方——麦门冬汤合清燥救肺汤加减

2.虚寒证

证机概要——肺气虚寒，气不化津，津反为涎

治法——温肺益气

代表方——甘草干姜汤或生姜甘草汤加减

第二章心系病证第一节心悸《金贵要略》和《伤寒论》中称“惊悸”、“心动悸”、“心中悸”、“心下悸”。宋·严用和《济生方》首次提出“怔忡”之病名。

王清任首倡活血化瘀诊疗本病，以血府逐瘀汤诊疗本病有殊效：四、

病因病机

（

一）病因

1.体虚劳倦

2.七情所伤

3.感受外邪

4.药食不妥

（二）

病机

1.基础病机——气血阴阳亏虚→心失所养；邪扰心神→心神不宁。

2.病位——心，和肝脾肾肺亲密相关

（一）辨证关键点

1.辨虚实：

2.辨病位：

3.辨脉象改变4.辨病和辨证相结合

三、证治分类

1.心虚害怕证证机概要——气血亏损，心虚害怕，心神失养，神摇不安

治法——镇惊定志，养心安神

代表方——安神定志丹加减

2.心血不足证

证机概要——心血亏耗，心失所养，心神不宁

治法——补血养心，益气安神]

代表方——归脾汤加减3.阴虚火旺证

证机概要——肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神

治法——滋阴降火，养心安神

代表方——天王补心丹合朱砂安神丸

备选方——黄连阿胶汤

4.心阳不振证

证机概要——心阳虚衰，无以温养心神

治法——温补心阳，安神定悸

代表方——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤

5.水饮凌心证病机概要——脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神治法——振奋心阳，化气行水，宁心安神代表方——苓桂术甘汤加减

6.瘀阻心脉证

证机概要——血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养

治法——活血化瘀，理气通络

代表方——桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤

7.痰火扰心证

证机概要——痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安

治法——清热化痰，宁心安神

代表方——黄连温胆汤加减第二节胸痹心痛”之病名最早见于马王堆汉墓出土《五十二病方》。其后《灵枢五邪》也有心痛之病名，又有“卒心痛”、“厥心痛”(《素问谬刺论》)、“真心痛”(《素问厥论》)

“胸痹”首见于《金贵要略》明·王肯堂《证治准绳》首次明确对心痛和胃脘痛作了判别，并强调用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药品诊疗死血心痛，开活血化瘀诊疗心痛之先河。

一、病因

1.寒邪内侵2.饮食失调3.情志失调4.劳倦内伤

5.年迈体虚

1.关键病机——心脉痹阻

2.病理性质——有虚实两端，且常相兼为病

3.病位——心，和肝、脾、肾亲密相关

4.病机转化——可由实致虚，或因虚致实

诱因：劳累过分、抑郁恼怒、饮酒饱食、感受严寒等。一、辨证关键点

1.辨标本、虚实。

2.辨病情轻重

二、诊疗标准

汉张仲景奠定了胸痹辨证论治基础，列栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、乌头赤石脂丸等方，以温通散寒、宣痹化湿为治。

元危亦林《世医得效方》用苏合香丸治卒暴心痛，今仍常见。

明清时代补充了活血化瘀疗法：

王肯堂《证治准绳》用失笑散及大剂红花、降香治死血心痛。

清王清任《医林改错》用血府逐瘀汤，《医宗金鉴》用丹参饮诊疗胸痹心痛，至今沿用不衰。

1.基础标准：发作期——祛邪治标

缓解期——扶正治本

注意事项——①补中寓通，通中寓补，通补兼施，不可浪补、猛攻(扶正不碍邪，祛邪不伤正)②在发病后3-4天内，警惕并预防脱证发生，一旦发觉脱证之先兆，必需尽早投用益气固脱之品。

三、证治分类

1.心血瘀阻证

证机概要——血行淤滞，胸阳痹阻，心脉不畅

治法——活血化瘀，通脉止痛

代表方——血府逐瘀汤加减2.气滞心胸证

病机概要——肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和

治法——疏肝理气，活血通络

代表方——柴胡疏肝散加减

3.痰浊闭阻证

证机概要——痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞

治法——通阳泄浊，豁痰宣痹

代表方——栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减，4.寒凝心脉证

证机概要——素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振

治法——辛温散寒，宣通心阳

代表方——枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减

5.气阴两虚证

证机概要——心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞

治法——益气养阴，活血通脉

代表方——生脉散合人参养荣汤

6.心肾阴虚证

证机概要——水不济火，虚热内扰，心失所养，心脉不畅

治法——滋阴清火，养心和

代表方——天王补心丹合炙甘草汤加减

7.心肾阳虚证

证机概要——阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行淤滞

治法——温补阳气，振奋心阳

代表方——参附汤合右归饮加减

急性发作期以消除疼痛为首务，真心痛

病位——心其本在肾总病机——本虚标实

1.气虚血瘀

治法——益气活血，通脉止痛

代表方——保元汤合血府逐瘀汤加减

2.寒凝心脉

治法——温补心阳，散寒通脉

代表方——当归四逆汤加味

3.正虚阳脱

治法——回阳救逆，益气固脱

代表方——四逆加人参汤加减。阴竭阳亡合生脉散第三节不寐

一、病因

1.饮食不节

2.情志失调

3.劳逸失调

4.病后体虚基础病机——情志所伤，饮食失节，劳逸失调，久病体虚→脏腑机能紊乱→气血失和，阴阳失调→阴虚不能纳阳，或阳虚不得入于阴

2.病位——心，和肝(胆)、脾(胃)、肾亲密相关

3.病理性质

临床虚多实少

二、相关检验

临床采取多导睡眠图来判定：

1.测定其平均睡眠潜伏时间延长(长于30分钟)；

2.测定实际睡眠时间降低(每夜不足6.5小时)；

3.测定觉醒时间增多(每夜超出30分钟)。眼快动睡眠期相对增加。一、辨证关键点:1.辨虚实

2.辨脏腑

二、诊疗标准

诊疗大法——补虚泻实，调整脏腑气血阴阳

三、证治分类

1.肝火扰心证

证机概要——肝郁化火，上扰心神

治法——疏肝泻火，镇心安神

代表方——龙胆泻肝汤加减

2.痰热内扰证

证机概要——湿食生痰，郁痰生热，扰动心神

治法——清化痰热，和中安神

代表方——黄连温胆汤加减

3.心脾两虚证

证机概要——脾虚血亏，心神失养，神不守舍

治法——补益心脾，养血安神

代表方——归脾汤加减

4.心肾不交证

证机概要——肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾

治法——滋阴降火，交通心肾

代表方——六味地黄丸合交泰丸

5.心胆气虚证

证机概要——心胆虚怯，心神失养，神魂不安

治法——益气镇惊，安神定志

代表方——安神定志丸合酸枣仁汤第四节癫狂癫狂病名首见于《内经》多发于青壮年，约半数在20-30岁发病。

一、病因

1.七情内伤2.饮食失节

3.先天不足

1.基础病机——由七情内伤，饮食失节，禀赋不足→痰气郁结，或痰火壅盛→脏气不平，阴阳失调，闭塞心窍，神机逆乱

2.病位——心，和肝、胆、脾、肾关系亲密

3.病理原因——痰、气、火、瘀

一、辨证关键点

1.区分癫证和狂证之不一样2.辨病性虚实

三、证治分类

(一)癫证

1.痰气郁结证

证机概要——肝气郁滞，脾失健运，痰郁气结，蒙蔽神窍

治法——理气解郁，化痰醒神

代表方——逍遥散合顺气导痰汤加减

2.心脾两虚证

证机概要治法——健脾益气，养心安神

代表方——养心汤合越鞠丸加减

(二)狂证

1.痰火扰神证

证机概要——五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱

治法——清心泻火，涤痰醒神

代表方——生铁落饮加减2.痰热瘀结证

证机概要——气郁日久，痰结日深，血气凝滞，瘀热互结，神窍被塞

治法——豁痰化瘀，调畅气血

代表方——癫狂梦醒汤加减

3.火盛伤阴证证机概要——心肝郁火，或阳明腑热久羁，耗津伤液，心肾失调，阴虚火旺，神明受扰

治法——育阴潜阳，交通心肾

代表方——二阴煎合琥珀养心丹第五节痫病《内经》称“胎病”，属“巅疾”范围；《千金要方》称为“癫痫”。

明代医家对癫、狂、痫作了明确划分。

一、病因

1.七情失调

大惊大恐→气机逆乱→肝肾受损→阴不敛阳而生热生风

2.先天原因3.脑部外伤

4.其它

二、病机

1.病机关键——痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏盛，神机受累，元神失控

病机特点——顽痰阻闭心窍，肝经风火内动

2.病理原因——以痰为主

常因风、火触动痰浊，痰瘀内阻，蒙蔽清窍而发病

基础病理原因——风、火、痰、瘀，

3.病位——关键在心肝，和五脏相关，但和脾肾亲密相关

4.病机转化取决于——正气盛衰、痰邪深浅

发病早期——痰瘀阻窍，肝郁化火生风→风痰闭阻、痰火炽盛——实证—易于

康复

日久不愈→损伤正气→首损心脾，继损肝肾→虚实夹杂——难以治愈

二、相关检验

1.脑电图：是最有效检验工具，发作期阳性率为80%。在发作期描记到对称性同时化棘波或棘—慢波等阳性发觉。

一、辨证关键点

1.确定病性

2.辨病情轻重

二、诊疗标准

发作时——治标——清肝泻火，豁痰熄风，开窍定痫

平时——治本——补虚——益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神

三、证治分类

1.风痰闭阻证

证机概要——痰浊素盛，肝阳化风，痰随风动，风痰闭阻，上干清窍

治法——涤痰熄风，开窍定痫

代表方——定痫丸

2.痰火扰神证

证机概要——痰浊蕴结，气郁化火，痰火内盛，上扰脑神

治法——清热泻火，化痰开窍

代表方——龙胆泻肝汤合涤痰汤加减3.瘀阻脑络证

证机概要——瘀血阻窍，脑络闭塞，脑神失养而风动

治法——活血化瘀，熄风通络

代表方——通窍活血汤加减

4.心脾两虚证

证机概要——痫发日久，耗伤气血，心脾两虚，心神失养

治法——补益气血，健脾养心

代表方——六君子汤合归脾汤加减

5.心肾亏虚证

证机概要——痫病日久，心肾精血亏损，髓海不足，脑失所养

治法——补益心肾，潜阳安神

代表方——左归丸合天王补心丹第六节痴呆明·张景岳首次在《景岳全书·杂证谟》中立“癫狂痴呆”专论，对其病因病机、症状描述、诊疗预后作了较详叙述。

病因病机

一、病因

1.年迈体虚

2.情志所伤

3.久病耗损

二、病机1.基础病机——髓海不足，神机失用

2.病位——脑，和心、肝、脾、肾功效失调亲密相关本虚——阴精、气血亏虚标实——气、火、痰、瘀内阻于脑

3.病理性质——多属本虚标实

一、辨证关键点

1.辨虚实

2.辨脏腑

二、诊疗标准

治标——开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火

治本——补虚扶正、填补肾精

配合移情易性，智力和功效训练和锻炼

三、证治分类

1.髓海不足证

证机概要——肾精亏虚，髓海失养

治法——补肾益髓，填精养神

代表方——七福饮(《景岳全书》)

2.脾肾两虚证

证机概要——气血亏虚，肾精不足，髓海失养

治法——补肾健脾，益气生精

代表方——还少丹加减

(《医方集解》)

3.痰浊蒙窍证

证机概要——痰浊上蒙，清窍被阻

治法——豁痰开窍，健脾化浊

代表方——涤痰汤加减

(《济生方》)

4.瘀血内阻证

证机概要——瘀血阻滞，脑脉痹阻

治法——活血化瘀，开窍醒脑

代表方——通窍活血汤加减第七节厥证厥证——是以忽然昏倒，不省人事，四肢厥冷为关键临床表现一个病证。1.厥证病名首见于《内经》

明代《医学入门·外感寒暑》首先明确区分外感发厥和内伤杂病厥证。一、病因

1.情志内伤2.体虚劳倦

3.亡血失津

4.饮食不节5.暴感外邪

二、病机

1.基础病机——气机忽然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接

2.病变脏腑——关键在心、肝，包含脾、肾

4.预后

取决于——正气强弱、病情轻重、抢救诊疗是否立即、适当。

辨证论治

一、辨虚实

2.分气血

二、诊疗标准

基础标准——醒神回厥

实证——开窍、化痰、辟秽而醒神

虚证——益气回阳救逆

三、证治分类

(一)气厥

1.实证

证机概要——肝气不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机

治法——开窍，顺气，解郁

代表方——通关散合五磨饮子加减

抢救—通关散：辛香走窜，取少许粉剂吹鼻取嚏，以促其清醒，本法仅适适用于气厥实证。也可用苏合香丸、玉枢丹温开水灌服

2.虚证

证机概要——元气素虚，清阳不升，神明失养

治法——补气，回阳，醒

代表方——抢救：生脉注射液、参附注射液、参附青注射液(补气摄津醒神)

或参附汤、芪附汤，或灌服温糖水或热茶水

清醒后—汤剂：四味回阳饮

(二)血厥

1.实证

证机概要——怒则气逆，血随气升，瘀阻清窍

治法——平肝潜阳，理气通瘀

代表方——抢救：先用清开灵注射液静推或静滴，以开其闭

或以醋或童便火淬，取烟熏鼻

汤剂：羚羊钩藤汤或通瘀煎加减

2.虚证

证机概要——血出过多，气随血脱，神明失养

治法——补养气血

代表方——抢救：独参汤灌服，或同时灌服温糖水或盐水

人参注射液、生脉注射液静推或静滴；止血、输血

汤剂：人参养营汤

3.痰厥

证机概要——肝郁肺闭痹，痰随气升，上闭清窍

治法——行气豁痰

代表方——导痰汤加减

附：暑厥

治法——清暑益气，开窍醒神

代表方——抢救：清开灵注射液，静滴；万氏牛黄清心丸、紫雪丹灌服或鼻饲

将患者移至阴凉通风处，吸氧、输液、降温

汤剂：白虎加人参汤或清暑益气汤

附：食厥

治法——和中消导

代表方——抢救：昏厥发生于食后很快，先用盐汤探吐以祛实邪

汤剂：继用保和丸合神术散

第三章脾胃系病证

第一节胃痛

1.胃痛首见于《内经》。3.明代以前医家，多将胃痛和心痛混淆，明代医家王肯堂《证治准绳·心痛胃脘痛》

始明确加以区分。叶天士强调“久痛入络”，《景岳全书》强调了“气滞”这一原因，

病因病机

一、病因

1.外邪犯胃

2.饮食伤胃

3.情志不畅

4.素体脾虚二、病机

1.基础病机——胃气郁滞，胃失和降，不通则痛

2.病位——胃，和肝脾关系亲密，包含胆、肾

一、辨证关键点

1.辨虚实

2.辨寒热

3.辨在气在血

二、诊疗标准

基础治则——理气和胃止痛，立足于“通”(通则不痛)

注意事项：

1.忌滥用解热镇痛药品，尤其忌长久服用，以免刺激胃黏膜。

2.忌不辨证用药；饮食伤胃忌用补益药品。

三、证治分类

1.寒邪客胃证

证机概要——寒凝胃脘，阳气被遏，气机郁滞

治法——温胃散寒，行气止痛

代表方——香苏散合良附丸加减

2.饮食伤胃证

证机概要——饮食停滞，阻塞胃气

治法——消食导滞，和胃止痛

代表方——保和丸加减

3.肝气犯胃证

证机概要——肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞

治法——疏肝解郁，理气止痛(泄肝以安胃)

代表方——柴胡疏肝散加减

4.湿热中阻证

证机概要——湿热蕴结，胃气痞阻

治法——清化湿热，理气和胃

代表方——清中汤加减(《医宗金鉴》)

5.瘀血停胃证

证机概要——瘀停胃络，脉络壅滞

治法——化瘀通络，理气和胃

代表方——失笑散合丹参饮加减

6.胃阴亏虚证

证机概要——胃阴亏耗，胃失濡养

治法——养阴益胃，和中止痛

代表方——一贯煎合芍药甘草汤加减

7.脾胃虚寒证

证机概要——脾虚胃寒，失于温养

治法——温中健脾，和胃止痛

代表方——黄芪健中汤加减

附吐酸

病因病机

1.肝气犯胃，肝郁化火2.脾胃虚寒

证治分类

1.脾胃虚寒

治法——温中散寒，和胃制酸

代表方——吴茱萸汤合香砂六君子汤

2.肝胃郁热

治法——泄肝和胃

代表方——左金丸加味

3.湿阻于胃

治法——化湿和胃，理气解郁

代表方——越鞠丸加减

附

嘈杂

病因病机湿、热、郁、虚→气阻于胃，胃失安和→嘈杂

1.饮食不节2.情志不和

3.脾胃气虚

4.阴血不足

辨证论治

1.胃热

治法——清热和胃

代表方——温胆汤加减

2.胃虚证

治法——健脾益胃和中

代表方——四君子汤加味

3.血虚证

治法——益气养血和中

代表方——归脾汤第二节痞满

2.痞满病名首见于《伤寒论》

5.张景岳《景岳全书·痞满》：将痞满分为虚实两端

病因病机

一、病因

1.感受外邪

2.内伤饮食3.情志失调

二、病机

1.基础病机——感受外邪，内伤饮食，情志失调等造成肝脾胃功效失调，中焦气机不利，脾胃升降渎职，而发痞满

2.病位——胃，和肝脾亲密相关。一、辨证关键点1.辨虚实2.辨寒热

二、诊疗标准

基础法则——调理脾胃升降、行气除痞消满

三、证治分类

(一)实痞

1.饮食内停证

证机概要——饮食停滞，胃府失和，气机壅塞

治法——消食和胃，行气消痞

代表方——保和丸加减2.痰湿中阻证

证机概要——痰浊阻滞，脾失健运，气机不和

治法——除湿化痰，理气和中

代表方——二陈平胃汤加减

3.湿热阻胃证

证机概要——湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利

治法——清热化湿，和胃消痞

代表方——泻心汤合连朴饮加减

4.肝胃不和证证机概要——肝气犯胃，胃气郁滞

治法——疏肝解郁，和胃消痞

代表方——越鞠丸合枳术丸加减

(二)虚痞

1.脾胃虚弱证证机概要——脾胃虚弱，健运渎职，升降失司

治法——补气健脾，升清降浊

代表方——补中益气汤加减

2.胃阴不足证

证机概要——胃阴亏虚，胃失濡养，升降失司

治法——养阴益胃，调中消痞

代表方——益胃汤加减第三节呕吐

病因病机

一、病因

1.外邪犯胃

2.饮食不节3.情志失调4.病后体虚

二、病机

1.基础病机——胃失和降，胃气上逆

2.病位——在胃，关乎肝脾

一、辨证关键点

辨虚实

二、诊疗标准总则——和胃降逆

注意事项

1.注意原发病因，不可见呕止呕

2.处理好可下和禁下

3.久病重病当中西医结合诊疗

三、证治分类

(一)实证

1.外邪犯胃证

证机概要——外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆

治法——疏邪解表，化浊和中

代表方——藿香正气散加减

2.食滞内停证证机概要——食滞内停，气机受阻，浊气上逆

治法——消食化滞，和胃降逆

代表方——保和丸加减

3.痰饮内阻证

证机概要——痰饮内停，中阳不振，胃气上逆

治法——温中化饮，和胃降逆

代表方——小半夏汤合苓桂术甘汤

4.肝气犯胃证

证机概要——肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降

治法——疏肝理气，降逆和胃

代表方——四七汤加减(《太平惠民合剂局方》)

(二)虚证

1.脾胃气虚证

证机概要——脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆

治法——健脾益气，和胃降逆

代表方——香砂六君子汤加减

2.脾胃阳虚证

证机概要——脾胃虚寒，失于温煦，运化渎职

治法——温中健脾，和胃降逆

代表方——理中汤加减3.胃阴不足症证

证机概要——胃阴不足，胃失濡润，和降失司

治法——滋养胃阴，降逆止呕

代表方——麦门冬汤加减第四节噎膈至宋代严用和在《济生方》中首先提出噎膈病名，病因病机

一、病因

1.饮食不节2.七情内伤3.久病年老

二、病机

1.基础病机——痰、气、瘀交阻于食道、胃脘，以致食道狭窄

2.病位——食道，属胃气所主。病变脏腑关键在胃，和肝、脾、肾亲密相

关。

三脏之经络皆经过于食道

辨证论治

一、辨证关键点

1.辨病期和虚实

2.辨标本主次

二、治则治法

基础标准——开郁理气，滋阴润燥

注意事项：

治标——顾护津液，不可过用辛散香燥之品，存得一分津液

，留得一分胃气。

治本——保护胃气，不可多用甘酸滋腻之品

三、证治分类

1.痰气交阻证

证机概要——肝气郁结，痰湿交阻。

治法——开郁化痰，润燥降气

代表方——启膈散加减

2.瘀血内结证

证机概要——蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养

治法——滋阴养血，破血行瘀

代表方——通幽汤加减

3.津亏热结证

证机概要——气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失濡润

治法——滋阴养血，润燥生津

代表方——沙参麦冬汤加减

4.气虚阳微证

证机概要——脾肾阳虚，中阳衰微，温煦渎职，气不化津

治法——温补脾肾

代表方——补气运脾汤加减附反胃

反胃是指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃返出之病。

《金贵要略》称“胃反”

《太平圣惠方第四十七卷》称“反胃”。后世多以反胃名之。病因病机

饮食不妥，饥饱无常

嗜食生冷，损及脾阳

诊疗标准

:温中健脾，降逆和胃

辨证论治

1.

脾胃虚寒证

证机概要——脾胃虚寒，饮食不化，停滞胃中，逆而尽吐

治法——温中健脾，降气和胃

代表方——丁香透膈散加减第五节呃逆

病因病机

一、病因

1.饮食不妥

2.情志不遂3.体虚病后

二、病机

1.基础病机——胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈

2.病位在膈，关键脏腑在胃，和肺、肝、脾、肾亲密相关

一、辨证关键点

1.辨生理病理

2.辨虚、实、寒、热

3.辨病深临危

二、

诊疗总则——理气和胃，降逆止呃

三、证治分类

1.胃中严寒证证机概要——寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆

治法——温中散寒，降逆平呃

代表方——丁香散加减

2.胃火上逆证证机概要——热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲

治法——清胃泻热，降逆平呃

代表方——竹叶石膏汤加减3.气机郁滞证证机概要——肝气淤滞，横逆犯胃，胃气上逆

治法——顺气解郁，和胃降逆

代表方——五磨饮子加减

4.脾胃阳虚证

证机概要——中阳不足，胃失和降，虚气上逆

治法——温补脾胃，降逆止呃

代表方——理中丸加减

5.胃阴不足证证机概要——阴液不足，胃失濡养，气失和降

治法——养胃生津，降逆止呃

代表方——益胃汤合橘皮竹茹汤加减第六节腹痛1.《内经》最早提出腹痛病名，

4.李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治强调“痛则不通”论点。

5.王清任、唐容川提出血瘀病机，诊疗以理气活血为主。

病因病机

一、病因

1.外感时邪2.饮食不节

3.情志失调4.阳气素虚

5.气滞血瘀

二、病机

1.基础病机——脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛

脏腑经络失养，气血运行无力，不荣则痛2.病位——在腹，病变脏腑包含肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等，并和足三阴、足少阳、手足阳明经及冲、任、带脉亲密相关，上述经脉均循行于腹部。

病位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分

3.病理原因有六端——寒、热、虚、实、气、血，一、辨证关键点

1.辨腹痛性质

2.辨腹痛部位

基础标准——以“通”立法

三、证治分类

1.寒邪内阻证

证机概要——寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻

治法——散寒温里，理气止痛

代表方——良附丸合正气天香散加减

2.湿热壅滞证

证机概要——湿热内结，气机壅滞，腑气不通

治法——泻热通腑，行气导滞

代表方——大承气汤加减

3.饮食积滞证

证机概要——食滞内停，运化失司，胃肠不和

治法——消食导滞，理气止痛

代表方——枳实导滞丸加减①蛔虫——先安蛔，再行驱虫，驱虫以后仍腹痛者，须再安蛔，不宜连续驱虫。驱虫：化虫丸、乌梅丸。蛔厥者，乌梅丸合四逆散、金铃子散加减。’②绦虫——以杀虫、驱

虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出。驱虫可用槟榔、南瓜子、

仙鹤草等，驱虫后再调理脾胃(六君子汤)

4.肝郁气滞证

证机概要——肝气郁结，气机不畅，疏泄失司

治法——疏肝解郁，理气止痛

代表方——柴胡疏肝汤加减5.瘀血内停证

证机概要——瘀血内停，气机阻滞，脉络不通

治法——活血化瘀，理气止痛

代表方——少腹逐瘀汤加减

6.中虚脏寒证

证机概要——中阳不振，气血不足，失于温养

治法——温中补虚，缓急止痛

代表方——小建中汤加减第七节泄泻

李中梓《医宗必读·泄泻》提出著名治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。

病因病机

一、病因

1.感受外邪：寒、暑、湿、热

2.饮食所伤

3.

情志失调→

4.病后体虚

5.禀赋不足

6.命门火衰

二、病机

1.基础病机——脾胃受损，运化失司，小肠无以分清别浊，大肠传化失司，水反为湿，谷反为滞，合污而下，发为泄泻

2.病理原因——湿邪，病机关键——脾虚湿盛

3.病位在肠，关键病变脏腑为脾，和肝、肾亲密相关

一、辨证关键点辨虚实寒热

2.辨证候特征3.辨轻重缓急4.辨泻下之物

二、治则治法

基础治则——运脾化湿

注意事项

1.暴泄——不可骤用补涩，以免闭门留寇

2.久泻——不可分利太过，以防劫伤阴液。

3.寒热错杂，或虚实并见者——当温清并用，虚实兼顾

4.“健脾”和“运脾”灵活利用三、证治分类

(一)暴泻

1.寒湿泄泻

证机概要——寒湿内盛，脾失健运，清浊不分

治法——散寒化湿

代表方——藿香正气散加减

2.湿热伤中证

证机概要——湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常

治法——清热利湿

代表方——葛根芩连汤加减

3.食滞肠胃证

证机概要——宿食内停，阻滞肠胃，传化失司

治法——消食导滞

代表方——保和丸加减

(二)久泻

1.脾胃虚弱证

证机概要——僻失健运，清浊不分

治法——健脾益气，化湿止泻代表方——参苓白术散加减

2.肾阳虚衰证

证机概要——命门火衰，脾失温煦

治法——温肾健脾，固涩止泻

代表方——四神丸加减

乌梅丸：用于寒热错杂者(脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹

有粘冻)

3.肝气乘脾证

证机概要——肝气不舒，横逆犯脾，脾食健运

治法——抑肝扶脾

代表方——痛泻要方加减

第八节便秘仲景对便秘已经有了较全方面认识，提出了寒、热、虚、实不一样发病机制，设置了承气汤苦寒泻下，麻子仁丸养阴润下，厚朴三物汤理气通下，和蜜煎导诸法，为后世医家认识和诊疗本病确立了基础标准

程钟龄《医学心悟·大便不通》将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四种类型，

便秘病因是多方面，其中关键有外感寒热之邪，内伤饮食情志，病后体虚，阴阳气血不足等。本病病位在大肠，并和脾胃肺肝肾亲密相关

分证论治『实秘』·肠胃积热-治法：泻热导滞，润肠通便。方药：麻子仁丸。若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥热不甚，或药后通而不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘。·气机郁滞治法：顺气导滞。方药：六磨汤。·阴寒积滞治法：温里散寒，通便导滞。方药：大黄附子汤。；『虚秘』·气虚治法：补气润肠，健脾升阳。方药：黄芪汤。·血虚治法：养血润肠。方药：润肠丸。·阴虚治法：滋阴润肠通便。方药：增液汤。·阳虚治法：温阳润肠。方药：济川煎。若老人虚冷便秘，可用半硫丸；若脾阳不足，中焦虚寒，可用理中汤加当归、芍药；若肾阳不足，尚可选择金匮肾气丸或右归丸。便秘还有外导法，如《伤寒论》中蜜煎导法，对于大便干结坚硬者，皆可配合使用。第四章肝胆病证

第一节胁痛相关胁痛记载，最早见于《内经》，《景岳全书·胁痛》将胁痛病因分为外感和内伤两大类，并提出以内伤为多见。《临证指南医案·胁痛》对胁痛之属久病人络者，善用辛香通络、甘缓补虚、辛泄祛瘀等法，立方遣药，颇为实用，

一、病因1.肝气郁结：2跌仆损伤

3.饮食所伤

4.外感湿热

5.劳欲久病

二、病机

胁痛基础病机为肝络失和，其病理改变可归结为“不通则痛”和“不荣则痛”两类。其病理原因，不外乎气滞，血瘀、湿热三者，“不通则痛”属“不荣则痛”。

一、辨证关键点1.辨在气在血2.辨属虚属实

二、诊疗标准以疏肝和络止痛为基础治则三、证治分类

1.肝郁气滞证

证机慨要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。

冶法：疏肝理气。

代表方：柴胡疏肝散加减

2.肝胆湿热证

证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和

治法：清热利湿。

代表方：龙胆泻肝汤加减。呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。

3.瘀血阻络证

证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。治法：祛瘀通络。

代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。

4.肝络失养证

证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。

治法：养阴柔肝。

代表方：一贯煎加减。第四节鼓胀鼓胀病名最早见于《内经》鼓胀病因比较复杂，概言之，有酒食不节、情志刺激、虫毒感染、

病后续发四个方面形成。本病机理，关键在于肝脾肾受损，气滞血结，水停腹中

病变脏器关键在于肝脾，久则及肾喻嘉言曾概括为“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”若饮食不节，或服药不妥，或劳倦过分，或正虚感邪，病情可致恶化。一、辨证关键点

本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本主次，标实者当辨气滞、血瘀，湿偏盛，本虚者当辨阴虚和阳虚不一样。

二、诊疗标准:治当攻补兼施，补虚不忘实，

泻实不忘虚。

三、证治分类

1.气滞湿阻证证机概要：肝郁气滞，脾运不健

，湿浊中阻。治法：疏肝理气，运脾利湿。

代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

2.水湿困脾证·

证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。

治法：温中健脾，行气利水。

代表方：实脾饮加减。

3.水热蕴结证

证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。

治法：清热利湿，攻下逐水。

代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

4.瘀结水留证

证机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。

治法：活血化瘀，行气利水。代表方：调营饮加减。

5.阳虚水盛证证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。治法：温补脾肾，化气利水。代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减

6.阴虚水停证

证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。

代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。

治法：滋肾柔肝，养阴利水。

变证

鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不妥，或复感外邪，病情可快速恶化，造成大量出血、昏迷、虚脱多个危重证候。

鼓胀“阳虚易治，阴虚难凋”第二节黄疸汉·张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸，酒疽、女劳疸，黑疸五种，

元·罗天益在《卫生宝鉴》中又深入把阳黄和阴黄辨证施冶加以系统化，

程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤，至今仍为诊疗阴黄代表方剂：《景岳全书·黄疽》篇提出了“胆黄”病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”初步认识到黄疸发生和胆液外泄相关。清·沈金鳌《沈氏尊生书。黄疸》篇有“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”记载，对黄疸可有传染性及严重预后转归有所认识。

[病因病机]黄疸病机关键是湿，一、病因

1.外感湿热疫毒

2.内伤饮食、劳倦

3.病后续发

二、病机

黄疸病理原因有湿邪、热邪，寒邪，疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主，黄疽形成关键是湿邪为患，黄疸病位关键在脾胃肝胆黄疸辨证，应以阴阳为纲，黄疸诊疗大法，关键为化湿邪，利小便。

三、分证诊疗

阳黄

1.热重于湿证

证机概要：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。

治法：清热通腑，利湿退黄。

代表方：茵陈蒿汤加减

2.湿重于热型

证机概要：湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道。

治法：利湿化浊运脾，佐以清热。

代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。

3.胆腑郁热证

证机概要：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。

治法：疏肝泄热，利胆退黄。

代表方：大柴胡汤加减。

4.疫毒炽盛证(急黄)

治法：清热解毒，凉血开窍

证机概要：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。

代表方：《千金》犀角散加味。

(二)阴黄

1.寒湿阻遏证证机概要：中阳不振，寒湿滞留，

肝胆失于疏泄。治法：温中化湿，健脾和胃。

代表方：茵陈术附汤加减。

2.脾虚湿滞证

证机概要：黄疸日久，脾虚血亏，湿滞残留。

治法：健脾养血，利湿退黄。代表方：黄芪建中汤加减。

(三)黄疽消退后调治.

1.湿热留恋证证机概要：余邪未清，湿热留恋

。治法：清热利湿。代表方：茵陈四苓散加减。

2.肝脾不调证证机概要：肝脾不调，疏运渎职。

治法：调和肝脾，理气助运。

代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。

3.气滞血瘀证

证机概要：气滞血瘀，积块留着。治法：疏肝理气，活血化瘀。代表方：逍遥散合鳖甲煎丸。

第五节头痛头痛一证首载于《内经》，在《素问·风论》中称之为“首风”、“脑风”，汉代张仲景在《伤寒论》中论及太阳，阳明、少阳，厥阴病头痛见症，李东垣《东垣十书》将头痛分为外感头痛和内伤头痛，

一、病因

1.感受外邪

2.情志失调

3.先天不足或房事不节

4.饮食劳倦及体虚久病

5.头部外伤或久病入络

病机

外感头痛以风邪为主，且多兼夹它邪，如寒、湿、热等。内伤头痛之病机多和肝，脾、肾三脏功效失调相关。辨证关键点.1.辨外感头痛和内伤头痛

2.辨头痛之相关经络脏腑

三、证治分类

(一)外感头痛

1.风寒头痛

证机概要：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。治法：疏散风寒止痛。代表方：川芎茶调散加减。

2.风热头痛证机概要：风热外袭，上扰清空，窍络失和。治法：疏风清热和络

代表方：芎芷石膏汤加减。3.风湿头痛证机概要：风湿之邪，

上蒙头窍，困遏清阳。治法：祛风胜湿通窍。

代表方：羌活胜湿汤加减。

(二)内伤头痛

1.肝阳头痛

证机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。

冶法：平肝潜阳熄风。

代表方：天麻钩藤饮加减

2。血虚头痛

证机概要：气血不足，不能上荣，窍络失养。

治法：养血滋阴，和络止痛。代表方：加味四物汤加减

3.痰浊头痛

证机概要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。

代表方：半夏白术天麻汤加减。

治法：健脾燥湿，化痰降逆。4.肾虚头痛证机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。治法：养阴补肾，填精生髓。

代表药：大补元煎加减。

5.瘀血头痛证机概要：瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛。治法：活血化瘀，通窍止痛。代表方：通窍活血汤加减。引经药应用：太阳头痛选择羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛选择葛根，白芷、知母；少阳头痛选择柴胡，黄芩、川芎；厥阴头痛选择吴茱萸、藁本等。

4.真头痛：真头痛一名，首见于《难经》，第六节眩晕1.、眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。认为眩晕属肝所主，和髓海不足、血虚、邪中等多个原因相关。2.、汉代张仲景认为，痰饮是眩晕关键致病原因之一，3、《素问玄机原病式·五运主病》主张眩晕病机应从风火立论。4、丹溪心法·头眩》中则强调“无痰则不作眩”，提出了痰水致眩学说。5、《景岳全书·眩运》强凋指出“无虚不能作眩。一、病因

1.情志抑郁：

2.年高肾亏

3.病后体虚

4.饮食不节

5.跌仆损伤，瘀血内阻

二、病机

基础病理改变，不外虚实两端。虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。本病病位在于头窍，其病变脏腑和肝、脾、肾三脏相关。

一、辨证关键点

1.辨相关脏腑2.辨标本虚实

二、诊疗标准

眩晕诊疗标准是补虚泻实，调整阴阳。三、证治分类

1.肝阳上亢证

证机概要：肝阳风火，上扰清窍。

治法：平肝潜阳，清火熄风。

代表方：天麻钩藤饮加减。

2.气血亏虚证

证机概要：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。

治法：补益气血，调养心脾。

代表方：归脾汤加减。

3.肾精不足证

证机概要：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。

治法：滋养肝肾，益精填髓。

代表方：左归丸加减

4.痰湿中阻证

证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升：

治法：化痰祛湿，健脾和胃。

代表方：半夏白术天麻汤加减。

5.瘀血阻窍证

证机概要：瘀血阻络，气血不畅，脑失所养。

治法：祛瘀生新，活血通窍。

代表方：通窍活血汤加减。

第七节中风

《内经》中没有中风病名在卒中昏迷期间称为仆击，大厥、薄厥；半身不遂者则有偏枯，偏风、身偏不用，风痱等病名。在唐宋以前，以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论。《千金方》小续命汤和《素问病机气宜保命集》大秦艽汤，均为代表方。唐宋以后，尤其是金元时期，突出以“内风”立论，是中风病因学说一大转折。张元素认为病因是热，刘河间则主“心火暴盛”。李东垣认为属“正气自虚”。朱丹溪主张“湿痰生热”，元代王履提出“真中”、“类中”病名。

明代张景岳认为本病和外风无关，而提倡“非风”之说，并提出“内伤积损”论点。《

同代医家李中梓将中风中脏腑明确分为闭，脱二证。至清代叶天士始明确以“内风”立论，《临证指南医案·中风》深入说明了“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”发病机理，并提出滋液熄风，补阴潜阳，和开闭、固脱等法。

王清任指出中风半身不遂，偏身麻木是因为“气虚血瘀”所致，立补阳还五汤诊疗偏瘫，

一、病因

1.内伤积损

2.劳欲过分

3.饮食不节

4.情志所伤

5.气虚邪中

基础病机总属阴阳失调，气血逆乱。病位在心脑，和肝肾亲密相关。

病机即使复杂，但归纳起来不外虚(阴虚、血虚)，火(肝火，心火)，风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)，气(气逆、气滞)、血(血瘀)六端。

先兆症状。发病之前多有头晕，头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。

辨证关键点

1.辨中经络、中脏腑

2.中脏腑辨闭证和脱证

3.闭证当辨阳闭和阴闭

4.辨病期

二、诊疗标准

中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛瘀和滋养肝肾，益气养血并用。

中脏脏闭证，治当熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；对内闭外脱之证，则须醒神开窍和扶正固脱兼用。

三、证治分类

(一)中经络

1，风痰入络证

证机概要：脉络空虚，风痰乘虚人中，气血闭阻。

治法：祛风化痰通络。

代表方：青州白丸子加减。本

2.风阳上扰证

证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉。

治法：平肝潜阳，活血通络。代表