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文档简介

安全事故案例汇编目

录机械伤害事故案例一不幸挤压身亡,图省事违章作业发生时间:2001年1月28日发生地点:四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段伤亡人数:1人死亡经济损失:0(万元)事故行业:石油化工事故性质:重大伤亡事故事故类别:机械伤害起因

物:其它机械事故原因:玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程

一.事故经过

2001年1月28日0时30分,确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班,交接班后,各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查,尹某系盘式过滤机岗位操作工,王某系磷酸工段中控岗位操作工,其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分,厂调度室通知工业用水紧张,磷酸工段因缺水停车。【案情】

7时40分,陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管,处理完毕后,7时45分左右系统正式开车,陈某离开三楼去其它岗位巡查,尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小,尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。

经过一分多钟,尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声,急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源,然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人,一齐紧急施救。当时现场情况:王某面部向上倒挂在盘过导轨上,双手在轨外倒垂,双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备,已停机)之间的空档(200mm)内下垂,大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间,已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出,并抬到磷酸中控室(二楼),经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。

二.事故原因与性质

(1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范,钮扣未扣上,致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身,进入危险区域;二是王某在观察铺料情况时违反操作规程,未到操作平台上观察,而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域,致使伤害事故发生。

(2)王某处理危险情况经验不足,精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后,据平台运行速度和事后分析看,王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差,自我防范能力不强。【评析】

(3)车间安全教育力度不够,实效性不强,是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育,且现场有规章、有标语,但出现危险情况后,针对性、适用性不够,说明车间安全教育力度、深度和实效性不高,有待加强。

(4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出,虽然现场挂有操作规程,但当班人员对王某的行为未及时纠正,说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角,应当引以为戒。

三.事故教训和防范措施

(1)加大安全教育力度,注重针对性,加强实效性,特别是第二、三级安全教育要讲个性,讲个体,讲个案,不留死角,不留隐患,做到安全知识和技能人人理解,人人掌握。

(2)加大安全工作的执规、执法力度,切实做到“我的安全我负责,别人的安全我有责”,相互监督,相互关心。

案例二南京华晶化工有限公司“3.4”重大死亡事故一、事故经过:化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产,产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段,共四台离心机,离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。

1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回,该离心机属SS型三足离心机,是用于麻纺产品脱胶用,在本厂使用时间较短,购回时经认定为九成新,当时,配套电机为普通电机,转速为960r/n,后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理,该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。

【案情】死亡人员情况如下:

这起事故造成的经济损失达10.415万元。事故原因分析如下:

⒈事故的直接原因:

㈠1号离心机完好程度差,无法保证系统的安全运行;

①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的1/6,其他代用的螺栓材质差、数量少(仅剩9只),直径小(为M10螺栓)在腐蚀条件下工作,强度也下降,所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的1/3左右;

②转鼓上应有三道腰箍,而实际上没有,这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽,断开;

③支承转鼓的三只摆杆(三足)内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用,使得离心力在局部增大。㈡因调速电机及电气线路等原因,离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件;

①控制电机的调速器所示的转速与实际不符,电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右,并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加;

三、事故的责任分析和处理意见:

1、磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作,对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解,同意见乎没有安全系数的设备进行生产,对安全工作存在严重侥幸心理,对这起事故的发生负有直接责任,建议给予撤职处分。

2、磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作,国车间安全生产的第一责任人,对安全工作管理不严,车间岗位操作规程不分健全,安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行改记大过处分。3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作,是化工分厂安全生产第一责任人,对所属的磺酸车间安全工作管理不严,对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任,建议给予行政记大过处分。

4、公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作,对公司设备管理混乱,对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见,负有管理责任,建议给予行政记过处分。

5、南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作,公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实,安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱,对该事故应负领导责任,建议公司经理许秋生作出书面检查,在公司大会上检讨,并给予行政记大过处分。

6、晶桥乡工业公司(晶桥乡政府安全生产管理职能部内)分管安全生产工作的副书记武林,对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力,建议给予行政警告处分。

7、晶桥乡乡长冯传生,是晶桥乡安全生产的第一责任人,对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任,建议给予行政警告处分。

四、整改建议:

为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训,杜绝类仅事故的发生,调查组针对事故暴露出来的问题,对事故责任单位提出以下整改建议:

2、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制;细化各部门和各级各类人员的安全责任,做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人,工作到位。

3、化工企业对员工素质要求较高,公司应全面开展、落实安全教育培训工作,努力提高全厂干部职工素质,尤其是安全素质,要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备,特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。

4、鉴于离心机局属于连续性生产设备,又在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定期强制检修更新的制度,做到该降级限制使用的降级限制使用,该淘汰报废的坚决淘汰报废,并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制

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