刘佩芳(中文)：对临床触诊阴性且初期仅在MRI发现的乳腺病变：综合解决对策的体会

对临床触诊阴性且初期仅在MRI发现的乳腺病变：综合解决对策的体会

天津医科大学肿瘤医院刘佩芳乳腺影像学检查方法包括X线超声MRI……PET-CT主要的乳腺影像学检查方法，两者结合是当前国际上广泛采用的检查方法并被认为是最佳的组合-nothingisabsolutelydiagnostic

因其各自具有的成像优势，已成为X线及超声检查的重要补充方法

-尺有所短，寸有所长

!!!Mammography：形态学(病变与正常组织密度差)Ultrasound：二维超声（形态学）CDFI

容积成像

弹性成像技术造影技术MRI：平扫动态增强

DWIMRSPET-CT：解剖影像与功能影像结合

18F-FDG、雌激素受体显像剂（18F-FES，18F-17β-雌二醇）

形态与功能并重功能成像能提供早于形态学发生变化之前的信息，使病变得以早期和准确诊断脂肪瘤纤维腺瘤乳腺癌超声弹性成像技术乳腺浸润性导管癌伴多发淋巴结转移

影像学应力求为临床做到“四定”

诊断原则-尺有所短，寸有所长

!!!“定位”、“定性”、“定量”、“定期”

乳腺癌；考虑乳腺癌；可疑乳腺癌；不除外乳腺癌……做到“四定”的前提：充分了解各种“武器”的所长和不足!!!（1）该肯定时，决不含糊； （2）不能肯定时，决不勉强；（3）能部分确定时，就部分确定，并 对进一步处理做出建议AdvantagesofMRIMRI成像优势软组织分辨率最好无射线辐射多参数成像多方位成像……对乳腺癌诊断准确性最高MRI对乳腺病变诊断的敏感性、特异性和准确性明显高于X线和超声

对于临床触诊、X线和超声检查上均为“阴性”而仅在俯卧位MRI检查上发现的可疑病变，如何能够在临床活检或手术的仰卧位上进行精确定位以便对患者进行下一步的个体化干预是临床医生急需影像学解决的难题带来的挑战影像需为临床解决的实际问题：对于临床触诊、X线和超声检查上均为“阴性”，而仅在俯卧位MRI检查上发现的病变（尤其是小于1cm肿块性病变或不典型的非肿块性病变），如何能为临床定位和（或）活检？影像学引导下对乳腺病变进行定位或活检X线引导超声引导：最为首选MRI引导在影像学引导下对乳腺病变进行定位或活检的诸多方法中，超声引导下的定位和活检技术因其操作简便、经济、省时已成为临床上应用比较广泛和成熟的一项技术临床乳腺触诊、X线和超声检查结果均为“阴性”，而仅在MRI发现的乳腺病变处理方法的选择步骤：乳腺MRI检查发现病变1.首先选择导向性“第二眼”超声阳性临床常规方式处理（定位或穿刺活检）指导临床制定个体化治疗方案阴性2.乳腺MRI图像与超声图像融合阴性阳性超声引导下定位或穿刺活检3.MR引导下定位或穿刺活检对于临床检查、X线、超声阴性，而仅在MRI发现的乳腺病变处理方法的选择步骤：MRI-directedUSUltrasonography局限性所在对病变表现类型：如微小钙化检出敏感性不如X线检查、等回声病变、非肿块乳腺癌等检查标准化问题诊断准确性很大程度上取决于所检查医生的个人经验及：年资、经验责任心病人量

……集体读片、会诊

X导致漏诊临床乳腺触诊、X线和超声检查结果均为“阴性”，而只在MRI发现的乳腺病变处理方法的选择步骤：乳腺MRI检查发现病变1.首先选择导向性“第二眼”超声阳性临床常规方式处理（定位或穿刺活检）指导临床制定个体化治疗方案阴性对于临床检查、X线、超声阴性，而仅在MRI发现的乳腺病变处理方法的选择步骤：病例：女，67岁，

左腋下肿物，切检病理结果：转移性腺癌II级，免疫组化提示来自乳腺可能性大X线：左腋下淋巴结切检后改变，左腋下淋巴结，双乳未见肿物1.MRI导向性“第二眼”超声第二眼超声(second-lookUS)：左乳外上分别可见2个大小均为0.4X0.3cm低回声结节，边界尚清，形态尚规则，未见明显血流信号。为临床做体表定位病理：左乳腺外上浸润性导管癌，非特殊型，组织学Ⅱ级，浸润性癌灶镜下最大径为3.5mm

2011-5-5超声所见：左乳肿物切检术后，双乳腺体增生

病例：女，33岁，左乳外上肿物切检后15天，切检病理：（左）乳腺导管上皮中到重度不典型增生ADC=1.33×10-3mm2/s(b=1000)MRI（2011-5-6）“第二眼”超声（2011-5-6）

“第二眼”超声：左乳内上靠近腺体边缘对照MR异常强化处可见0.9×0.6×1.0cm低回声肿块，边界清，形态尚规则，内部回声均匀，CDFI：血流丰富。于体表定位病理肉眼：冰余标本内可及肿物1.5×1×1cm，切面灰白色，质地硬。病理诊断：（左）乳腺内上导管内癌，Ⅱ级病例：F，44岁，自觉左乳内上肿物4年余，无明显变化2011-11-25X线：左乳内上方局限致密，考虑癌(BI-RADS:4c)2011-11-25超声所见：左乳内上触及肿物处可见1.5×1.3×0.8cm低回声区，边界不清，不规则，无明显包膜，内部回声不均匀，CDFI：可见粗大丰富血流信号。超声提示：左乳实性肿物--考虑乳腺癌(BI-RADS:5)第二眼超声（2011-11-28）：

左乳外下可见范围约1.1x0.6x0.8cm低回声区，边界不清，形态不规则，回声欠均匀，周围腺体组织结构纠集，CDFI:可见丰富血流信号。超声提示：左乳外下肿物—考虑乳腺癌（BI-RADS:5）于体表定位病理结果（左）乳腺（内上）浸润性导管癌，组织学Ⅰ-Ⅱ级伴小管癌（约占15%）（左）乳腺（外下）小管癌伴浸润性导管癌，组织学Ⅰ-Ⅱ级（约占10%），癌旁见小叶不典型增生，平坦型上皮不典型性改变，乳头（-），外上（-），内下（-），区域淋巴结：腋下1/12.病理分期：pT1cN1aMx病例：F，57岁，左乳外上触及质硬区近2月，左乳晕下方皮肤轻度水肿，左侧乳头凹陷，无乳头溢液X线-左乳表现考虑炎性病变，建议抗炎后复查，BI-RADS：32012-6-20第一次超声（2012-6-20）：

双乳腺体增生，含囊性增生成分2012-6-29MRI导向下“第二眼”超声（2012-7-2）MRI导向下“第二眼”超声：对应于MRI左乳外上强化区域扫查可见范围约2.7×1.3×2.6cm不规则低回声区，边界不清，内部回声不均匀，CDFI：可见粗大血流信号。诊断：

乳腺癌（BI-RADS：5）最后病理诊断：浸润性导管癌，组织学I-II级(second-lookUS)超声漏诊原因：

操作者依赖性----经验、熟练度、认真程度、只关注于 目标病变而忽略其它等原因

成像特点和病变本身表现特点：单纯钙化性病变、等回

声病变、非肿块性病变等

病例：女，28岁。病史：自觉右乳肿物4月余，偶有疼痛，无乳头溢液。PE：右乳头外上距乳头2cm处可触及一肿物，直径约3.0cm，质硬，边界欠清，轻压痛，活动度较差。X线（2013-8-14）：右乳癌（BI-RADS：5）US（2013-8-13）：右乳肿物--考虑乳腺癌(BI-RADS:5)MRI（2013-8-15）：右乳上方较大范围异常强化病变-考虑乳腺癌；左乳内上方局限异常强化病变，结构不良-可疑乳腺癌，不典型良性病变不除外第二眼超声（2013-8-15）：左乳上方腺体增厚，可见范围约1.9×1.1cm片状不规则低回声区，沿导管走行，界限不清，回声不均匀。CDFI：可见较粗大血流信号。左乳上方结构不良--恶性病变不除外2013-8-20双乳肿物于US引导下穿刺，病理为：右乳导管内癌，不除外浸润；左乳导管内癌。2013-8-23全麻下行双乳改良根治术+双侧前锯肌+假体乳房重建术。最后病理诊断：（右）乳腺“外上”浸润性导管癌，非特殊型，2级；（左)乳腺“中上”导管内癌，2级（以粉刺型为主），伴灶性早侵病例：F，63y右侧乳腺右乳癌仿根治术，病理：右乳内上方浸润性导管癌，淋巴管癌栓（+）左乳肿物切除，病理：左乳浸润性乳头状癌左侧乳腺MRI导向下“Second-lookUS”定位病例：女，60岁，自觉左颈部淋巴结肿大2年余2012-4-12，外院左锁上淋巴结切检，病理（左锁上）淋巴结转移性腺癌（请检查乳腺）

2012-4-23X线检查：左乳外上不对称致密，建议观察2012-4-20于外院行PET-CT检查：

①颏下、双侧颌下、双侧颈部、左侧锁骨双侧腋下等多发淋巴结影，其中左侧颈部、左侧锁骨上下区及左侧腋下多发淋巴结代谢活跃，考虑为淋巴结转移，余淋巴结须密切随访

②右侧第八后肋、左侧第5前肋及腰1椎体局限性代谢增高，骨质结构未见明显破坏，考虑为转移瘤可能性大

余显像区PET显像及CT显像未见明确恶性征象第一次超声（2012-4-23）：双乳未见明显肿物左锁上肿大淋巴结——考虑转移性淋巴结双腋下未见明显肿大淋巴结2012-5-7MRI检查与MRI检查同日行第二眼超声检查：

左乳上方腺体纠集（范围约0.7×0.5cm）-恶性病变不除外，左腋下多发淋巴结2012-6-19行超声引导下左乳腺肿物穿刺，病理：浸润性癌临床乳腺触诊、X线和超声检查结果均为“阴性”，而只在MRI发现的乳腺病变处理方法的选择步骤：乳腺MRI检查发现病变1.首先选择导向性“第二眼”超声阳性临床常规方式处理（定位或穿刺活检）指导临床制定个体化治疗方案阴性2.乳腺MRI图像与超声图像融合阳性超声引导下定位或穿刺活检对于临床检查、X线、超声均阴性，而只在MRI发现的乳腺病变处理方法的选择步骤：MRI与超声图像融合技术2.乳腺MRI图像与超声图像融合临床乳腺触诊、X线和超声检查结果均为“阴性”，而只在MRI发现的乳腺病变处理方法的选择步骤：乳腺MRI检查发现病变1.首先选择导向性“第二眼”超声阳性临床常规方式处理（定位或穿刺活检）指导临床制定个体化治疗方案阴性2.乳腺MRI图像与超声图像融合阴性阳性超声引导下定位或穿刺活检3.MR引导下定位或穿刺活检对于临床检查、X线、超声均阴性，而只在MRI发现的乳腺病变处理方法的选择步骤：MRI引导下导丝定位女，25岁，左乳癌保乳术后4年，发现右乳肿物半年外院X线检查:右乳癌；左乳未见明显异常超声：左乳未见明显异常MRI：右乳癌（考虑多灶性）；左乳内上局限异常强化（1×1.5cm）-不除外恶性3.MR引导下定位或穿刺活检病例病理诊断：导管内癌临床乳腺触诊、X线和超声检查结果均为“阴性”，而只在MRI发现的乳腺病变处理方法的选择步骤：乳腺MRI检查发现病变1.首先选择导向性“第二眼”超声阳性临床常规方式处理（定位或穿刺活检）指导临床制定个体化治疗方案阴性2.乳腺MRI图像与超声图像融合阴性阳性超声引导下定位或穿刺活检3.MR引导下定位或穿刺活检对于临床检查、X线、超声均阴性，而只在MRI发现的乳腺病变处理方法的选择步骤：对于超声检查而言，需解决检查的标准化问题ABUS重视“Second-lookUS”ABUS：自动化全乳腺超声检查系统集体读片、会诊√Second-lookUS（MR-directedSonography,TargetedSonography）Carbognin1G,Girardi1V,Calciolari1C,etal.Utilityofsecond-lookultrasoundinthemanagementofincidentalenhancinglesionsdetectedbybreastMRimaging,Radiolmed,2010,115:1234–1245CandelariaR,.Fornage,B，Second-lookUSexaminationofMR-detectedbreastlesions，JournalofClinicalUltrasound，2010，29：115-121ParkVY,KimMJ,KimEK,etal.Second-lookUS:howtofindbreastlesionswithasuspiciousMRimagingappearance.Radiographics.2013,33(5):1361-1375*Conclusions:Second-lookUSisareliableproblem-solvingtoolinidentifyingandcharacterisingmostincidentalMRIfindings.*Conclusions:SLUSprovidesvalueintheclinicalworkupofbreastlesionsthatareindeterminateorsuspiciousformalignancy.ItidentifiedtwothirdsoftheMR-detectedles