2015 9乳腺癌精准诊疗若干思考-宋张骏

乳腺癌外科及精准诊疗若干思考陕西省肿瘤医院乳腺病院

宋张骏2015.09乳腺癌手术治疗的理论变迁第2页1882：Halsted理论20世纪：Fisher理论？陕西省乳腺病诊疗中心开创了乳腺癌外科治疗史的新纪元1也是其他各种肿瘤手术遵循的原则很长一段时间成为BA唯一有效手段23因为Halsted,我们的前辈曾经辉煌过。。。陕西省乳腺病诊疗中心围绕Halsted理论，几乎穷尽了我们的智慧手术方式：切口选择：手术技巧：神经保留：手术设备：腔镜超声刀等等陕西省乳腺病诊疗中心5超声刀应用于乳腺切除术陕西省乳腺病诊疗中心生存率长期停滞不前1远处转移是治疗失败的最主要原因BA一开始就是全身性疾病23Fisher理论出现,使单纯外科手术的辉煌渐渐不再陕西省乳腺病诊疗中心循证医学为此提供了充分的佐证：BSABPB-06EORTC10801NSABPB-04Milan1陕西省乳腺病诊疗中心应运而生根治手术保乳模式SLN活检放疗化疗手术内分泌及靶向范围越来越小手术难度下降整容介入其他现状：综合治疗模式中外科手术的地位与现状？陕西省乳腺病诊疗中心乳腺外科医生面临的各种

尴尬。。。。。仅代表个人观点，请勿对号入座@PPT素材夹乳腺外科医生面临的尴尬。。。。。手术范围越来越小：是因为我们手术技巧的提高吗？？？???陕西省乳腺病诊疗中心乳腺外科医生面临的尴尬。。。。。初诊治疗时病期提前的预后优势：仅仅是因为我们的高瞻远瞩吗？？？???陕西省乳腺病诊疗中心乳腺外科医生面临的尴尬。。。。。因为综合治疗而带来的预后进步：仅仅是因为我们的勤奋努力吗？？？???陕西省乳腺病诊疗中心乳腺外科医生面临的尴尬。。。。。因为乳腺再造的需求：我们的工作正越来越被整形医生所替代！陕西省乳腺病诊疗中心乳腺外科医生面临的各种尴尬。。。。。因为综合治疗模式的规范需求：我们每天均需汲取非外科专业的浩瀚信息！陕西省乳腺病诊疗中心乳腺外科医生面临的各种尴尬。。。。。因为乳腺癌患者的个体化治疗需求：我们再也不可能仅依靠一种手术模式而高枕无忧！陕西省乳腺病诊疗中心敢问路在何方？路在脚下信心A规范D合作C转变B陕西省乳腺病诊疗中心那么，还会不会有第三种理论尼？

？假说文献现象局部治疗的优劣仍对总生存有重要意义BA早期是一种局部性病变，在某一节点，变成全身性疾病，但是目前尚无法判断这个转变的节点RabinovitchR,KavanaghB.DoubleHelixofbreastcancertherapy:interwiningtheHalstedandFisherhypotheses.JClinOncol,2009,27(15):2422-2423等等陕西省乳腺病诊疗中心如何转变？由“专科医生”向“专病医生”转变由“精通一技”向“精通一病”转变角色转变技能转变陕西省乳腺病诊疗中心促进预防与筛查流行病学专家社区农村基层医生卫生行政管理部门与谁合作？陕西省乳腺病诊疗中心既往项目筛查地区国家医改重大公共卫生项目——“农村妇女乳腺癌筛查项目”宝鸡陈仓区咸阳市彬县渭南市临渭区铜川市印台区汉中市洋县延安市洛川县（每项目点2000人，共计12000人/年）

卫生部中央财政转移支付地方——“乳腺癌早期筛查项目”延安市咸阳市（每项目点10000人，共计20000人/年）陕西省乳腺病诊疗中心新增加项目单位：西安市：临潼区户县高陵县商洛市：洛南县山阳县镇安县铜川市：耀州区印台区宝鸡市：陈仓区陇县咸阳市：彬县长武县延安市：志丹县延川县洛川县安康市：汉滨区渭南市：临渭区富平县汉中市：洋县榆林市：榆阳县靖边县陕西省乳腺病诊疗中心陕西省乳腺病诊疗中心早诊早治放射影像专家超声专家病理专家与谁合作？陕西省乳腺病诊疗中心保乳率个体化改善DFS人性化放射治疗专家肿瘤内科专家整形外科专家与谁合作？陕西省乳腺病诊疗中心怎样规范？术式选择基本原则

术式选择的个体化理念保乳手术技术细节乳房成形与重建

局部外科

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巴德全自动乳腺粗针穿刺活检枪陕西省乳腺病诊疗中心未触及肿块乳腺肿瘤临床诊断与治疗一

B超引导下未触及肿块乳腺病灶定位活检及切除二

钼靶X线引导下未触及肿块乳腺病灶定位切除三

乳管镜引导下乳腺导管内肿瘤定位切除乳腺钙化灶定位切除术

29陕西省乳腺病诊疗中心乳腺钙化灶定位切除术30陕西省乳腺病诊疗中心乳腺钙化灶定位切除术31陕西省乳腺病诊疗中心32乳腺不可触及肿瘤导丝定位切除术陕西省乳腺病诊疗中心乳腺不可触及肿瘤导丝定位切除术33陕西省乳腺病诊疗中心

最先进的乳腺微创旋切术———“麦默通”（Mammotome）

陕西省乳腺病诊疗中心乳腺不可触及肿瘤导丝定位切除术

35陕西省乳腺病诊疗中心

纤维乳管镜，可开展乳管镜下的各种检查及治疗图1：正常乳管；图2：乳管扩张伴炎症；图3：乳管内乳头状瘤；

图4：乳管内乳头状瘤病；图5：乳腺导管内癌。图6：乳管内肿物陕西省乳腺病诊疗中心术式选择的基本原则不降低远期生存的前提下，最大限度保留乳房形体美必须强调：总生存率的一致建立在选择性病例的基础上陕西省乳腺病诊疗中心术式选择的个体化理念心理承受力乳房的基础条件经济承受能力与医疗条件医生的导向性新辅助化疗对术式的影响陕西省乳腺病诊疗中心保乳手术的技术细节切口设计：乳头水平尽量避免同一切口组织切出量：不必过分强调切缘距离残腔处理方式：能缝则缝能移则移能引则引术中瘤床定位：银夹（移位切口不直接在表面）乳头乳晕部肿瘤：微创与无创治疗：射频消融海扶刀激光冷冻等陕西省乳腺病诊疗中心乳房重建与整形指证时机资质方法对称性陕西省乳腺病诊疗中心乳腺癌术后即刻假体植入术41陕西省乳腺病诊疗中心乳腺癌术后即刻假体植入术42陕西省乳腺病诊疗中心区域淋巴结外科处理的临床意义：腋清目的：0/n1/11/nn/n治疗依据：化疗放疗预后预测：独立预后指标陕西省乳腺病诊疗中心44同位素乳腺前哨淋巴结活检术陕西省乳腺病诊疗中心同位素乳腺前哨淋巴结活检术45陕西省乳腺病诊疗中心区域外科处理范围的共识：道德层面：“时至今日,不为乳腺癌患者提供SLNB已经不符合伦理要求”内乳淋巴结：第一站设备限制交给放疗陕西省乳腺病诊疗中心区域外科其他问题：方法学：注射技术：老年乳房脂肪层SLN识别：周围解剖定位：胸大肌外侧缘外侧组整体器官概念新辅助化疗：N0两次手术操作性不强可行但检出率低团队与学习曲线：检出成功率的微小差异？假阴性对N分期的影响：不影响长期生存全乳放疗辅助治疗微转移灶长期隐匿微创：腔镜陕西省乳腺病诊疗中心Z00112个或以上哨兵淋巴结微转移，接受保乳手术，均接受全乳放疗及内分泌或化疗N=891(1900)实验组：不接受腋窝淋巴结清扫对照组：接受腋窝淋巴结清扫随机分组平均随访6.3年后，5年的局部复发率及OS无显著差异提示无证据显示淋巴结微转移者行腋清可改善预后共识：哨兵淋巴结微转移可不行腋清；转移率低者可不行腋清；CaudleASetal.AnnSurgOncol.2011.IBCSG23-01仅哨兵淋巴结转移的BC是否有必要行腋窝淋巴结清扫？较之于Z0011排除明显转移者纳入了单切术者试验及对照组匹配度好、肿瘤特点相似受体及肿瘤分期的分布较好非劣性研究的结果证实：不行腋窝淋巴结清扫较之于腋清组无显著差异JohnRBensonetal.LancetOncol.2013空气压力波治疗50陕西省乳腺病诊疗中心微波治疗51陕西省乳腺病诊疗中心乳腺癌术后康复操52陕西省乳腺病诊疗中心乳腺癌术后上肢功能锻炼53陕西省乳腺病诊疗中心乳腺癌精准诊疗：临床发展新趋势陕西省乳腺病诊疗中心乳腺癌治疗最重要和最具影响力的理念变化200326届圣安东尼奥意大利VeronisiU“最大的可耐受性根治治疗”转变为：

“最小的有效治疗”（MET)陕西省乳腺病诊疗中心两个重要趋势遵循指南：陕西省乳腺病诊疗中心两个重要趋势个体化治疗：诸多不同陕西省乳腺病诊疗中心桥梁——“精准诊疗”方向：MET方法：精准诊疗结果：个体化治疗目的：改善疗效陕西省乳腺病诊疗中心乳腺癌精准诊疗概念集成循证医学成果与专家共识：基础明确主要特征性指标意义明确某些方法特定患者人群最佳组合、方法、途径诊疗合理、准确、有效形成新的临床方法最佳效果、最低损伤、最少并发症、最好生活质量陕西省乳腺病诊疗中心乳腺癌精准诊疗研究方法分解问题单元明确解决方案既遵循循证医学又根据具体问题发展创新技术