胰岛素注射相关皮下脂肪增生

胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识胰岛素注射相关并发症管理策略内分泌科时间：2022.09.100胰岛素百年征程：剂型和注射技术不断更新迭代Year胰岛素剂型胰岛素装置专用注射器注射笔注射器人胰岛素NPH动物胰岛素猪、牛胰岛素类似物长效、速效无针注射器预填充笔胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识概述局部短期并发症慢性并发症胰岛素注射相关的局部并发症包括出血、淤癍、疼痛等，多为短暂性，可通过注射针头/注射笔的选择进一步减少胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识皮下脂肪萎缩皮下脂肪增生LH是胰岛素注射中最常见的皮肤相关不良反应脂肪萎缩是注射/输注部位皮下脂肪组织的收缩或流失，随着胰岛素制剂的进一步纯化和重组生产，脂肪萎缩的发生率较低（1.2%）皮下脂肪增生仍然是胰岛素注射中最常见的皮肤相关不良反应概述临床上，你是否常常遇到这样的患者？胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识胰岛素注射相关皮下脂肪增生（LH）是指胰岛素通过注射器针头传统给药方式，反复注射引起的常见局部反应，是指注射部位的脂肪组织增生导致的局部皮肤增厚，由软变硬或出现质地较韧的肿胀。概述胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识中国糖尿病患者胰岛素注射部位皮下脂肪增生发生率高中国糖尿病患者皮下脂肪增生发生率高达53.1%一级/二级医院的皮下脂肪增生发生率显著高于三级医院（P＜0.05）概述胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识在胰岛素指南领域，皮下脂肪增生也是“被遗忘的角落”不同类型胰岛素的使用方法特殊人类的胰岛素使用胰岛素的适应症和选择胰岛素相关技术皮下脂肪增生胰岛素教育尚无概述胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识的主要内容组织病理学特征及发生机制流行病学危险因素临床表现及危害诊断及分型预防治疗胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识概述胰岛素注射相关皮下脂肪增生的危险因素1234不规范轮换或未更改注射部位危险因素胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识针头的重复使用及长度胰岛素注射范围及注射次数胰岛素种类及使用时间危险因素危险因素一：不规范轮换或未更改胰岛素注射部位01发生LH的患者中，98%存在不轮换注射部位或者轮换方法不正确的状况02存在LH的患者中，未正确进行注射部位轮换比例为32.4%，没有LH的患者中，未进行正确轮换的比例仅为7.7%03未进行规范轮换，LH的发生风险增加8.4倍胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识危险因素胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识危险因素二：胰岛素注射针头的重复使用与长度重复使用的次数越多，发生LH的概率越高，重复使用针头5次以上，LH风险更高针头长度与LH的相关性尚未明确，有研究发现，针头越长，LH发生率越高4mm针头5mm针头危险因素胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识危险因素三：胰岛素注射范围及次数在较为局限的范围内反复注射胰岛素更容易诱发LH注射频次是LH的独立危险因素？注射范围均为信用卡面积（8.5x5.5cm2）大小的患者中有88.8%发生LH注射范围均为信用卡面积（14.8x10cm2）大小的患者中有17.5%发生LH国外研究：每天注射4次胰岛素的患者中有54.1%发生LH，明显高于每日注射1次的患者（36.7%）国内研究：并未发现注射频次是LH的独立危险因素危险因素胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识危险因素四：胰岛素种类及使用时间速效胰岛素类似物发生LH的风险更低患者使用胰岛素时间越长，LH发生率越高同等注射频次下，生物合成人胰岛素发生LH的风险较速效胰岛素类似物高3.2倍危险因素胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识胰岛素注射相关皮下脂肪增生的组织病理学表现皮下脂肪增生在病理生理学上表现为皮下脂肪细胞异常增大至正常脂肪细胞的2-3倍，可浸入临近的网状真皮层，吞噬脂滴，增值或表现出其他代谢活动特征，出现脂肪组织肿胀和（或）硬结，皮下正常的柔软、有波动感的脂肪组织变厚变硬、肿胀，出现橡皮样或瘢痕样改变，弹性较差。组织病理学胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识胰岛素注射相关皮下脂肪增生的病理生理学机制速效胰岛素类似物发生LH的风险更低患者使用胰岛素时间越长，LH发生率越高同等注射频次下，生物合成人胰岛素发生LH的风险较速效胰岛素类似物高3.2倍发生机制以下三种机制免疫因素可能参与了LH的形成，LH与体内抗胰岛素抗体水平呈正相关，表现为抗胰岛素的IgG或IgE抗体生成LH可能与多次注射引起的皮下组织损伤及损伤修复有关LH可能是由于注射至皮下脂肪的胰岛素制剂发挥促合成作用，作用于局部脂肪组织所致胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识胰岛素注射相关皮下脂肪增生的病理生理学机制发生机制胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识不同注射部位皮下脂肪增生的发生率及常见临床表现LH最常发生在腹部和大腿外侧，上臂及臀部相对较少，这可能是由于腹部和大腿外侧是最常用的注射部位上臂21%腹部48%臀部6%大腿58%LH表现为胰岛素注射部位的皮肤增厚，由软变韧、橡皮样肿胀，较大范围的LH会影响美观，很容易通过视诊发现。触诊肿胀部位，压之无痛，缺乏正常组织的柔软性，肿胀部位可活动，但不能挤压到一处。临床表现胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识LH带来的危害注射部位胰岛素吸收减少，胰岛素日剂量增加血糖波动变大，低血糖风险增加HbA1c升高血糖波动变大，低血糖风险增加整体医疗成本负担加重LH的危害胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识胰岛素注射在增生部位后，皮下吸收明显减少，降糖作用减弱LH使0-4h胰岛素曲线下面积及葡萄糖输注率曲线下面积明显降低，提示胰岛素皮下吸收明显减少，降糖作用减弱，导致餐后血糖明显升高。时间间隔AUC-INS(h)时间间隔AUC-GIRLHT：皮下脂肪增生NAT：正常脂肪组织INS：血清胰岛素GIR：葡萄糖输注率AUC：曲线下面积LH的危害胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识出现LH的患者血糖波动更大，血糖控制更加困难出现LH的患者中，39.1%出现难以解释的低血糖，49.1%出现明显血糖波动或血糖波动加剧，而无脂肪增生的患者仅为5.9%和6.5%。难以解释的低血糖明显血糖波动或血糖波动加剧年内至少每周三次出现无明显原因的血糖波动＜3.9mmol/L和/或＞13.9mmol/LLH的危害血糖波动增加糖尿病患者长期死亡率，影响患者生活质量和治疗满意度胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识LH导致胰岛素皮下吸收减少，胰岛素总剂量增加，从而使得整体医疗支出大幅度提高LH的危害欧洲研究显示，LH患者低血糖和血糖波动的发生频次增加，TDD显著增加，由此带来的胰岛素治疗费用超过1.22亿欧元LH患者HbA1c水平增高，人均TDD增加达11IU，导致中国每年产生20亿人民币的额外胰岛素消耗注：TDD每日总胰岛素剂量临床检查时，应按照以下步骤：胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识临床诊断010203病史采集及检查前准备：询问起始胰岛素的治疗时间，胰岛素类型，是否更换针头及更换频次，注射部位是否规范轮换房间温度适宜，选择合适的照明设备，使光源呈30°-45°照射皮肤表面检查腹部：患者仰卧屈膝，手臂交叉置于胸前，放松肌肉。检查臀部：取站位，方法同腹部视诊调整光源角度以看清皮肤表面的细微隆起或凹陷，用笔在LH中心做标记，以便触诊脂肪增生表现为皮肤凸起成丘状，无皮肤颜色改变或毛发成分变化，偶见一块有光泽或色素过度沉着区域或脱毛区域触诊将凝胶轻涂到待检查部位，再用指尖触诊。脂肪增生表现为最初柔软有弹性的皮下组织，变成质硬，橡皮状或缺乏弹性的组织胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识临床诊断触诊法：第一步：对可疑部位加压，对比其与周围组织的厚度（图a-c）；第二步：在可疑位置及周围用手指反复横向、纵向掐捏感知，并做好标记和测量（图d-h）临床诊断胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识记录与评估：在患者同意的情况下，使用安全的皮肤标记笔在患者皮肤上标记病变确切位置、数目、范围，使患者可以清楚的看到病变范围并避免以后在该部位注射。沿着最大直径测量其长度，单位为mm，记录于患者病历中。从1m距离处拍摄病变部位，不开闪光灯，采用来自侧面的光源显示表面轮廓，使用测量结果和照片追踪病变的长期进展。胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识临床诊断超声检查能够识别更多存在皮下脂肪增生的患者，发现更多皮下脂肪增生病变与常规视诊+触诊相比，超声检查发现LH的患者显著增多与常规视诊+触诊相比，超声检查发现LH病变显著增多胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识临床诊断LH的超声诊断：Kapeluto等提出超声诊断标准，符合以下5条标准中的4条（其中第4/5条是诊断的必备条件）即诊断为LH1.高回声病症，界限清晰，或有低回声晕的结节样表现2.与周围组织相比，回声纹理不均匀3.与周围结缔组织的变形有关4.无血管形成及血流信号5.缺乏囊形变的表现分型胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识根据视诊及触诊的大小及是否凸起，可将LH分为3种类型根据增生的范围及个数分为轻度（＜10mm，1个）中度（10~20mm，2个）重度（＞20mm，≥3个）胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识预防应对LH最有效的措施就是预防，本共识专家委员会根据国情提出三级预防的建议预防级别定义注意事项及措施一级预防LH的预防正确注射技术的培训二级预防已发生LH（早期），避免加重恶化（早期发现，及时干预）医护人员定期对胰岛素注射部位进行检查，患者的自我检查三级预防LH后期病理阶段的预防，预防LH并发症的加重，避免血糖波动及胰岛素剂量增多避免注射到LH部位，正确轮换；当胰岛素注射由LH部位转移到正常非LH部位时，注意根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，避免过度诊疗除常规胰岛素注射步骤及注意事项外，重点强调3点行为注射部位的轮换，一次性使用注射针头，自我检查方法，及时停止LH区域的注射、定期医院筛查信念心理调节，对皮下脂肪增生的重视知识LH的概念、危害、影响因素胰岛素注射技术培训及医护人员的相关任务预防胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识医护任务技术培训在知晓胰岛素注射基础知识前提下，掌握LH相关概念、病历生理、危险因素、临床表现、超声影像学表现；识别及诊断；问诊、视触诊、超声检查（必要时）；LH预防及干预措施在胰岛素注射患者每次就诊时（至少每年一次），应评估患者当前的注射技术，尤其应通过视、触诊等方法检查注射部位，及时筛查有无发生LH预防胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国