急性百草枯中毒的急救知识培训

百草枯中毒的急救知识培训

仪陇县人民医院

何佳孟百草枯(Paraquat)化学名:1,1"-二甲基-4,4,联吡啶阳离子盐商品名:百草枯、对草快、克芜踪、巴拉刈。世界上使用量居第二的除草剂,是目前最受青睐的农药之一。我国是百草枯全球最大的生产国、消费国和出口国，全球用量的70%产自中国。培训背景：对人畜具有较强毒性,目前尚无有效解毒剂。百草枯中毒已成为继有机磷农药中毒之后第二、绝对死亡数第一的农药中毒。急性中毒病死率高(50%--70%)。也是最受争议的农药,目前百草枯已被20多个国家禁止或严格限制使用。国内禁令:2014年7月1日起停止百草枯水剂生产，2016年7月1日起停止国内销售。百草枯会消失吗?2016年山东农药检定所随机抽查3份敌草快均发现敌草快水剂中加入不同含量的百草枯。厂家在敌草快中加入百草枯，甚至以百草枯全部代替敌草快进行生产销售形成了行业潜规则。

杨理健，当前要重视百草枯水剂换成敌草快销售使用，山东农药信息,2016百草枯中毒研究的焦点与困境：

中毒机制仍未阐明人体毒代动学未完全清楚血液净化的时机、方式与疗程尚无统一标准激素与免疫抑制剂如何使用ECMO、肺移植与百草枯肺经济学评价培训内容：早期诊断/鉴别诊断靶器官损害特点毒理学特点各阶段救治的关键点预后评估中毒阶段临床特点毒理学特点点

学特点

纯品白色,水剂添加着色剂(蓝绿、红色、紫色)易溶于水,可被碱水解,有腐蚀作用吸收快(0.5-4h)，表观分布容积广(1.2-1.6L/kg)经口摄入主要在小肠吸收,与蛋白结合少肠道未吸收的PQ大部分经粪便排除,但吸收入血的PQ多以原形从肾排出经口摄入主要在小肠吸收肺组织是主要受损靶器官肾脏开始浓度最高，肺组织和肌肉是毒物储存库·致死量小(20-40mg/kg)，病死率高(50-70%)1中央室血液毒代动学特点2浅室肺肾肝心3深室肺泡І型和Ⅱ型上皮细胞快快慢慢吸收排除三室模型:由中央室向浅室转移的速率是中央室向第三室转移速率的8-9倍。皮肤黏膜刺激腐蚀作用靶器官损害特点：肺脏表现：是中毒最明显、最致命的表现。大剂量中毒者，1-3天内迅速出现肺水肿、出血、因ARDS死亡。小剂量或抢救存活者，在7-14天逐渐出现不同程度的肺纤维化改变，肺功能下降甚至并发感染，影响生活质量，甚至生词年时间缩短。俗称“百草枯肺”1-7天为轻度炎症反应，如肺水肿、出血7-14天水肿消减后逐渐出现修复性机化14-21天后明显纤维瘢痕形成。1、肺的病理学改变：2、胸片或肺CT征象：1)中毒早期（3-7天）主要为肺纹理增多，肺间质炎性变，以间质水肿为主，肺野透亮度减低或呈毛玻璃样改变，也可见点、片状阴影，少数患者并发纵膈气肿或气胸。某17岁百草枯中毒患者入院时的CT征象2)中期（7-14天）肺出现实变或大片实变，开始部分肺纤维化。3)后期（14天后）出现肺纤维化，即肺纹理粗乱，叶间裂增厚或呈网格状改变，并可出现肺不张，伴发感染，肺部损害几乎不可逆转。大白肺消化系统表现：通常在24-96小时内出现肌酐、尿素氮升高，严重者少尿、无尿。如果病人没有立即死亡，肾功能会在1周后逐渐恢复。泌尿系统表现：局部黏膜烧灼腐蚀，胃肠道症状，肝损害。部分严重者可出现急性胰腺炎。肝脏损伤约在24-96小时出现，一般暂时性、可恢复。心肌酶谱升高，心律失常等部分严重病人可发生神经精神症状低钾血症伴发感染时，有发热经注射途径中毒，临床表现更凶险，预后更差。其他脏器：

中毒1-3天：中毒各阶段的临床特点：低钾血症小剂量中毒者可无特殊临床表现白细胞升高大剂量中毒者迅速出现ARDS/MOF死亡肾脏损害最早出现

中毒4-7天：重症患者出现ARDS/MODS死亡口腔及消化道溃烂明显肾脏及肝脏损害逐渐加重部分患者胸部CT出现肺损伤表现部分低氧血症

中毒8-14天：部分出现发热及继发感染口腔及消化道溃烂好转或伴发感染重症患者肝功能损害加重，明显黄疸进行性呼吸困难，低氧血症轻度中毒肾脏、肝功能逐渐恢复

中毒14-21天：存活者在此阶段恢复继发感染存活者肝肾功完全恢复部分肺损害严重者仍可在此期死亡

中毒21天以后：存活者多数脏器功能恢复仍有个别患者死亡少数患者有肺功能损害胸部CT恢复正常或留有不同程度肺纤维化1、接触史2、临床表现3、毒物鉴定（洗胃抽出液、血、尿等）早期诊断和鉴别诊断：疑似诊断：2临床诊断：1+2或1临床确诊：1+2+3或1+3或2+3

诊断漏诊：幼儿和儿童，智障人群诊断存在挑战，毒物接触史不明时，早期诊断困难。误诊：无毒检措施时，在毒物接触史混淆可造成误诊，甚至过度医疗。鉴别诊断：有机磷、甘草磷、敌草快

鉴别诊断：漏诊和误诊各阶段救治的关键点：目前临床上尚无急性百草枯中毒的特效解毒药，对其救治仍处于探索中。21天后E少数需要前述治疗康复治疗恢复正常生活随访1-3天A胃肠道净化血液净化激素水化、利尿抗氧化保肝肾、护胃中医药4-7天B部分血液净化激素抗凝治疗抗氧化粘膜处理保肝肾、护胃营养支持中医药8-14天C激素+免疫抑制剂抗感染（细菌+真菌）抗凝治疗必要时氧疗抗氧化纤维化营养支持保肝肾中医药14-21天D口服激素并逐渐停药部分需要抗感染抗纤维化中医药康复治疗临床救治焦点与难点问题（三大基石）：血液净化免疫抑制剂的应用胃肠道洗消一、胃肠道洗消—阻断毒物吸收要求“早、快、彻底”洗胃、吸附剂与导泻剂交替洗胃：用清水、肥皂水或2%碳酸氢钠吸附剂：白陶土、蒙脱石散、活性炭导泻剂：20%甘露醇、硫酸钠或硫酸镁、中药（大黄、芒硝、甘草等）皮肤粘膜洗消：清水或肥皂水“泰山共识”推荐：白+黑方案“白”：思密达/白陶土30g溶于20%甘露醇250ml,分次服用“黑”：活性炭30g溶于20%甘露醇250ml,分次服用首次剂量2h内服完，第2天及以后分次服完即可。第3、4天甘露醇剂量减半，可加适量矿泉水稀释。强调尽早、彻底上消化道出血不是洗胃禁忌、可用去甲肾上腺素冰盐水洗胃。不建议禁食华西经验：有条件情况下，留置胃管反复洗胃，便于灌入吸附剂和导泻剂，以及早期肠内营养。二、促进毒物排除1、补液利尿-适当补液联合静脉注射利尿剂，保证尿量达1-2mL/(kg.h)。-晚期出现ARDS时，需要适当限制液体量。2、血液净化血液灌流/血浆吸附血液灌流/血浆吸附+血液透析血液灌流/血浆吸附+CRRTD.血液灌流/血液吸附（Hemoperfusion/Hemoadsorption,HP/HA）血液借助体外循环通过装有同态吸附剂的装置，清除血液中的内源性或外源性致病物质达到血液净化的目的。是目前较为认可的清除血液中百草枯的有效治疗手段。关于HP的具体时机、方法和疗程有待进一步探讨

华西经验：1、开始时机：尽早开始，最好在6h之内。凡是百草枯半定量尿检呈阳性反应且2、反复血灌三室模型的毒代动力特点，血PQ浓度易反跳PQ肾毒性，肾脏对PQ清除率明显下降，可能造成血峰浓度延迟3、根据PQ的毒代动力学特点及吸附柱饱和特点，临床上多采取多次反复HP治疗（大多间隔8-24h）具体方法：第1日连续进行3次灌洗，每次2.5小时第2日连续进行2次灌洗，每次3.5小时第3日、第4日分别进行1次灌洗，每次5小时选用珠海健帆A230/A330/A330-Ⅱ树脂灌流器进行，血液速度160-200ml/h各种血液净化方式的优点

血浆吸附（PlasmaAdsorption,PA）优点：血细胞损伤少，生物相容性好吸附时间（6-12h）长，可充分发挥灌流器的吸附效果

2.连续性肾脏替代治疗CRRT+HP/HA优点更全面清除大中小分子和水溶脂溶性毒物更好地清除炎性因子，纠正药物或毒物中毒可引发机体过度的炎症反应维持内环境及血流动力学稳定3.联合血浆滤过吸附（CoupledplasmafiltrationabsorptionCPFA）优点具有溶质筛选系数高，生物兼容性好兼有清除细胞因子和调整内环境功能等特点可用于中毒引起多脏器衰竭等危重症

1、免疫抑制剂的应用推荐使用方法：根据中毒程度个体化应用对于中重型患者：冲击治疗：甲强龙1g/天，×3天维持治疗：根据病情每2天减量，如肺部病变严重，减量延缓停药时间：2周左右停止静脉激素，改口服强的松，逐步减量至3周停药。对于轻型患者：甲强龙80mg/天，×2周三、药物治疗

2、抗氧化剂理论上可以清除氧自由基，减轻肺损伤。推荐：VC,VE，过氧化歧化酶（SOD），还原型谷胱甘肽，依达拉奉，N-乙酰半胱氨酸（NAC）、氨溴索等3、竞争剂普萘洛尔（心得安）可与结合于肺组织的毒物竞争，使其释放出来；维生素B1与百草枯的化学结构式同为季胺类型，推测有拮抗作用试用。

4、抗凝治疗低分子肝素5000U，皮下注射，每日1次。——2014泰山共识5、其他药物如抗感染药物、电解质补充、营养支持等

1、氧疗问题：原则上禁用，仅在PaO2<40mmHg或出现ARDS时采用低浓度、低流量给氧，必要时PEEP机械通气。2、消化道腐蚀性损伤的治疗1）应用硫糖铝凝胶口服或静脉质子泵抑制剂保护胃黏膜，康复新液促进黏膜修复，防治食道黏连、缩窄四、其他治疗2)加强对口腔溃疡、炎症的护理，可应用口灵液漱口,止痛药品:吗啡等3)除消化道腐蚀性损伤严重胃肠道功能衰竭时应禁食外,均应予流质饮食,必要时深静脉营养。3、控制呕吐应用5—羟色胺拮抗剂，如昂丹司琼或吩噻嗪类止吐剂，如氯丙嗪，不要使用胃复安等多巴胺拮抗剂,因可减弱多巴胺对肾功能的恢复作用病情监测具备条件情况下时,应进行以下监测患者就诊时立即抽血送检百草枯浓度,以后每3d监测1次,如血测定已无百草枯,可停止检测每日测晨尿百草枯半定量,每日1次,直到阴性应在就诊后12h内完成血尿常规、肝肾功能、心肌标记物、动脉血气分析、胸片(或CT等,以后至少每3d监测1次,必要时随时监测直到病情好转至少随访半年

评估指标：服毒量、空腹服毒血常规白细胞增高明显,肝肾功能障碍及代谢性酸中毒、肺损伤出现较早及病变范围,草期动脉血乳酸血百草枯浓度、尿百草枯定性、定