常见心律失常的观察及护理

关于常见心律失常的观察及护理纲要心电图的基本知识常见心律失常的识别心律失常的护理第2页,共76页，2024年2月25日，星期天心电图基本知识心脏电生理,传导系统解剖和生理学特点心脏传导系统：

窦房结→结间束→房室交界区→房室束及其分支→浦氏纤维。心肌细胞电生理特性：自律性：自动地产生节律性兴奋的能力。兴奋性：受到刺激时产生兴奋的能力。传导性：将激动传导到相邻的心肌的特性。第3页,共76页，2024年2月25日，星期天心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结结间束房室结希氏束右束支左束支Purkinje纤维网第4页,共76页，2024年2月25日，星期天心电图概念:

心脏兴奋产生、传导与恢复过程中，每一心动周期中的生物电变化。正常心电图包括：

四波（P、QRS、T、U）三个段（P-R、S-T、T-P）两间期（P-R、Q-T）第5页,共76页，2024年2月25日，星期天正常心电图波形P波表示心房除极化

QRS综合波表示心室的除极化

T和U波由心室复极化形成

S-ANA-VN第6页,共76页，2024年2月25日，星期天心电图综合波、间期和段的检测

determinationofECGcomplexes,intervals,andsegments定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec

每1大格＝0.2sec第7页,共76页，2024年2月25日，星期天正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1.Ｐ波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，肢导联不超过0.20mV

第8页,共76页，2024年2月25日，星期天正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments2.PR段（PRsegment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动第9页,共76页，2024年2月25日，星期天正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments3.P-R间期（P-Rinterval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.12～0.20secP-Rinterval第10页,共76页，2024年2月25日，星期天正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments4.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除极化，正常为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11sec第11页,共76页，2024年2月25日，星期天正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments5.心室肌兴奋时间（ventricularactivationtime,VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1~V2<0.03sec，在V5~V6<0.05secVAT第12页,共76页，2024年2月25日，星期天正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments6.ST段（STsegment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波第13页,共76页，2024年2月25日，星期天正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments7.Q-T间期（Q-Tinterval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32～0.44secQ-Tinterval第14页,共76页，2024年2月25日，星期天正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments8.Ｔ波（Twave）：由心室复极化形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致第15页,共76页，2024年2月25日，星期天正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsⅠ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2～V6导联就不应再向下。第16页,共76页，2024年2月25日，星期天正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments9.U波（Uwave）：由心室复极化形成，T波后0.02～0.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低第17页,共76页，2024年2月25日，星期天常见心律失常的观察第18页,共76页，2024年2月25日，星期天

心律失常定义：心脏激动的起源、频率、节律，以及传导的顺序、速度任意一项发生异常。分类：激动起源异常、激动传导异常第19页,共76页，2024年2月25日，星期天心律失常的病因生理情况器质性心脏病：冠心病、心肌炎、心肌病、高心病、风心病、先心病、离子通道病非心源性疾病：COPD、急性胰腺炎、急性脑血管病、休克电解质紊乱和酸碱平衡失调理化因素、中毒第20页,共76页，2024年2月25日，星期天激动起源异常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏异位心律被动性：

逸搏与逸搏心律主动性：

早搏阵发性与非阵发心动过速扑动与颤动第21页,共76页，2024年2月25日，星期天激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导障碍：窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞意外传导：超常传导、魏登斯基现象捷径传导：预激综合征第22页,共76页，2024年2月25日，星期天窦性心律失常正常窦性心律窦性P波规律出现，PI、II、AVF、V3-6直立，PavR倒置。

P波频率成人60～100次/分。

PR间期0.12～0.20s秒。同一导联中，P-P及R-R间差<0.12s。

QRS时限0.06～0.10s第23页,共76页，2024年2月25日，星期天窦性心律失常窦速窦缓窦律不齐病窦综合征第24页,共76页，2024年2月25日，星期天窦性心动过速：ECG特点窦性心律；成人HR>100次/分，一般<180次/分；渐起渐止。第25页,共76页，2024年2月25日，星期天窦性心动过缓：ECG特点窦性心律成人<60次/分常伴窦性心律不齐第26页,共76页，2024年2月25日，星期天窦性停搏或窦性静止在显著长的间期内无P波或/和QRS波发生，长的PP间期与窦性PP间期无倍数关系，长的PP之间可出现逸搏或逸搏心律。第27页,共76页，2024年2月25日，星期天第28页,共76页，2024年2月25日，星期天病态窦房结综合征（ＳＳＳ）概念：由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和或窦房传导障碍，从而产生多种心律失常和临床症状。心电图特征持续而显著窦性心动过缓（50次以下）窦房传导阻滞窦性静止慢快综合征（心动过缓与房性快速性心律失常交替发作）第29页,共76页，2024年2月25日，星期天SSS的临床表现心动过缓心脑供血不足症状心动过速心悸、心绞痛第30页,共76页，2024年2月25日，星期天病态窦房结综合征处理无症状者不必治疗，定期随诊观察，有症状应装起博器。第31页,共76页，2024年2月25日，星期天早搏的观察第32页,共76页，2024年2月25日，星期天

定义：窦房结以下某一起搏点的自律性增高而抢先发出的激动所引起的一次心脏搏动。心脏的传导系统：窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支、蒲氏纤维。

窦房结（正常起搏点）

心房、房室交界区及心室（潜在的起搏点）第33页,共76页，2024年2月25日，星期天第34页,共76页，2024年2月25日，星期天早搏的分类1、按起源节律点分（常用）

房性、房室交界性、室性2、按早搏发生的多少或与窦律的配对关系分：

①偶发性：＜5次/分；

②频发性：≥5次/分

③联律：早搏与窦律呈固定比例的配对关系。

④多源性：早搏由两个以上的异位起搏点发生。

⑤短阵性心动过速：三个以上早搏连续发生。第35页,共76页，2024年2月25日，星期天(二)房性早搏定义：起源于心房的异位激动引起的早搏。心电图的特征：

提前出现的异位房性P′波，与窦性Ｐ波形态不同。早搏的P′—R间期≥0.12s。

房早的QRS波群与正常窦性者相同。

早搏后的代偿间期不完全。第36页,共76页，2024年2月25日，星期天第37页,共76页，2024年2月25日，星期天(三)房室交界性早搏定义：起源于房室交界区的异位激动引起的早搏。

心电图的特征：提前出现的QRS波群与正常窦性者相同。提前出现的QRS波群之前或之后可有逆行型P′波，亦可无逆行型P′波。逆P′波在QRS波群之前，即逆传的速度快于下传时，P′—R＜0.12s；逆P′波在QRS波群之后,即逆传的速度慢于下传时，R—P′＜0.20s；如逆传的速度等于下传的速度时，逆P′波掩埋于QRS波群之中。早搏后常有完全性代偿间期。第38页,共76页，2024年2月25日，星期天第39页,共76页，2024年2月25日，星期天五、各类早搏的观察(一)室性早搏定义：起源于希氏束分叉以下的异位激动引起的早搏。心电图的特征：

提前出现的QRS—T，其前无异位P′波。提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s。

T波方向与QRS波群主波方向相反。

有完全性代偿间期。第40页,共76页，2024年2月25日，星期天第41页,共76页，2024年2月25日，星期天第42页,共76页，2024年2月25日，星期天临床意义1、偶发或发生多年而无表现早搏者，大多无意义。2、频发、多源、成对出现的早博提示多属于病理性。3、室早QRS特别宽大畸形或其QRS提示起源于左室多见于器质性心脏病。4、急性心梗或心肌缺血、急性心肌炎、药物毒性反应或低血钾时的室早，常预示可能发生室速、室颤。5、复杂的室早（如成对出现、多源或R′onT）比简单的室早更具严重性。

6、在左房室瓣病变、甲亢及冠心病病人中，频发、多源性房早，常预示可能发生心房颤动。第43页,共76页，2024年2月25日，星期天异位性心动过速定义：三次或三次以上异位性早搏形成的节律。

阵发性室上性心动过速定义：希氏束或以上组织参与所形成的快速规则的心动过速。机理：折返

第44页,共76页，2024年2月25日，星期天阵发性室上速心电图特点：心率150~250次/分，节律规则；一般QRS波群形态正常；P波为逆行性（Ⅱ

Ⅲ

aVF导联倒置），常埋藏于QRS波内或落在ST-T波上；P与QRS波群呈固定关系。起止突然，通常同一个房性期前收缩触发。第45页,共76页，2024年2月25日，星期天第46页,共76页，2024年2月25日，星期天第47页,共76页，2024年2月25日，星期天阵发性室上速的治疗终止急性发作：剌激迷走神经方法：Valsalva动作、剌激咽喉引起呕吐反射药物：首选维拉帕米或普罗帕酮静脉注射，亦可选用腺苷、地尔硫卓、β受体阻滞剂；存在心衰者宜选用胺碘酮、洋地黄。食管心房调搏：超速抑制同步直流电复律预防复发：药物、导管射频消融术第48页,共76页，2024年2月25日，星期天室上速－－药物复律法维拉帕米、普罗帕酮：静脉缓慢注入，室上速终止，立即停药，有负性肌力、负性传导作用。有器质心脏病、心功能不全、传导阻滞者慎用。腺苷或三磷酸腺苷：静脉快速注入，往往在10~40S内能终止心动过速。第49页,共76页，2024年2月25日，星期天

室性心动过速类型小于30s——非持续性室速大于30s——持续性室速形态一致——单形性室速形态不同——多形性室速心电图：1.三个或三个以上室性期前收缩连续出现，通常起止突然。2.QRS波宽大畸形，时限＞0.12秒，ST-Ｔ波与ＱＲＳ主波方向相反，心室率在100～250次/分，心律规则或略不规则。3.有时可见房室分离、心室夺获或室性融合波。阵发性室性心动过速第50页,共76页，2024年2月25日，星期天

非持续性室性心动过速第51页,共76页，2024年2月25日，星期天第52页,共76页，2024年2月25日，星期天第53页,共76页，2024年2月25日，星期天第54页,共76页，2024年2月25日，星期天血流动力学不稳定的心律失常

急诊处理程序和原则两个治疗的目标：

——终止发作

——预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复第55页,共76页，2024年2月25日，星期天扑动与颤动

定义：心房与心室的自主性异位心律的频率超过了阵发性心动过速。心房扑动

特征：

窦P消失，代之以F波。

F波频率为250～350次/分。

QRS波群为室上性，也可伴室内差传。

意义：器质性心脏病、甲亢第56页,共76页，2024年2月25日，星期天

心房颤动

特征：

窦P消失，代之以f波。频率350～600次/分。R-R绝对不等。QRS为室上性，也可伴室内差传。

意义：器质性心脏病、甲亢及洋地黄中毒。第57页,共76页，2024年2月25日，星期天房颤P波消失，代之以形态、振幅、间距均不同的f波，频率约350-600次/分，RR间期绝对不等。第58页,共76页，2024年2月25日，星期天第59页,共76页，2024年2月25日，星期天第60页,共76页，2024年2月25日，星期天第61页,共76页，2024年2月25日，星期天目前公认的房颤治疗策略房颤病因或诱因的治疗恢复并维持窦性心律控制房颤心室率(静息时心率维持在60-80次，轻微活动在100次以内)抗凝预防动脉血栓栓塞（阿斯匹林华法林）防止房颤复发第62页,共76页，2024年2月25日，星期天心室扑动与心室颤动室扑、室颤是极其严重的心律失常，如不及时抢救，可能在数分钟内夺去病人的生命。病因：各种器质性心脏病：冠心病是诱发室扑、室颤最常见的原因。药物中毒：洋地黄、奎尼丁等。心脏手术、外伤或做心导管检查时。低温麻醉、触电、溺水、窒息、高钾血症、低钾血症等。第63页,共76页，2024年2月25日，星期天室扑的心电图特征出现规律的、连续的、大幅度的“正弦曲线”样波形，QRS波群与T波相连，二者难以区分。频率大约200次/分。心室扑动波的波型与心房扑动的F波波形相似，但其振幅更大，其中不再有QRS-T波群。第64页,共76页，2024年2月25日，星期天室颤的心电图特征室颤的心电图特征QRS-T波群消失，代之以振幅及形态均不规整的基线摆动。频率约150～500次/分。室颤波与房颤波(f)的区别在于其波振幅大，较慢。心室颤动波的波幅常逐渐变低，频率减慢，直至停止。第65页,共76页，2024年2月25日，星期天第66页,共76页，2024年2月25日，星期天室颤和室扑临床表现：包括突发意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，触诊大动脉消失，听诊心音消失，血压无法测到。处理：心脏骤停的处理第67页,共76页，2024年2月25日，星期天房室传导阻滞（ＡＶＢ）定义：房室交界区不应期延长所引起的房室间传导延缓或阻断。第68页,共76页，2024年2月25日，