淹溺的护理查房

关于淹溺的护理查房查房时间：2016-06-20-15:30查房地点：门急诊四楼会议室查房主持者：刘艳侠查房参与者：急诊科全体护理人员、护理部主任、相关科室护士长第2页,共61页，2024年2月25日，星期天

参加人员第3页,共61页，2024年2月25日，星期天主要内容

A病史汇报

C相关知识B护理诊断第4页,共61页，2024年2月25日，星期天

患者陈浩东，男，16岁。因“溺水后意识丧失30分钟”于2016年6月5日12:56由120送入急诊抢救室，入室时意识丧失，双瞳孔直径约6mm，对光反射消失，颈动脉搏动及自主呼吸均消失，床旁心电图示一直线，口鼻处可见大量泥污伴胃内容物，头面部及全身皮肤紫绀伴多处皮肤擦伤，其中最大处左髋部约4cm×5cm,四肢厥冷、腹部膨隆。立即行胸外心脏按压，协助医生经口气管插管，接呼吸机机械通气，建立两路静脉通道，遵医嘱予升压、复苏药物应用，抢救过程中患者出现三次室颤心律，予以电除颤。病史汇报病史汇报抢救室第5页,共61页，2024年2月25日，星期天13:30患者恢复窦性心律，律齐约96次/分。14:00留置胃管接胃肠减压应用，引流出胃内容物留置导尿管，引流出淡黄色尿液。14:40患者出现自主呼吸4次/分钟。

15:40测T：35.8℃

，P：98次/分，R：4次/分BP：133/90mmHg,SPO298%,遵医嘱携带抢救药械护送入EICU进一步治疗。

病史汇报抢救室第6页,共61页，2024年2月25日，星期天

15:45入EICU,神志呈深昏迷状态，双瞳孔等大等圆直径约8mm，对光反射消失，格拉斯哥评分：3分，测T:36℃P：80次/分R：5次/分，BP：141/104mmhg,SPO289%,带入经口气管插管距门齿24cm，接呼吸机辅助通气，模式：A/C容控，VT:400ml,f:18次/分,PEEP:8cmH2OFiO2：40%。予右足背行有创动脉压力监测，带入胃管、尿管均固定在位通畅，心电监护示窦性心律，律齐。协助医生行右锁骨下深静脉置管术，置管深度14cm，接液体通畅，予妥善固定。末梢血糖8.8mmol/L。患者ALD:0分，Morse:35分，N0rdon:11分，管道滑脱评分：14分,DVT:4分。

病史汇报

急诊ICU第7页,共61页，2024年2月25日，星期天诊断：1、湿性淹溺2、心肺复苏术成功术后3、缺血缺氧行脑病4、呼吸衰竭5、吸入性肺炎

6、代谢性酸中毒病史汇报

急诊ICU第8页,共61页，2024年2月25日，星期天

入院后医嘱下病危，治疗上予控制感染、纠正酸中毒、维持血压、保护脑细胞、脱水降颅压、营养等药物对症处理，按需吸痰：气道内吸出黄色脓痰，量中等。6月6日7:00T39.4℃，医嘱予冰毯间断使用6月9日患者血清钠174.7mmol/L,血清氯137.1mmol/L，医嘱予温开水200ml+复方营养混悬剂80g鼻饲q6h，温开水200ml鼻饲q4h。6月13日复查:血清钠151.1mmol/L,血清氯112.6mmol/L。

入院3日未解大便，遵医嘱开塞露60ml纳肛后解出黄色稀便约50ml。6月15日医嘱予乳果糖30ml鼻饲qd以保持大便通畅病史汇报

急诊ICU第9页,共61页，2024年2月25日，星期天实验室检查-血常规日期RBC(4.09--5.7410^12/L)HGB（131-172g/L）WBC（4-1010^9/L）N%（45—77）6.54.611475.7745.36.64.781556.7684.11↑6.74.04↓13216.19↑90.44↑6.93.50↓110↓15.79↑95.71↑6.123.11↓98↓5.2380.31↑6.134.4914410.55↑79.54↑6.154.2313524.36↑83.84↑6.163.59↓116↓28.46↑86.34↑第10页,共61页，2024年2月25日，星期天项目谷草（0-40U/L)谷丙（0-40U/L)白蛋白（35-55g/L)前白蛋白(180-460g/L)血糖（3.89-6.11mmol/L)6.5347↑187↑419.39↑6.6215.5↑141.1↑33.8↓179↓14.18↑6.794.2↑140.4↑39.7134.2↓6.94.3↓79.4↑29.4↓99.5↓6.1280.3↑47↑28↓106.1↓6.1680.4↑137.6↑30.2185.3实验室检查-生化检查1第11页,共61页，2024年2月25日，星期天项目尿素(2.9-8.2mmol/L)尿酸(208-428mmol/L)肌酸激酶（26-1740U/L)肌酸激酶同工酶（0-25U/L)6.53.2572↑818227↑6.67.49333.43315.4↑87.9↑6.76.74218.64048.1↑101.1↑6.97.93133.3↓2103.4↑50.8↑6.1212.18↑116.8↓6.1310.39↑131↓6.168.29↑137.3↓377.4101.6↑实验室检查-生化检查2第12页,共61页，2024年2月25日，星期天实验室检查-电解质日期K+mmol/L(3.5—5.5)Na+mmol/L(135-148)CL-mmol/L(95-108)Ca2+mmol/L(2.08-2.6)6.53.40↓140.2103.81.93↓6.74.32136.7101.22.06↓6.92.55↓174.7↑137.1↑2.02↓6.114.66175↑137.7↑1.94↓6.123.57162.1↑125.8↑1.85↓6.134.84151.1↑112.6↑1.86↓6.156.15↑121.2↓86.4↓1.84↓6.165.33121.9↓86.7↓1.89↓6.175.17121.8↓85.1↓1.80↓6.195.04120.2↓89.7↓1.70↓第13页,共61页，2024年2月25日，星期天实验室检查-凝血功能日期PT凝血酶原时间(12-16S)INR国际标准化比值(0.76-1.15)FDP纤维蛋白/纤维蛋白原降解物（0-5Ug/ml)血浆D二聚体（<0.5Ug/ml)6.517.6↑1.49↑10.17↑>4↑6.722.7↑1.88↑22.85↑>4↑6.1514.21.149.90↑2.73↑第14页,共61页，2024年2月25日，星期天项目PH(7.35-7.45)

PO2(80-100mmHg/L)PCO2(35-45mmHg)BE(±3mmol/L)HCO3

(21-27mmol/L)TCO2（24-32mmol/L）SO2(≥95%）BNP6.57.051↓8028↓-23↓7.8↓9↓89↓<15pg/ml6.67.236↓59↓60.4↑-225.62784↓6.77.305↓204↑51.4↑-125.6271001500pg/ml6.87.285↓162↑49.8↑-323.7259938ng/ml6.97.399

155↑50.1↑6↑31.0↑32996.107.372

108↑47.1↑227.4↑29986.127.315↓105↑61.2↑5↑31.2↑33↑976.137.42877↓48.2↑7↑31.3↑33↑956.147.4018344.2327.4↑29966.157.40168↓43.7227.1↑28936.167.44743↓35.4024.42681↓实验室检查-血气分析、BNP第15页,共61页，2024年2月25日，星期天项目PCT(<0.2ng/ml)CRP(<5ug/ml)hsCRP(<1ug/ml)项目PCT(<0.2ng/ml)CRP(<5ug/ml)hsCRP(<1ug/ml)6.51.20↑＜5.01.3↑6.130.82↑＜5.03.2↑6.6130↑＞25↑＞5.0↑6.150.32↑＞25↑1.3↑6.775↑8.4↑＞5.0↑6.162.0↑＞25↑＞5.0↑6.878↑＞25↑＞5.0↑6.176.985↑＞25↑＞5.0↑6.186.1017↑＞25↑＞5.0↑6.19实验室检查-PCT第16页,共61页，2024年2月25日，星期天第17页,共61页，2024年2月25日，星期天第18页,共61页，2024年2月25日，星期天患者目前病情危重，远期预后差，中枢性呼吸循环衰竭，随时可再出现心跳停止致死亡的可能。神志深昏迷状态，格拉斯评分3分，仍无自主呼吸，经口气管插管距门齿24cm，呼吸机辅助通气中，血管活性药物（去甲肾上腺素、垂体后叶素)维持血压，SPO2维持在95%以上。通过反复沟通、健康教育，家属对疾病知识及预后有所了解，现仍在EICU住院治疗中。下一步护理工作重点：密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，保持呼吸道通畅，加强皮肤的护理，加强肢体按摩、保持肢体功能位，随时与家属的沟通，获得支持。患者现状第19页,共61页，2024年2月25日，星期天护理查体视频第20页,共61页，2024年2月25日，星期天二、护理诊断与问题护理问题（现存的）与护理措施观察要点（潜在，预见性护理问题）潜在的护理问题预见性护理问题第21页,共61页，2024年2月25日，星期天

护理诊断营养失调：低于机体需要量躯体移动障碍便秘不能维持自主呼吸清理呼吸道无效体温过高有导管滑脱的危险有发生VAP的危险皮肤完整性受损的危险第22页,共61页，2024年2月25日，星期天护理诊断、措施、评价P1:I:O:不能维持自主呼吸：与淹溺、窒息、呼吸中枢受损有关

1、予呼吸机辅助通气，根据病情调整参数。2、监测血气分析的变化，及时报告医生。

3、观察呼吸音、呼吸频率、节律。

4、按需吸痰，保持呼吸道通畅。

预期目标：呼吸频率、速率正常，SPO2正常评价：患者目前仍无自主呼吸，呼吸机控制通气第23页,共61页，2024年2月25日，星期天护理诊断、措施、评价P2:I:O:清理呼吸道无效：与深昏迷、痰液无法自主排出有关1、有效固定气管插管，气囊压力适中。2、及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。

3、按需吸痰，严格执行无菌技术操作，吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间<15秒。

4、遵医嘱予气道湿化及雾化吸入Q8h。5、q2h翻身时叩背，以使呼吸道痰痂松脱，便于吸出。

预期目标：呼吸道通畅评价：气道通畅第24页,共61页，2024年2月25日，星期天护理诊断、措施、评价P3:I:O:体温过高：与淹溺导致误吸及下丘脑体温调节中枢障碍有关1、遵医嘱予抗感染药物应用2、定时测量体温，准确及时执行药物降温医嘱，及时反馈效果。3、使用冰毯、冰帽时，注意保护皮肤，防止出现冻伤。

预期目标：体温逐渐降至正常评价：体温有降低趋势第25页,共61页，2024年2月25日，星期天护理诊断、措施、评价P4:I:O:营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、高热、机械通气消耗增多有关1、无禁忌症，尽早给予鼻饲流质饮食。2、遵医嘱给予静脉营养。

3、检测病人的血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、血清钙变化，护士掌握有关营养知识。

预期目标：生化检查白蛋白、前白蛋白恢复正常评价：生化检查白蛋白、前白蛋白仍未恢复正常第26页,共61页，2024年2月25日，星期天护理诊断、措施、评价P5:I:O:躯体移动障碍：与意识障碍，不能有目的移动躯体有关1、保持病人舒适卧位。

2、翻身拍背，每2小时1次。

3、保持肢体功能位置，行肢体按摩每天3次。4、保持床单元清洁干燥，做好生活护理。

预期目标：无关节僵直及废用性肌萎缩发生评价：肢体关节活动度正常，未发生肌肉萎缩第27页,共61页，2024年2月25日，星期天护理诊断、措施、评价P6:I:便秘：与昏迷、肠蠕动减慢及饮食结构不合理有关1、鼻饲食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。2、用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。3、必要时，给予通便剂或缓泻剂。4、鼻饲酸牛奶、苹果泥等。评价：便秘缓解预期目标：2-3日解1次大便O:第28页,共61页，2024年2月25日，星期天护理诊断、措施、评价P7:I:O:有导管滑脱的危险：与患者留置多种管道有关1、各种管道妥善固定，记录外露长度，做好标识。2、认真落实交接班，每班动态评估管道滑脱风险。3、翻身动作轻柔，必要时多人协助。

预期目标：患者未发生脱管评价：各管道通畅在位第29页,共61页，2024年2月25日，星期天护理诊断、措施、评价P8:I:O:有发生VAP的危险：患者昏迷使用呼吸机有关1、床头抬高30-45°。

2、口腔护理Bid。3、严格无菌操作，按需吸痰。4、遵医嘱予抗感染药物应用。5、做好床边隔离。

预期目标：评价:6.12痰培养发现致肺炎克雷佰肺炎亚种未发生VAP第30页,共61页，2024年2月25日，星期天护理诊断、措施、评价P9:I:O:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关1、持续使用气垫。2、q2h翻身,保持床单元整洁。3、每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。4、加强营养。预期目标：无压疮发生评价：受压皮肤完整第31页,共61页，2024年2月25日，星期天定义、分类及病理生理淹溺的临床表现淹溺的急救三、相关知识第32页,共61页，2024年2月25日，星期天淹溺死亡统计中国每年有57000人溺水死亡，其中70％以上是15岁以下儿童。

我国0～14岁儿童因意外伤害所致的平均死亡率为0.2‰，其中溺水占0～14儿童总死亡的40%。溺水是全世界仅次于道路交通事故的第二大事故伤亡成因，其中83％发生在中、低收入国家。

溺水死亡者以10岁到16岁的青少年居多，而且因游泳、嬉戏造成溺水悲剧的男孩子占50%。70%40%83%90%65%75%50%65%淹溺

是我国人群意外伤害致死第3位死因

0-14岁年龄组为第1位死因第33页,共61页，2024年2月25日，星期天

淹溺(drowning)：又称溺水，是指人淹没于水中，水和水中污泥、杂草等堵塞呼吸道或因反射性喉、气管、支气管痉挛引起通气障碍而窒息，导致机体缺氧和二氧化碳潴留。

淹溺定义第34页,共61页，2024年2月25日，星期天干性淹溺和湿性淹溺淡水淹溺和海水淹溺温水淹溺和冷水淹溺分类第35页,共61页，2024年2月25日，星期天病理生理第36页,共61页，2024年2月25日，星期天临床特点可有神志模糊、烦躁剧烈咳嗽,喘憋、呼吸困难，心率慢、血压降低、皮肤冷、发绀在喉痉挛期之后，水进入呼吸道、消化道,睑面水肿、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮肤冷白、发绀、呼吸困难，上腹较膨胀。一过性窒息的缺氧表现：神志多清醒有呛咳呼吸频率加快血压增高胸闷胀不适四肢酸痛无力淹溺1-2min内淹溺3-4min内

淹溺5min以上

神志昏迷，口鼻血性分泌物，皮肤发绀重，呼吸憋喘或微弱浅表、不整，心音不清，呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸心跳停止。第37页,共61页，2024年2月25日，星期天临床表现-院前*神志不清，面部浮肿，双眼结膜充血*皮肤粘膜苍白和发绀，四肢厥冷，*血压下降或测不到，*呼吸、心搏微弱甚至停止，*口鼻充满泡沫状液体或污泥、杂草，*腹部可因胃扩张而隆起，*有的甚至合并颅脑及四肢损伤。第38页,共61页，2024年2月25日，星期天临床表现-院内在复苏过程中可出现各种心律失常，甚至心室纤颤、心力衰竭和肺水肿。经心肺复苏后，常呛咳、呼吸急促，两肺布满湿啰音。重者可出现脑水肿、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、溶血性贫血、急性肾功能衰竭或播散性血管内凝血等各种并发症。第39页,共61页，2024年2月25日，星期天1临床表现23淹溺史实验室检查病情评估

第40页,共61页，2024年2月25日，星期天实验室检查WBC↑;N↑RBC、Hb因血液浓缩或稀释情况而不同K、Na、Cl变化X线检查:斑片状浸润，有时典型肺水肿征象第41页,共61页，2024年2月25日，星期天诊断要点确切的淹溺史伴或不伴下列症状面部肿胀、青紫、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止;

口、鼻充满泡沫或泥污,腹部膨隆,胃内充满水呈胃扩张.第42页,共61页，2024年2月25日，星期天急救护理第43页,共61页，2024年2月25日，星期天第44页,共61页，2024年2月25日，星期天救护原则迅速将病人救离出水1立即恢复有效通气2心肺复苏术3根据病情对症处理4第45页,共61页，2024年2月25日，星期天保持头脑清醒采取仰面位,头顶向后,口向上方,呼气宜浅,吸气宜深,使身体浮于水面,等待他人抢救不可将手上举或挣扎会游泳者,因小腿腓肠肌痉挛若手腕肌肉痉挛现场救护自救第46页,共61页，2024年2月25日，星期天一.使淹溺者出水,改善呼吸功能,减少缺氧时间现场救护他救第47页,共61页，2024年2月25日，星期天水中救援

第48页,共61页，2024年2月25日，星期天二.保持呼吸道通畅现场救护他救第49页,共61页，2024年2月25日，星期天三.倒水处理膝顶法肩顶法抱腹法肩背倒立倒水法注意事项:避免倒水时间过长而延误心肺复苏等措施的进行倒水时注意使淹溺者头胸部保持下垂位,以利积水流出现场救护他救第50页,共61页，2024年2月25日，星期天倒水法肩背倒立倒水法扶膝倒水法第51页,共61页，2024年