临床输血知识技巧

关于临床输血知识技巧什么是合理输血？合理用血就是只为确实有输血适应症的患者输血，避免一切不必要的输血，从而减少患者经输血感染病毒的风险输血适应症——《临床输血技术规范》（附件）第2页,共38页，2024年2月25日，星期天合理用血的原则“不可替代时选择”原则只要有其他可替代治疗方法，尽量不输血满足生理需要原则不是要提高到正常水平风险规避原则输血具有经血液传播疾病与其他输血不良反应的危险；只有当输血对受血者的好处大于所冒风险时才进行输血第3页,共38页，2024年2月25日，星期天输血前要明确输血适应证可输可不输的，坚决不输肝癌病人输血可加快死亡；有资料显示：2980例直肠癌调查发现，输全血复发率77%；1000例子宫癌、大肠癌调查发现，输血使感染率增加20%～30%；肾功能不全的患者输血可暂时提高血红蛋白，但加重患者代谢负担，从而加快其死亡

只给患者输注其需要的血液成分，提倡成分输血第4页,共38页，2024年2月25日，星期天不恰当输血对治疗无益大量输血可造成“输血后肺功能不全综合征”

血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为20～80μm的微聚物。大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为170μm的标准输血滤器而进入病人体内，广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征”在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡体外循环病人可引起脑栓塞动物实验表明（犬）第5页,共38页，2024年2月25日，星期天为什么以下输血观念都是不对的？输用全血输用新鲜血失多少血补多少血病人体质差，输血更保险伤口长得慢，输血、血浆促进伤口愈合第6页,共38页，2024年2月25日，星期天全血不全血液保存液在4℃条件下只对红细胞有保存作用，而对白细胞、血小板以及不稳定的凝血因子毫无保存作用，血液离开血循环，就发生“保存损害”4℃全血中的血小板12h将丧失大部分活性，24h丧失全部活性4℃全血中粒细胞8h则毫无治疗作用凝血因子在4℃保存24h的全血中，部分因子活性将丧失50%第7页,共38页，2024年2月25日，星期天输用全血的缺点全血中除红细胞外,其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差大量输全血可使循环超负荷全血输入越多，病人的代谢负担越重失血患者大量输全血还可诱发DIC全血容易产生同种免疫，不良反应多全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源浪费成分输血，“缺什么补什么”才不至于造成血源浪费第8页,共38页，2024年2月25日，星期天输注保存血比新鲜血更安全输血不仅提倡成分输血，而且提倡输注保存血:某些病原体在保存血中不能存活，减少输血感染输保存血以便有充分时间对血液进行复检第9页,共38页，2024年2月25日，星期天输血不是要把患者血红蛋白提高到正常水平，只要满足生理需要就行血、血浆中不含营养物质，输血不能改善患者营养，不必要的输血反而使患者增加了感染输血传染病的风险，增加了循环超负荷和输血相关肺损害风险血、血浆不能促进伤口愈合，卫生部《临床输血技术规范》明确禁止用血浆促进伤口愈合第10页,共38页，2024年2月25日，星期天什么情况下应输注红细胞？根据《临床输血技术规范》（附件）内科：红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注外科：1、当Hb＞100g/L时，通常无须输注红细胞2、术中监测Hb＜70g/L，或者Hb＞70g/L但Hct＜20％；无Hb监测条件时，当失血超过全身有效循环血容量（70ml-80ml/Kg）的30％时，应考虑输注3、当Hb在70g-100g/L之间时，根据患者情况决定是否输注红细胞注意：Hct或Hb值必须是在有效血容量维持正常状态下监测值第11页,共38页，2024年2月25日，星期天如何按失血量确定输血指征？

15％失血量（成人750ml）：除非患者原先已有贫血或由于严重的心脏或呼吸系统疾病导致其无法代偿所失血量，否则患者不需输血

15％～30％失血量（成人800～1500ml）：需输注晶体液或人工合成胶体液；除非患者已有贫血，心肺功能障碍或失血持续不断，否则不需输注红细胞

30％～40％失血量（成人1500～2000ml）：需要用晶体液或人工合成胶体液快速恢复患者血容量，并可能需要输注红细胞

40％失血量（成人＞2000ml）：需要快速恢复患者血容量包括输注红细胞英国血液学标准委员会，输血专家组——红细胞临床应用指南第12页,共38页，2024年2月25日，星期天急性失血的红细胞输注指征及剂量第13页,共38页，2024年2月25日，星期天如何估算输血对患者血红蛋白改善？通常输2单位的悬浮红细胞可提高病人红细胞压积约3%、血红蛋白浓度约10g/L小儿每公斤体重输悬浮红细胞10ml能提高红细胞比积约3%、血红蛋白浓度10g/L血红蛋白过低的择期手术患者，只要可以耐受，可在短时间内把血红蛋白提高到合理范围输血治疗完成后，必须检查血液，以便评估输血效果，判断是否需要继续输血第14页,共38页，2024年2月25日，星期天急性失血为什么不能用立即血和血浆扩容？急性失血后的代偿机制和体液转移血流重新分布：转向心脑等重要生命器官(自身输血)组织间液迅迅向血管内转移(自身输液)失血1000ml，120ml／h失血2000ml，500～1000ml／h输血、血浆不利于血管内液向组织间液补充晶体液或并用胶体液扩容，再加红细胞输注是治疗急性失血性休克患者主要输血方案《临床输血技术规范》禁止用血浆作为扩容剂第15页,共38页，2024年2月25日，星期天体液间隙和体液分布

体液（约占体重60%)

细胞外液20%细胞内液40%

血管内组织间液（细胞内间隙）5%15%血容量约占体重7%

正常成人血容量为70～75ml/kg体重第16页,共38页，2024年2月25日，星期天动物实验表明（犬）单纯输注全血→红细胞也补充血容量得到补充组织间液缺少28%死亡率70%全血+血浆→组织间液缺少30%死亡率80%平衡盐溶液+红细胞存活率达70%第17页,共38页，2024年2月25日，星期天血小板输注指征:临床输血技术规范（附件）外伤及手术：用于血小板数量减少或功能异常伴出血倾向或表现

1．血小板计数＞100×109/L，可以不输

2．血小板计数＜50×109/L，应考虑输

3．血小板计数在50-100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定

4．如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制第18页,共38页，2024年2月25日，星期天血小板输注指征：临床输血技术规范（附件）内科：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：

血小板计数＞50×109/L一般不需输注

血小板10-50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注

血小板计数＜5×109/L应立即输血小板防止出血第19页,共38页，2024年2月25日，星期天血小板输注输注原则：

一般情况下，ABO同型输注；（不考虑Rh血型）血小板上有A、B抗原，ABO不同型输注所产生的输注无效机率明显高于ABO同型输注(69%与8%；P=0.001)血小板上无Rh抗原，但血小板制品中含有的微量红细胞可以使机体致敏特殊情况下，相容输注剂量成人1个治疗量提高血小板20×109/L方法一次足量输注第20页,共38页，2024年2月25日，星期天冷沉淀输注适应症①先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症②先天性或获得性凝血因子ⅩⅢ缺乏症③血管性假性血友病④甲型血友病第21页,共38页，2024年2月25日，星期天新鲜冰冻血浆（FFP）适应症

按临床输血技术规范（附件），只有少数情况需要输注FFP

外科：用于凝血因子缺乏的患者1．PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血2．患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）3．病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍4．紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5-8ml/kg）。内科：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表现时输注第22页,共38页，2024年2月25日，星期天新鲜冰冻血浆（FFP）适用的临床病例严重肝脏病：肝病能减少纤维蛋白原、凝血因子的合成，有些还伴有血小板减少，需据情输注血浆或浓缩血小板凝血因子缺乏：先天性甲型血友病（缺第VIII因子），最适合用冷沉淀和浓缩第VIII因子；先天性乙型血友病（缺第IX因子）最好用第IX因子；缺乏此类制品时，可用FFP或普通冰冻血浆；其他如第II、VI、XI和X因子缺乏，可使用FFP或普通冰冻血浆弥漫性血管内凝血（DIC）烧伤抗凝血酶VII（ATVII）缺乏：可使用FFP或普通冰冻血浆血栓性血小板减少性子癜（TTP）：常使用FFP做血浆置换香豆素药物作用的逆转：首先要注射维生素K，凝血酶原时间（PT）可以在6～12小时得到纠正，如时间等不及，可同时使用FFP或普通冰冻血浆第23页,共38页，2024年2月25日，星期天FFP、冷沉淀的输注剂量：

FFP首次10-15ml/kg，维持5-10ml/kg

冷沉淀1u/10kg效果：

↑凝血因子25%-50%第24页,共38页，2024年2月25日，星期天什么情况下考虑输注白细胞？白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物输注白细胞可能产生移植物抗宿主反应尽量减少白细胞（尤其是淋巴细胞）输入患者体内已成为现代输血中的新观点白细胞输注指征：中性粒细胞＜0.5×109/L，并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注第25页,共38页，2024年2月25日，星期天大量输血会发生哪些并发症？⑴凝血功能异常⑵低体温⑶低钙血症⑷酸-碱失衡

第26页,共38页，2024年2月25日，星期天大量输血时凝血、止血功能障碍的原因1、低体温：深部体温＜35℃时，血小板和凝血因子的活性明显降低2、持续性低血压引起的弥漫性血管内凝血，导致消耗性凝血病3、肝功能障碍：凝血因子生成减少、肝脏清除功能下降（血液抗凝剂枸橼酸在体内堆积造成低钙血症会加重出血）4、稀释性血小板减少5、稀释性凝血因子减少第27页,共38页，2024年2月25日，星期天大量输血时凝血、止血功能障碍的防止措施1、重视输入液体、血液制剂的加温（32℃左右）及病人的保暖措施2、浓缩血小板的输注指征：血小板计数＜60×109/L，伴有临床微血管出血症状。维持血小板计数达75×109/L以上3、新鲜冰冻血浆的输注指症：PT延长超过正常范围的1.5倍或APTT延长超过正常的1.5倍，有临床病理性出血症状者。10-15ml/Kg体重输注新鲜冰冻血浆4、如果病人并发DIC，在去除诱因、肝素化抗DIC治疗的同时输注浓缩血小板、新鲜冰冻血浆5、正常人血浆冷沉淀的输注指征：有凝血障碍、纤维蛋白原浓度＜1g/L时，应输冷沉淀5-8个单位6、补充钙剂：每输1000ml血液制剂应补充10%葡萄糖酸钙10ml第28页,共38页，2024年2月25日，星期天低体温低体温对机体影响①心肌收缩力下降，心脏功能降低②影响血小板和凝血因子的功能③增加了血红蛋白与O2的亲和力第29页,共38页，2024年2月25日，星期天预防低体温——血液加温优点：降低心律失常，心跳骤停，凝血紊乱的危险性加温的血液适用于：①接受大量快速输血的病人及换血和血浆置换的病人②含有冷凝集抗体的病人注意事项：①一定要控制温度，水温不超过42℃。过量加温致红细胞溶解②已加温未被使用的血液要丢弃，不可重放4℃冰箱第30页,共38页，2024年2月25日，星期天低钙血症,酸-碱失衡处理对症处理禁止在输血、血浆的同一静脉通路补钙第31页,共38页，2024年2月25日，星期天我院临床输血存在哪些问题？输血申请单缺项严重缺少血型和输血适应症资料的输血申请是无效的输血适应症掌握不严不科学计算用血量，输血量过多,Hb提升过高血浆使用很不规范不观察输血疗效输血完成后，应该复查，确认输血疗效第32页,共38页，2024年2月25日，星期天以下申请血浆的理由都属不合理应用容量扩充剂与浓缩红细胞搭配再造全血促进伤口愈合补充免疫球蛋白作为营养剂第33页,共38页，