中医外科学-痔

中医外科学——痔

1、直肠的全长应为

A、3-4.5cm

B、10cm

C、12cm

D、15cm

E、18cm

2、内痔的主要症状是

A、便血，疼痛

B、便血，有分泌物

C、便血，脱出

D、便血，肛门痒

E、便血，异物感

3、贯穿结扎法最适用的是

A、内痔嵌顿

B、静脉曲张性外痔

C、血栓性外痔

D、赘皮外痔

E、II、HI期内痔

答案与解析

1、【正确答案】C

答案解析：直肠的全长为12〜14cm,属记忆内容（C

对）。

2、【正确答案】C

答案解析：内痔，是指肛门齿状线以上，直肠末端黏膜以下

的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团，临床表

现有便血，脱出，肛周潮湿、瘙痒，疼痛和便秘，其中便

血、脱出为内痔的主要症状（C对）。疼痛为次要症状（A

错）。有分泌物为次要症状（B错）。肛门痒为次要症状

（D错）。异物感为外痔的临床特点（E错）。

3、【正确答案】E

答案解析：内痔嵌顿是内痔在某些因素的作用下脱出肛外，

是吻合器痔固定术的适应证（A错）。静脉曲张性外痔是静

脉丛剥离术的适应证（B错）。血栓性外痔较大，血块5〜7

天不能吸收，炎症水肿局限者，或疼痛难忍者适用血栓外痔

剥离术（C错）。赘皮外痔即结缔组织外痔，一般不需要治

疗，若反复发炎或赘皮较大、影响清洁卫生者，可考虑在无

炎症的情况下手术切除（D错）。贯穿结扎法的适应证为

II-IV期内痔，对纤维型内痔更为适宜（E对）。

细目一痔

要点一痔的概念与分类

痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形

成的柔软静脉团。是临床常见病、多发病。本病好发于20

岁以上的成年人。根据发病部位的不同，分为内痔、外痔和

混合痔。

内痔是发生于齿线上，由直肠上静脉丛瘀血、扩张、屈曲所

形成的柔软静脉团，好发于肛门右前、右后和左侧正中部位

即膀胱截石位3、7、11点处，以便血、坠胀、肿块脱出为

主要临床表现。

外痔是发生于齿线下，由肛缘皮肤感染或痔外静脉丛扩大、

曲张，或痔外静脉丛破裂，或反复发炎纤维增生所形成的疾

病。以自觉坠胀、疼痛和有异物感为主要临床表现。常见外

痔有结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性

外痔。

混合痔是直肠上、下静脉丛瘀血、扩张、屈曲、相互沟通吻

合而形成的静脉团。其位于齿线上下同一点位，表面分别为

直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。内痔发展到二期以上时多形成

混合痔。

要点二内痔的病因病机、诊断与治疗

(―)内痔的病因病机

内痔的发生，主要是由于先天性静脉壁薄弱，兼因饮食不

节、过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠，以及久坐久

蹲、负重远行、便秘努责、妇女生育过多、腹腔瘤痕，致血

行不畅，血液瘀积，热与血相搏，则气血纵横，筋脉交错，

结滞不散而成。

(二)内痔的诊断

1.临床表现

(1)便血

是内痔最常见的早期症状。初起多为无痛性便血，血色鲜

红，不与粪便相混。可表现为手纸带血，滴血、喷射状出

血，便后出血停止。出血呈间歇性，饮酒、疲劳、过食辛辣

食物、便秘等诱因，常使症状加重。出血严重者可出现继发

性贫血。

(2)脱出

随着痔核增大，排便时可脱出肛门外。若不及时回纳，可致

内痔嵌顿。

(3)肛周潮湿、瘙痒

痔核反复脱出，肛门括约肌松弛，常有分泌物溢于肛门外，

故感肛门潮湿；分泌物长期刺激肛周皮肤，易发湿疹、强痒

不适。

(4)疼痛

脱出的内痔发生嵌顿，引起水肿、血栓形成，糜烂坏死，可

有剧烈疼痛。

(5)便秘

患者常因出血而人为控制排便，造成习惯性便秘',干燥粪便

又极易擦伤痔核表面黏膜而出血，形成恶性循环。

2.分期

I期内痔:痔核较小，不脱出，以便血为主。

口期内痔:痔核较大，大便时可脱出肛外，便后自行回纳，

便血或多或少。

m期内痔:痔核更大，大便时痔核脱出肛外，甚至行走、咳

嗽、喷嚏、站立时也会脱出，不能自行回纳，须用手推回，

或平卧、热敷后才能回纳，便血不多或不出血。

IV期内痔:痔核脱出，不能及时回纳，嵌顿于外，因充血、

水肿和血栓形成，以致肿痛、糜烂和坏死，即嵌顿性内痔。

(=)内痔的治疗

1.辨证论治

多适用于I、口期内痔；或内痔嵌顿伴有继发感染；或年老

体弱者发病；或内痔兼有其他严重慢性疾病不宜手术治疗

者。

(1)风伤肠络证

证候:大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门

瘙痒等；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

治法:清热凉血祛风。

方药:凉血地黄汤加减。

(2)湿热下注证

证候:便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛

门灼热；舌质红，苔黄腻，脉弦数。

治法:清热利湿止血。

方药:脏连丸加减。

(3)气滞血瘀证

证候:肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚

则肛缘水肿、血栓形成，触痛明显；舌质红或暗红，苔白或

黄，脉弦细涩。

治法:清热利湿，祛风活血。

方药:止痛如神汤加减。

(4)脾虚气陷证

证候:肛门松弛，痔核脱出须手法复位，便血色鲜或淡；面

白少华，神疲乏力，少气懒言，纳少便:唐；舌质淡，边有齿

痕，苔薄白，脉弱。

治法:补中益气。

方药:补中益气汤加减。

2.外治疗法

适用于各期内痔及术后。

⑴熏洗法

以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液趁热湿敷患

处，冷则更换。具有活血止痛、收敛消肿等作用。常用五倍

子汤、苦参汤等。

(2)外敷法

将药物敷于患处。具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作

用。根据不同病情可选用油膏或散剂，如九华膏、黄连膏、

消痔膏(散)、五倍子散等。

(3)塞药法

将药物制成栓剂，塞入肛内。具有消肿、止痛、止血作用。

如痔疮栓等。

(4)挑治法

适用于内痔出血。其机理是疏通经络，调理气血，促使肿消

痛减。常用穴位有肾俞、大肠俞、长强、上髅、中醪、次

醪、下醪等，一般挑治1次即可见效，必要时可隔10日再

挑治1次。

(5)枯痔法

即以药物如枯痔散、灰皂散敷于口、m期脱出肛外的内痔痔

核的表面，具有强腐蚀作用，能使痔核干枯坏死，达到痔核

脱落痊愈的目的。此法目前已少采用。

3.其他疗法

(1)注射疗法

是目前治疗内痔的常用方法，按其所起的作用不同，分硬化

萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法术后常有大出

血、感染、直肠狭窄等并发症，故目前国内外普遍应用的是

硬化萎缩疗法。

适应证:工、口、in期内痔:内痔兼有贫血者;混合痔的内痔部

分。

禁忌证：iv期内痔；外痔；内痔伴肛门周围急慢性炎症或腹

泻；内痔伴有严重肺结核或高血压、肝肾疾病及血液病者；

因腹腔肿瘤引起的内痔和妊娠期妇女。

常用药物:消痔灵注射液等。

注意事项:①注射时必须注意严格消毒，每次注射都须再次

消毒。②必须用5号针头进行注射，否则针孔大，易出血。

③进针后应先作回血试验，注射药液宜缓缓进行。④进针的

针头勿向痔核内各方向乱刺，以免过多损伤痔内血管而引起

出血，致使痔核肿大，增加局部的液体渗出，延长痔核的枯

脱时间。⑤注意勿使药液注入外痔区，或注射位置过低而使

药液向肛管扩散，造成肛门周围水肿和疼痛。⑥操作时应先

注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核挤

压、遮盖，从而增加操作困难。

（2）结扎疗法

是中医传统的外治法，用线缠扎痔核根部，阻断痔核的气血

流通，使痔核坏死脱落，遗留创面修复自愈。临床上常用的

有单纯结扎法、贯穿结扎法和胶圈套扎法。

1）单纯结扎法

适应证:工、口期内痔。

禁忌证:肛门周围有急性脓肿或湿疮者；内痔伴有痢疾或腹

泻者；因腹腔肿瘤引起的内痔；内痔伴有严重肺结核、高血

压及肝肾脏疾病或血液病者；临产期孕妇。

操作方法:患者取侧卧位（患侧在下）或截石位，尽量暴露臀

部，局部或腰俞麻醉后肛管及直肠下段常规消毒，再用双手

食指扩肛，使痔核暴露；用弯血管钳夹住痔核基底部，用

10号丝线在止血钳下方剪口处结扎。

2）贯穿结扎法

适应证：口、m期内痔，对纤维型内痔更为适宜。

禁忌证:同单纯结扎法。

操作方法:基本同单纯结扎法。用弯血管钳夹住痔核基底

部，用左手向肛外同一方向牵引，右手用持针钳夹住已穿有

丝线的缝针，将双线从痔核基底部中央稍偏上穿过；将已贯

穿痔核的双线交叉放置，并用剪刀沿齿线剪一浅表裂缝，再

分端进行〃8”字形结扎或作"回"字形结扎。

注意事项:结扎内痔时，宜先扎小的痔核，后扎大的痔核；

环形内痔采取分段结扎；缝针穿过痔核基底部时，不可穿入

肌层，否则结扎后可引起肌层坏死或并发肛门直肠周围脓

肿；结扎术后当天不要解大便，若便后痔核脱出，应立即将

痔核送回肛内，以免发生水肿，加剧疼痛反应；在结扎后的

7-9天为痔核脱落阶段，嘱患者减少行动，大便时不宜用力

努挣，以避免术后大出血。

3）胶圈套扎法

本法是通过器械将橡胶圈套入痔核根部，利用胶圈较强的弹

性阻止血液循环，促使痔核缺血、坏死、脱落，从而治愈内

痔。

适应证：口、m期内痔及混合痔的内痔部分。

禁忌证:同单纯结扎法。

操作方法:让患者排便后取膝胸位或侧卧立；先作直肠指

诊，以排除其他病变；插入肛门镜，检查痔核位置及数目，

选定套扎部位；用负压将痔体吸入套扎器管腔内，之后将胶

圈套扎于痔核基底部。

另外，目前痔的治疗还有痔上黏膜环切术（即PPH术）、超

声引导下痔动脉结扎术、痔上黏膜选择性切除术（即TST术）

等。

（3）术后常见反应及处理方法

1）疼痛：

术后用0.75%罗哌卡因5mL+生理盐水5mL+亚甲蓝注射

液2mL在肛周皮下点状注射;或肛内纳入明|口朵美辛栓（消炎

痛栓）1枚。

2）小便困难:

应消除患者精神紧张；下腹部热敷或针刺三阴交、关元、中

极等穴留针15-30分钟；或用1%利多卡因10mL长强穴

封闭；因肛门敷料过多或压迫过紧引起者，可适当放松敷

料；必要时采用导尿术。

3）出血:

内痔结扎不牢而脱落，或内痔枯萎脱落时可出现创面出血，

甚至小动脉出血。对于创面渗血，可用凡士林纱条填塞压

迫，或用桃花散外敷；至于小动脉出血，必须显露出血点，

进行缝合结扎，以彻底止血；如出血过多，面色苍白，血压

下降者，给子快速补液、输血、抗休克治疗。

4)发热:

一般因组织坏死、吸收而引起的发热不超过38p,除加强

观察外，无需特殊处理。局部感染引起的可应用清热解毒药

或抗生素等。

5)水肿:

以芒硝30g煎水熏洗，每日1〜2次，或用五倍子汤或苦参

汤加减熏洗再外敷消痔膏，也可用热水袋外敷。

要点三血栓性外痔的诊断与治疗

(-)血栓性外痔的诊断

多发于截石位3、9点，病前有便秘、饮酒或用力负重等诱

因。肛门部突然剧烈疼痛，肛缘皮下有一触痛性肿物，排

便、坐下、行走，甚至咳嗽等动作均可使疼痛加剧。检查时

在肛缘皮肤表面有一暗紫色圆形硬结节，界限清楚，触按痛

剧。有时经3-5天血块自行吸收，疼痛缓解而自愈。

（二）血栓性外痔的治疗

1.辨证施治

血热瘀结证

证候:肛缘肿物突起，其色暗紫，疼痛剧烈难忍，肛门坠

胀。伴口渴便秘，