抗利尿激素异常分泌综合症

关于抗利尿激素异常分泌综合症概述抗利尿激素异常分泌综合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion,SIADH）是引起低钠血症的常见病因,约占低钠血症的30%。SIADH是体内抗利尿激素(ADH)或精氨酸加压素(AVP)分泌异常或AVP受体功能增强性突变所致水潴留、稀释性低钠血症、尿钠和尿渗透浓度增高以及相应临床症状的一组临床综合征。第2页,共19页，2024年2月25日，星期天恶性肿瘤中大约有1%-2%的患者会发生SIADH，其中绝大多数发生于小细胞肺癌，也可发生于前列腺癌、胰腺癌、结肠癌及淋巴瘤等恶性肿瘤，有32%-44%的患者血液中出现ADH升高，其中10%的患者出现有临床意义的低钠血症。第3页,共19页，2024年2月25日，星期天SIADH也可发生于一些良性疾病，如：一些肺部感染性疾病（结核、脓肿、病毒或细菌性肺炎）、肾脏疾病、肾上腺功能不全、中枢神经系统外伤、炎症、颅内出血及一些药物（吗啡、CTX、长春新碱）均可引起。第4页,共19页，2024年2月25日，星期天病因肿瘤产物、外源性输入及垂体后叶产生的ADH是导致低钠血症的原因；终末期肿瘤病变引起的代谢紊乱也可引起低钠血症。第5页,共19页，2024年2月25日，星期天患者异常增高的ADH作用于肾小管导致水的潴留，导致尿钠增高和血钠降低，致使患者尿的渗透压比血浆渗透压异常升高。肾小管滤过的钠增多，醛固酮分泌减少，或者是肾小管对钠的重吸收障碍导致尿钠排出过多。第6页,共19页，2024年2月25日，星期天临床症状主要由低血钠、低血浆渗透压造成水中毒引起。临床表现与血清钠浓度密切相关，轻症者可无症状。但当摄水量增加时，即可出现水潴留和低钠血症症状。表现为：进行性恶心、呕吐和厌食，当血钠＜125mmol/L时，可出现神志模糊、精神异常、惊厥；血钠降至110mmol/L以下时，可有延髓麻痹、锥体束症阳性。重者出现抽搐、昏迷而死亡。第7页,共19页，2024年2月25日，星期天多数SIADH由癌肿引起，病人常有癌肿的相应表现。有些SIADH由肺部疾病或脑部疾病引起病人则有相应的临床表现少数SIADH由药物引起，则病人有使用该种药物的病史以及相应的原始疾病的表现。第8页,共19页，2024年2月25日，星期天实验室检查血浆渗透压随血钠下降而下降，一般＜<270mmol/L，尿渗透压升高，＞100mmol/L，尿渗透压不适当地升高，在血浆渗透压下降时尿渗透压大于血渗透压。血钠水平＜125mmol/L，尿钠＞20mmol/L；血清尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白常降低。第9页,共19页，2024年2月25日，星期天血浆和尿中ADH水平升高，血浆ADH大于1.5pg/ml。甲状腺、肝脏、肾脏、心脏和肾上腺皮质功能均正常。第10页,共19页，2024年2月25日，星期天诊断低钠血症，血钠<l35mmol/L；血浆渗透浓度降低伴尿渗透浓度升高,血浆渗透浓度<280mmol/L,尿渗透浓度大于血浆渗透浓度；尿钠大于＞20mmol/L；临床上无脱水、水肿；心、肾、肝、甲状腺、肾上腺功能正常。第11页,共19页，2024年2月25日，星期天治疗

病因治疗恶性肿瘤所致者应及早手术、放疗或化疗。药物引起者应立即停此药。脑部疾病所致者，应尽可能去除病因，有些脑疾患如脑部急性感染硬膜下或蛛网膜下腔出血等所致本症者有时为一过性，随着原发疾病的好转而消失。第12页,共19页，2024年2月25日，星期天限制摄入水量症状轻者，经限制饮水量、停用妨碍水排泄的药物即可纠正低钠血症。一般限制饮水量在0.5～1.0L/24h，保持负性水平衡，7-10天内即可纠正低钠血症。第13页,共19页，2024年2月25日，星期天药物治疗(1)地美环素(demeclocycline，去甲金霉素)：可抑制ADH对肾小管的作用，亦可抑制异位ADH分泌,减少水的重吸收来纠正低钠血症。故应用本药后可以不必对饮水严格限制。常用剂量为600～1200mg/d分3次口服，引起等渗性或低渗性利尿，可于1～2周内缓解低钠血症,此药主要经肾和胆汁排泄，所以既往有肝肾功能障碍的患者应避免使用或减少用量。(2)呋塞米(furosemide，速尿)40～80mg/d，口服，同时给予NaCl3g/d，补充钠的丢失。(3)苯妥英钠：可抑制下丘脑分泌ADH，对某些患者有效，但作用短暂。第14页,共19页，2024年2月25日，星期天补钠治疗低钠血症的治疗目的在于提升血钠浓度及血液张力，以恢复细胞特别是神经细胞的体积，解除脑细胞肿胀。对血钠浓度在120mmol/L以下的病人应积极治疗，治疗的目标是将血钠提升到125mmol/L，这一水平虽然仍低于正常，但已不致引起神经系统损害。一般来说，血钠浓度达到125mmol/L时已可消除低钠血症相关性症状，而且血钠达到这一水平后即使不再给予高渗氯化钠溶液只要适当控制水的入量血钠可在数天内逐渐恢复到正常水平。因此，没有必要通过输注高渗氯化钠溶液的方法快速地将血钠浓度提升到正常水平。第15页,共19页，2024年2月25日，星期天严重低钠血症的处理严重低钠血症伴神志错乱、惊厥或昏迷者，应紧急处理。可用呋塞米1mg/kg静注，必要时重复使用但必须注意：其可能引起低血钾、低血镁等水电解质紊乱。一旦血钠上升至安全水平(125mmol/L)后，应减慢给钠速度，应控制在0.5mmol/(L·h)范围内。在第1个24h内血钠升高幅度不应超过12mmol/L，以免发生脑桥脱髓鞘病变，该病变系由纠正低钠速度过快所引起的严重神经并发症，其临床表现为低钠血症纠正后，出现神经症状恶化、神志改变、惊厥、肺换气不足低血压，最终出现假性延髓麻痹、四肢瘫痪、吞咽困难等。第16页,共19页，2024年2月25日，星期天如果血钠的提升速度达每小时0.6mmol/L(每天14mmol/L)，发生神经系统并发症的机会很大。如血钠的提升速度在0.5mmol/L以下则很少发生神经系统并发症。其死亡率并不增加。目前主张以0.5mmol/(L·h)的速度将血钠浓度提升到120～125mmol/L，第17页,共19页，2024年2月25日，星期天预后及预防治疗时必须注意防止电解质紊乱和充血性心衰外，还必须注意过快纠正低钠血症引起脑桥脱髓鞘病变，若血钠上升速度<0.5mmol/（L.h）则可避免。通过正确治疗症状缓解，预