医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定1.前言本规定的目的是确保医疗机构的病历管理符合相关法律法规和医疗行业标准，保障病历的完整性、准确性和保密性，提高医疗服务的质量和安全性。2.适用范围本规定适用于医疗机构内涉及病历管理的全部部门和人员。3.病历的定义病历是医疗机构对患者进行医疗服务过程中产生的记录，包含电子病历和纸质病历。4.病历管理要求4.1医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确病历的创建、记录、保管、归档和销毁等流程和责任。4.2病历应当真实、完整、准确及时地记录患者的相关医疗信息和过程。4.3医疗机构应建立相应的电子病历系统，确保病历记录的安全性、可读性和可审查性。4.4临床医生应当在每次诊疗结束后及时完成病历的书写或电子记录，并签名确认。4.5必需时，医疗机构应确保病历的复印件和相关检验、检查报告等医疗资料的完整性和准确性。4.6病历应当及时归档，并依照文件保管要求进行保管。4.7病历的销毁应符合相关法律法规的规定，确保患者隐私信息不被泄露。5.病历管理流程5.1病历的创建5.1.1患者就诊时，由医疗机构责任医生或授权人员开具一份病历。5.1.2病历应包含患者的个人信息、病史、诊断、治疗方案、用药记录等内容。5.1.3医疗机构应确保患者的个人信息保密，并严格掌控病历的查阅权限。5.2病历的记录5.2.1医疗机构应建立规范的病历记录格式和操作流程，确保医务人员依照标准进行病历记录。5.2.2临床医生应在诊疗过程中及时记录患者的病情、转归和治疗措施等内容。5.2.3病历的记录应当遵从历史性、连续性、可追溯性等原则，不得删除或窜改已经记录的内容。5.3病历的保管5.3.1医疗机构应建立特地的病历保管区域，确保病历的安全和完整性。5.3.2电子病历应采取合理的技术手段进行保管，包含数据备份和灾备措施。5.3.3纸质病历应依照年限进行归档，并布置专人进行定期检查和保养。5.3.4被转诊的患者病历应妥当保管并及时转交给接诊医疗机构。5.4病历的归档5.4.1病历的归档应依照肯定的分类和排序标准进行，便于查阅和管理。5.4.2归档后的病历应做好标识和记录，并进行备份和存档。5.4.3归档的病历应设立合适的权限掌控，确保只有授权人员能够查阅和提取。5.5病历的销毁5.5.1病历的销毁应依照医疗机构内部的销毁制度进行，由专人负责执行。5.5.2销毁前应进行必需的备份和备案，确保不会造成病历的永久性丢失。5.5.3临床研究或法律诉讼需要的病历应保管至相关事项结束，并依照相关规定进行销毁。5.5.4销毁后的病历应有相应的销毁记录，并进行保存一段时间供复核需求。6.病历管理的监督和考核6.1医疗机构应建立健全的病历质量监督和考核制度，对涉及病历管理的部门和人员进行定期检查和评估。6.2监督部门应对医疗机构的病历管理进行定期抽查和监督，发现问题及时矫正。6.3医疗机构应对发现的病历管理问题进行整改，完善制度和流程，供应必需的培训和引导。7.病历保密和信息安全7.1医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私和个人信息。7.2医务人员在处理病历时应遵守职业道德和法律法规，严守医疗机构的保密要求。7.3医疗机构应确保病历的存储和传输过程中的信息安全，采取合适的技术手段进行防护和加密。7.4医疗机构应定期进行信息安全漏洞扫描和风险评估，及时进行修复和加固。8.惩罚措施8.1对违反病历管理规定的医务人员，将依照医疗机构的纪律处分制度进行处理。8.2医疗机构应对严重违反病历管理规定的情况，依照相关法律法规进行处理，对责任人员追究