消渴病诊疗专项方案

消渴病（2型塘尿病）诊疗方案（住院）一、诊疗（一）疾病诊疗1、中医诊疗标准：参考中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》（ZYYXH/T3.1～3.15-）。多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊疗消渴病关键依据。有患者“三多”症状不显著，但若中年以后发病，且嗜食高粱厚味，形体肥胖，和伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病可能。2、西医诊疗标准：采取中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病病防治指南》()。空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L(126mg/dl)；或糖耐量试验（OGTT）中服糖后2小时血糖（2HPG）≥11.1mmol/l（200mg/dl）；或随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)。（二）证候诊疗（1）主证①肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。②胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。③脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下利或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。④上热下寒证：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。⑤阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。⑥气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，肪虚细无力。⑦阴阳两虚证：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干烟燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。（2）兼证①瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀班，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。②痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。③湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或黏滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。④浊证：腹部肥胖，试验检验血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。二、诊疗方案（一）中医辨证分型诊疗（1）主证①肝胃郁热证：开郁清热。大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。②胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉等。③脾虚胃热证：辛开甘降。半夏泻心汤加减；半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、炙草等。④上热下寒证：清上温下。乌梅丸加减：乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。⑤阴虚火旺证：滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减：知母、黄柏、山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。⑥气阴两虚证：益气养阴。参芪麦味地黄汤加减。人参、黄芪、麦冬、五味子、熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。⑦阴阳两虚证：阴阳双补。金匮肾气丸加减。偏阴虚，左归饮加减乘；偏阳虚，右归饮加减。桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。（2）兼证①瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等。②痰证：行气化痰。二陈汤加减：偏痰热黄连温胆汤加减：半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。③湿证：健脾燥湿。三仁汤加减；杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。④浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲、生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。（二）辨证选择中成药（1）主证①肝胃郁热证：开郁清热。可选择大柴胡颗粒。②胃肠实热证：通腑泄热。可选择牛黄清胃丸、一清胶囊、新清宁片、复方芦荟胶囊。③上热下寒证：清上温下。可选择乌梅丸。④阴虚火旺证：滋阴降火。可选择知柏地黄丸、十味玉泉丸、金芪降糖片、金糖宁胶囊（片）、津力达颗粒。⑤气阴两虚证：益气养阴。可选择消渴丸、降糖甲片、渴乐宁胶囊、参芪降糖胶囊（颗粒）、芪药消渴胶囊、芪蛭降糖胶囊（片）、降糖丸。⑥阴阳两虚证：阴阳双补。可选择金匮肾气丸（桂附地黄丸）、右归胶囊、左归丸。（2）兼证①瘀证：活血化瘀。可选择渴乐欣胶囊、糖脉康颗粒、木丹颗粒、芪蛭降糖胶囊（片）。②湿证：健脾燥湿。可选择二陈丸。③痰证：湿证：健脾燥湿。可选择参苓白术颗粒。④浊证：消膏降浊。可选择加味保和丸。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液如丹参注射液、舒血宁注射液、黄芪注射液、丹红注射液、苦碟子注射液、盐酸川芎嗪注射液等。（四）基础诊疗1、降糖诊疗：依据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择诊疗方案。配合使用“双C方案”即动态血糖监测加胰岛素泵诊疗。有适应症者，进行胰岛移植和/或干细胞诊疗，和臭氧诊疗。2、并发症诊疗：依据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择诊疗方案。配合非药品疗法，如安诺诊疗仪、气压循环驱动诊疗、激光诊疗、臭氧诊疗等。（五）中药外用1、中药泡洗：下肢麻和/或凉和/或痛和/或水肿者，可采取汤剂泡洗，可选择腿浴诊疗器和足疗仪。2、中药外敷：可选择芳香辟秽，清热解毒中药研未加工双足心贴敷。3、中药离子导入：可依据具体情况，辨证使用中药离子导入。可配合选择智能型中药熏蒸汽自控诊疗仪。（六）非药品疗法1、膳食和药膳调配：做到个体化，达成膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论，进行药膳饮食诊疗。2、运动诊疗：运动诊疗标准是适量、常常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目标体力活动包含天天最少30分钟中等强度活动，运动时注意安全性。其它还有散步、广播操、太极拳、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。3、针灸疗法：可依据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等。阴虚热盛证：鱼际（LU10）、太渊（LU9）、心俞（BL15）、肺俞（BD13）、脾俞（BL20）、玉液（Ex-HV12）、金津（Ex-HV13）、承浆（RN24）。气阴两虚证：内庭（ST44）、三阴交（SP6）、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、中脘（RN12）、足三里（ST36）。阴阳两虚证：太溪（KI3）、太冲（LR3）、肝胃（BL18）、脾俞（BL20）、肾俞（BL23）、足三里（ST36）、关元（RN4）。依据病情需要和临床症状，可选择以下设备：多功效艾灸仪、数码经络导平诊疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波诊疗仪及经络导平诊疗仪、智能通络诊疗仪等。4、气功疗法：可依据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。可配合中医心理诊疗仪、中医音乐诊疗仪和子午流注诊疗仪。5、其它疗法：依据病情需要选择骨质疏松诊疗康复系统诊疗糖尿病合并骨质疏松症，三部推拿技术诊疗糖尿病合并难治性失眠，结肠透析机诊疗糖尿病肾功效不全等，可配合使用糖尿病诊疗仪。（七）护理1、糖尿病教育：教育内容很广泛，贯穿于糖尿病整个防治过程。经过教育使患者了解诊疗不达标危害性，掌握饮食和运动方法和实施，了解口服降糖药和胰岛素合理使用及调整，急性并发症临床表现、预防、处理，慢性并发症危险原因及防治。血糖监测、自我保健关键性和必需性等。2、饮食护理：标准：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”应做到合理搭配，食养以尽、勿使太过。谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、减等五味以入五脏。五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。食应有节：一日三餐应做到定时定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量25%、午餐为40%、晚餐为35%、或全日主食分为5等份，早餐为1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒：烟可促进患者大血管病变发生和加重。酒精可诱发使用磺酰脲类药或胰岛素患者低血糖。可限量1-2份标准量/日（每份标准量啤酒285ml、白酒30ml等约含10g酒精）。限盐：天天限制食用盐摄入在6g内，高血压患者应更严格。3、运动护理：运动方法多样，内容丰富。日常选择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽戏、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。提倡比较温和有氧运动，避免过分激励。运动量可按心率衡量。有效心率计算：男性最高心率=205-年纪/2，女性最高心率=220-年纪/2。最适合运动心率范围，心率应控制在最高心率60%～85%。运动必需个体化，尤其是老年或有较严重并发症者，量力而行。4、心理护理：人心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生，病情转归等发挥关键作用。情志过激，超载生理调整程度，使脏腑、阴阳、气血功效失调，气机升降失司，可诱发疾病、或使疾病加重或恶化。“喜则气和志达，营卫通利”精神愉悦，正气旺盛以利战胜疾病。5、药品护理：了解药品功效主治和服用时间，注意药品之间交互作用，预防药害。三、疗效评价（1）评价标准糖尿病效判定包含疾病疗效判定标准、关键指标疗效（即降糖疗效）评价和证候疗效判定标准。1、疾病疗效判定标准显效：中医临床症状、体征显著改善，证候积分降低≥70%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超出诊疗前40%,糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超出诊疗前30%。有效：中医临床症状、体征全部有好转，证候积分降低≥30%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降超出诊疗前20%，但未达成显效标准，糖化血红蛋白值下降超出诊疗前10%，但未达成显效标准。无效果：中医临床症状、体征均无显著改善，甚或加重，证候积分降低不足30%；空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达成有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达成有效标准。2、关键检测指标（血糖）疗效判定标准。显效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超出诊疗前40%，糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超出诊疗前30%。有效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降超出诊疗前20%，但未达成显效标准，糖化血红蛋白值下降超出诊疗前10%，但未达成显效标准。无效：空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达成有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达成有效标准。注:空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评定。3、中医证候疗效判定方法显效：临床症状、体征显著改善、积分降低≥70%。有效：临床症状、体征全部有好转，积分降低≥30%。无效：临床症状、体征均无显著改善，甚或加重，积分分降低不足30%。根据尼莫地平法计算：疗效指数（n）=[（疗前积分-疗后积分）÷疗前积分]×100%。（二）评价方法1、采取证型半定量量表对单项症状疗效评价方法消失：疗前患有症状消失，积分为零。好转：疗前患有症状减轻，积分降低，但不为零。无效：疗前患有症状未减轻或加重，积分未降低。2、代谢控制目标评价方法按1999年亚洲-西太平地域2型糖尿病政策组控制目标表1：1999年亚洲-西太平地域2型糖尿病政策组控制目标理想良好