重庆医保定点药店管理新规制度

医疗保险定点药店医疗保险管理制度重庆药榀海堂药房二〇一七年八月管理制度目录医保工作岗位职责制度药店服务管理制度医保退费管理制度药店药师责任制度药品进销管理制度药品储存管理制度医保处方管理制度药品价格管理制度医保刷卡操作步骤信息及计算机管理制度医保文件统计票据管理制度财务票据及费用结算管理制度医保工作岗位职责制度1.目标：为深入规范和加强本医保定点零售药店基础业务工作，严格遵守医疗保险各项要求制度，杜绝一切医保违规行为发生，特制订药店医保工作岗位相关人员职责制度。2.适用范围：本制度适适用于全体人员。3.职责：医保岗位相关人员4.内容：4.1.医保领导小组职责：4.1.1.建立由医保管理责任人店长、药师、物价收费员、计算机信息员等人员组成管理网络小组及医保服务质量考评小组。负责建立健全本药店医保服务管理制度和医保业务质量考评体系。4.1.2.制订和医疗保险相关管理方法和具体考评措施，建立健全药品管理制度和财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品帐目和财务帐目健全、清楚。有专员搞好医保药品库维护和管理。4.2.质量经理职责：对本药店全部医保事务负责。4.3.门店以店长为医保责任人职责：负责对本店药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。4.3.1.认真实施劳动保障、药监、物价等行政部门相关政策要求，按时和市社会保险基金管理中心签定医疗保险定点服务协议，严格按协议要求推行对应权利和义务。4.3.2.规范配药行为，认真查对医疗保险证、卡、病历，杜绝冒名配药；严格实施急、慢性病配药限量管理要求，不超量配药。4.3.3.严格实施处方药和非处方药管理要求，处方药必需凭定点医疗机构医师开具医保专用处方配售，由药师在处方上审核签字。非处方药在药师指导下配售，并在病历上记载配药情况。4.3.4.应加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽可能提供有适合使用方法小包装药品，同时必需提供二十四小时配药服务，做好夜间服务情况登记。4.3.4.收费人员持证上岗，规范电脑操作，按时接收、上传各类信息数据，确保医保费用结算立即正确。4.3.5本遵守职业道德，不得以医疗保险定点药店名义进行广告宣传；不得以现金、礼卷及商品等形式进行促销活动。4.3.6严格遵守药品管理要求，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保要求操作，杜绝搭配药、以药易药、以药易物等违规行为。4.3.7加强医疗保险政策宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励措施和监督电话，公告诚信服务承诺书。正确立即处理参保病人投诉、努力化解矛盾。药店服务管理制度1.目标：为规范参保人员配购药品，提倡文明服务，特制订本制度2.适用范围：本制度适适用于全体人员。3.职责：医保定点药店医保岗位相关人员4.内容：4.1.应加强管理，优化服务，做好基础用药目录缺药登记，以方便参保人员为出发点。4.2.按要求设置夜间售药服务窗口并有服务电话，提供二十四小时售药服务。4.3.在显著位置悬挂医保定点药店标牌。4.4.营业员在岗时应穿着整齐，统一着装，佩带有照片、姓名、技术职称、工作岗位等内容服务卡上岗，微笑迎客、站立服务。4.5.营业场所应挂牌明示执业药师在岗或不在岗药监指示牌。4.6.营业时间内设置用药咨询，药师应依据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师诊疗提议，并说明用药注意事项。4.7.应在药品标价签上盖上医保“甲类”和“乙类”，方便参保人员购药。4.8.店堂内全部商品实施明码标价，货真价实，让用户明明白白消费。4.9.销售药品时应向用户提供销售凭证，内容应包含药品名称、生产厂商、数量、价格、批号、规格等。4.10.发药时查对姓名、药名、数量、讲清使用方法用量。4.11.参保人员购置医保范围内非处方药时，药师要做好用药指导和审核工作，推荐使用同效低价药品。4.12.建立医保配药统计登记本，登记配药日期、单位、用户姓名、年纪、性别、配药明细、自付百分比、联络方法等，方便上级部门检验核。4.13.要讲究职业道德，介绍药品应对症下药，实事求是，不得以夸大、欺骗手段强买强卖。药品销售过程中，营业员应如实介绍药品性能、用途、使用方法用量、禁忌症和注意事项等，不得虚假夸大宣传和误导消费者，损害消费者利益。4.14.加强医疗保险征策宣传、解释，公布监督电话，公告诚信服务承诺。正确立即处理医保购药人员投诉、努力化解矛盾。4.15.严格遵守药品管理要求，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保要求操作，杜绝不规范配药行为。医保退费管理制度1.目标：重视退费管理，为了堵塞经济漏洞，预防本医保定点药店收入流失，使本店经营活动正当、有序、规范地运行。2.适用范围：本制度适适用于全体人员。3.职责：医保定点药店医保岗位相关人员4.内容：4.1.立即发觉计算机程序缺点，预防医保收费人员利用软件缺点，发明本医保定点药店退费犯罪统计。在不停维护过程中取得不停完善，对计算机部分特殊功效应设置权限，限制收费人员退款。4.2.一经销售出去医保品种，若无质量问题一律不予退货，具体根据《药品质量管理制度》中（药品退货管理制度）实施。退费须凭本店销售凭证，按退货步骤管理制度汇报到位，预防一些居心不良人发明机会，利用用户遗弃发票，进行退费，获取不正当收入。4.3.退费包含原因多样化至使系统数据自动冲红；有是销售发票打印出来，而患者所带钱款不足，未付款，造成退费；还有药品规格更换，记费员记账错误等，造成了系列退费。对发票重打设置标识，并在程序中添加功效控制重打发票作废，假如碰到特殊原因，确需退款，须经店长责任人审核确定放权，方可作废。预防收费人员利用重打发票作废，套取现金。并在退费处理程序中，增加退费申请功效和店长确定退费确定功效，控制收费员退费随意性。4.4.加强收费人员职业道德教育和法制教育。经过教育，强化法制观念，树立以法律为准绳理念，约束自我、规范自我，严格实施各项规章制度，降低违法犯罪行为发生。同时对记费人员开展连续有效专业知识培训，使收费人员能严格实施物价政策，熟悉收费步骤，提升收费技能和业务水平，降低记费差错率，降低退费机率，为本医保定点药店树立良好形象。不停提升道德素养，为药店建立健全内部控制制度献计献策，发挥其应有作用。4.5.优化部门管理，统一认识，建立一套相互监督、相互制约、相互联络内部控制方法。明确岗位分工和职责权限，确保退费审批和门店退费、退费审核和退费经办、票据保管和使用等不相容职务相分离。各部门在做好本职员作同时，加强协作和监督，预防收入流失，确保收入全过程得到有效控制。4.6.优化退费步骤，健全退费管理制度，优化退费步骤，使整个步骤更具严谨性，而又不失其合理性、可操作性。共同参与，细化各个步骤，并从方便患者标准出发，制订既简便，又易于管理退费制度。对退费程序、审批权限、单据要求、退款方法、收款票据处理及查对工作等做出明确要求。对各项退费，必需凭退货凭证，并写明退费理由，质量责任人和店长等在退单上审核签字，并由患者提供原始发票等有效证实，收费员方可办理退费手续。收费人员每日收款结束后，将退款凭证附在收入日报表中，经专员审核后，上交财务部门存档。本各医保定点药店严格实施相关条款，违者必究。4.7.加强票据管理，票据是反应本医保定点药店收入最真实凭据，加强票据管理，堵塞财务漏洞，不停提升财务管理职能。财务部门设专员对票据进行保管、领用、核销、遗失处理、稽查、归档管理。票据管理人员应审核票据是否顺号使用，有没有跳号，作废发票手续是否齐全，并对全部退费和作废发票逐笔审查查对。发觉不符合制度要求退费，收费人员解释原因并负担对应责任。4.8.强化内部审计工作，对医保退费采取定时和不定时抽查，从医保系统调出某一期间退费统计，查对这些退费统计，是否票据齐全，退费审批手续是否完整。并从本药店销售系统中调出相同期间数据，查对已做检验，有没有退费，预防恶意退款。药店药师责任制度1.目标：为巩固本医保定店药店规范医保操作，深入发挥药师作用，推进药学服务，提升药师服务水平，指导市民合理用药，特制订本制度2.适用范围：本制度适适用于全体人员。3.职责：3.1.做好处方审核和其它处方药品登记销售统计工作。3.2.向参保人员提供查询和用药指导等药学服务。3.3.做好用户投诉接待、统计和处理工作，4.内容：4.1.基础要求4.1.1.药师资质证实必需悬挂在营业店堂显著位置。4.1.2.药师在当班服务时应佩带贴有照片，并标明其姓名、岗位、执业资格、职称等内容胸卡。4.1.3.含有一定技能和专业知识，熟悉药品知识，掌握最新药品信息。4.2.处方审核4.2.1.审核处方是否为定点医疗机构处方，处方药品是否为医保范围药品。4.2.2.审核处方书写是否完整规范，病人信息是否正确，处方是否在使用期内（门诊处方自开方日起三日内有效，急诊处方当日有效），有没有配伍禁忌，是否超剂量，用药和诊疗是否相符，有没有医生签字等。遇不规范处方做好不规范处方统计。4.2.3.对有问题处方，不得私自更改，需经原处方医师更改，重新签字后方可调配。4.2.4.向参保人员提供处方药品外配服务时，药师应该做好对处方审核、用药指导和药事咨询服务等工作，并在处方上签字或盖章，处方按相关要求保留备查。4.3.非处方销售4.3.1.向参保人员提供非处方药品自购服务时，药师应该对参保人员购置和使用医保非处方药品进行指导。4.3.2.购置非处方药按要求登记相关内容并签字，相关资料根据相关要求保留立案。4.4.合理用药指导服务4.4.1.合理用药服务适用范围4.4.1.1.参保人员自购医保OTC药品，用户提出需求时；4.4.1.2.用户提出当日第二次医保拉卡购置OTC药品需求时；4.4.1.3.用户购置OTC药品金额超出医保局限额要求时；4.4.1.4.其它需要指导情形。4.4.2.合理用药指导内容要求4.4.2.1.指导内容应以药典或说明书为标准；4.4.2.2.指导内容应以注意事项（药品不良反应、相互作用）等为主。4.5.查询和投诉4.5.1.需热情接待来查询和投诉用户，并做好统计。药品进销管理制度1.目标：加强药品购进、销售、保留步骤质量管理，确保正当经营，确保购进质量可靠药品,严禁销售假药劣药和质量不合格药品。2.适用范围：本制度适适用于全体人员。3.职责：门店各级职员4.内容：4.1.药品入库4.1.2.门店所经营药品根据《药品管理法》、《药品管理法实施细则》和《药品流通监督管理措施》择优采购。4.1.3.到货时应首先对配送单相关信息经确定，检验配送单是否加盖购进单位药品出库专用章原印章。4.1.4.收货后将货物放置于待验区，将需要冷藏药品放在冰箱待验区里.配送入库药品由验收人员依据配送单据对实物进行品名、规格、单位、生产企业、数量、批号、使用期进行逐一验收并在配送凭证上署名和验收日期,当日完成电脑入库操作。特殊情况必需在48小时内完成电脑入库。入库数据必需货单相符，对货单不符商品立即向配送中心查询和处理。4.1.5.对验收合格药品应立即上架。4.1.7.配送单应根据处方药、非处方药、非药品等分类，每个月按前后次序装订成册，并保留到超出药品使用期1年，但不得少于5年。4.1.8.应严格根据《药品经营管理制度》对药品进、存、销进行规范管理。4.2.药品销售4.2.1.处方调剂人员应含有高中以上文化程序并经药监部门培训，考评合格后领取上岗证后方能上岗；处方审核人员应是执业药师（含执业中药师）技术职称。4.2.2.药品销售时药师应对提供处方进行审核，严禁冒名配药；严格实施急、慢性病配药限量管理要求，不超量配药。4.2.3.标准上天天只能向同一名参保人员提供一次药品配售服务。如参保人员当日确需再次配购药品，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作具体统计，以备医保管理部门核查。4.2.4.药品销售时药师应仔细查对病历记载病情、用药名称、剂型、规格、使用方法、用量及注意事项。4.2.5.市民卡购药应在医保专用证历本上清楚、正确、完整地记载相关购药信息。4.2.6.药品销售应严格实施处方药和非处方药管理要求，处方药必需凭定点医疗机构医师开具医保处方并盖有医院有效印章方可调配、销售处方药。对有配伍禁忌或超剂量处方，须经处方医师更正并重新签字后，方可调配、销售。处方应保留2年以上，以备核查。4.2.7.国家要求非处方药可在药师指导下配售。4.2.8.药品销售必需打印和药品基础信息一致电脑购物小票，电脑小票上按要求标注产品名称、规格、数量、生产企业、批号等反应产品质量信息。药品储存管理制度1.目标：为确保门店在库储存药品质量，经过对门店陈列药品养护，确保本所经营药品质量。2.适用范围：2.职责：全体职员3.内容：3.1.药品储存标准是：安全储存，收发快速、正确。3.2.在库药品必需质量完好，数量正确，帐、货相符。3.3.药品应按要求条件储存，做好药品养护检验工作，确保储存药品质量。3.4药品必需有对应储存条件，按要求分类陈列，设置显著标示，整齐存放，并含有冷藏、避光，防潮，通风，防鼠，等方法和设备3.5.药品按要求做到药品和非药品、处方和非处方、内服和外用、中药饮片单独陈列。3.6.药品应在要求条件下储存，天天早晨和下午定时检验温湿度调控情况，发觉温、湿度超标立即采取对应方法调整温、湿度，确保仓储条件符合要求。3.7.把好药品质量关，严禁假劣药品入库和销售。3.8.药品出库根据优异先出标准。3.9.药品进出要正确立即进行登记，药品每季盘存一次，检验药品质量和数量，查对帐物，做到帐、物相符。发觉问题立即处理。3.10.药品每个月做好检验养护，预防变质、失效。加强效期药品管理，建立效期警示牌。医保处方管理制度1.目标：为规范医保门店对参保人员配购处方药处方管理，特制订本制度。本制度适适用于各医保定点零售店。2.适用范围：本制度适适用于本全体人员。3.职责：医保定点药店医保岗位相关人员4.内容：4.1.外配处方必需是由医保定点医疗机构执业医师开具门诊处方。4.2.医保定点医疗机构门诊处方自开具之日起3日内有效。4.3.医保定点医疗机构急诊处方，处方当日有效。4.4.患者处方上姓名、性别、年纪、医保卡号应和社会保障卡上一致。4.5.处方药用药和处方内容必需符合相关要求：4.5.1.处方书写有明确临床诊疗、开具日期等。4.5.2.要求必需做皮试药品，处方医师是否注明过敏试验及结果判定。4.5.3.处方上药品名称（通用名）、剂量、规格、使用方法、用量书写要正确规范。4.5.4.处方用药和临床诊疗相符性、是否有反复给药现象。4.5.5.是否有潜在临床意义药品相互作用和配伍禁忌、其它用药不宜情况等。4.6.每张中成药处方限1至3个品种。4.7.对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊疗明确、病情稳定，因诊疗等需要长久连续服用同一类药品，门诊处方量可酌情限1个月内用量。4.8.处方不得随意涂改，如有更改，须经原处方医师在更改处签章。4.9.处方经执业药师审核并在处方上签（名）章后，处方根据《药品质量管理制度》中（处方药销售管理制度）和（处方调配步骤）要求进行调配、登记。调配完成后，调配人员在处方上签（名）章。4.10.执业药师应将处方按调配日期整理、装订或粘贴在处方药销售统计上，确保处方可追溯性。4.11.凡发觉外配处方中存在配伍禁忌，或字迹不清、涂改，和违反用药要求，应予退回，同时做好《医保不规范处方统计》，必需时上报区医保中心。4.12.处方按要求保留2年，以备核查。药品价格管理制度1.目标：为使医保定点药房能严格实施国家和本市物价管理部门要求药品价格政策，特制订本制度。2.适用范围：本制度适适用于本全体人员。3.职责：质量责任人负责医保药品价格管理。4.内容：4.1.必需严格落实政府制订各项价格政策和要求，立即搜集药品价格信息动态。4.2.标价签应按要求逐一填写商品名称、商品编码、规格、单位、产地、售价等相关信息。4.3.对有价格监测任务，必需认真、立即、如实地向物价部门上报各项价格资料。4.4.根据国家对商品和服务实施明码标价要求，门店必需实施明码标价，标价内容真实、正确，并做到一物一标价签。4.5.在为参保人员提供购药服务时，操作人员必需严格实施国家和本市药品价格要求和医疗保险药品支付政策，正确核价。4.6.在提供外配处方服务时，应该在外配处方上注明累计价格方便于参保人员查对。4.7.根据企业价格调整管理要求，立即、正确制订药品零售价格上报总部统一调价，其它人员不得随意调整药品价格。药品价格不得超出国家物价部门核定最高。4.8.负责医保药品销售相关人员在实施新价格之前对价格调整品种应该进行复核，并制作新药品价格标签，确保药品价格实施到位。4.9.必需在醒目位置公布价格投拆电话，接收消费者监督。医保刷卡操作步骤1.目标：为了规范医保刷卡人员行为，确保医保相关工作正常有序开展，特制订本制度。2.适用范围：本制度适适用于本全体人员。3.职责：门店财务人员及质量责任人4.内容：医保定点零售药店为参保人员提供处方外配服务和非处方药品自购服务，必需遵照以下操作步骤：核验→核价→帐户划扣→开票→配药→复核→资料统计留存。4.1.核验《社会保障卡》和外配处方4.1.1.请参保人员出示《社会保障卡》认真核验，发觉有伪造、涂改等情况，应给予扣留，并和辖区医保中心联络。4.1.2.核验《社会保障卡》上性别和持卡人性别是否一致。4.1.3.核验《社会保障卡》上姓名和所持外配处方上姓名是否一致。4.1.4.凡发觉《社会保障卡》上姓名和所持外配处方上姓名不一致、《社会保障卡》上性别和持卡人性别不一致，均不得使用个人医疗帐户资金。4.1.5.发觉用户为当日第二次医保购置药品时，应作出评定，如用户确需使用，应对其进行合理用药指导并统计。4.2.个人医疗帐户余额查询4.2.1.凡参保人员个人医疗帐户用完以后或个人医疗帐户余额不足支付部分，应该以现金支付。所以，门店核验应该对个人医疗帐户（包含当年帐户和历年帐户）余额进行查询。4.2.2.凡参保人员个人医疗帐户己经用完或估量帐户余额不足支付此次药品费用，门店应该立即通知购药人员，并依据其意愿提供服务，收取现金或给予退回处理。4.3.药品品种核验：依据医保相关要求，逐一查对外配处方所列药品品种进行核验，凡不符合要求，不予配给或请处方医师更正后配给。4.4.核价和帐户划扣4.4.1.严格实施国家和本市药品和医疗保险药品支付政策，正确核价。4.4.2.本市基础医疗保险参保人员使用《药品目录》中西药和中成药（包含民族药）所发生费用，按相关要求支付。4.4.3.提供处方外配服务时，应该在外配处方上注明累计价格；如外配处方药品是通用名时，应由参保人员自由选择不一样价格同种通用名药品。4.4.4.对符合本市基础医疗保险用药范围及相关要求，门店应该使用《社会保障卡》，对个人医疗帐户资金按甲乙分类划扣并开具发票。参保人员购乙类医保品种自付费用或个人医疗帐户用完以后或个人医疗帐户余额不足支付部分，应该以现金收取（一式二联，用户联交参保人员，存根联门店保留）。4.4.5.《药品目录》中“支付”一栏为“甲类”，在具体药品名前打印“（甲）”字样；“支付”一栏为“乙类”，在具体药品名前打印“（乙类）”字样，以区分标识。4.5.配药4.5.1.必需提供和外配处方相符药品，对处方所列药品不得私自更改或代用。4.5.2.配售其它药品时，驻店执业药师或药师应具体了解病人用药史，按相关要求进行配药。凡属限制支付其它处方药品种，必需严格按限制范围进行配药。4.5.3.必需确保药品质量，严禁销售和使用假药、劣药（药品管理法第四十八、四十九条要求）4.4.6.药房必需提供所购药品明细药价和帐户划扣后余额，便于参保人员查对。4.6.复核4.6.1.处方药由当班执业药师依据处方具体复核，正确无误后发药。4.6.2.非处方药可由营业员依据参保人员自购药品具体复核，正确无误后发药。4.7.资料保留4.7.1.妥善保留外配处方、处方药销售统计和其它处方药品销售统计。4.7.2.配购药品明细存根联按日期、发票号次序天天装订成册，以备核查。4.7.3.医保文件装订成册，医保相关统计和凭证每十二个月归档，以备核查。信息及计算机管理制度1.目标：为了确保医保数据信息正确性和计算机网络正常运行，规范医保操作，特制订本制度2.适用范围：本制度适适用于本全体人员。3.职责：门店医保相关人员4.内容：4.1.信息管理4.1.1.医保管理人员应立即和社保中心沟通做好医保信息系统建设。4.1.2.当医保刷卡出现错误时，信息人员应立即向医保中心汇报。4.1.3.确保录入医保系统药品目录正确无误。4.1.4.负责新增药品目录立即调整，必需时向医保中心上报。4.1.5.规范电脑操作，维护好各类信息数据，确保医保相关数据上传正确立即。4.2.计算机管理4.2.1.店长负责本门店计算机信息安全。4.2.2.全部工作人员除进行业务培训外，还必需进行对应计算机安全课程培训，才能进入系统工作。4.2.3.依据所处业务关键性确定安全等级，并据此采取相关规范和制订对应管理制度。4.3.4.除医保应用相关程序外，严禁随意安装其它软件。关键数据文件必需多份拷贝异盘存放。4.3.5.严禁利用U盘、移动硬盘、光盘等移动外设，拷贝文件至医保联网计算机上。4.3.6.严禁修改、删除医保联网计算机文件4.3.7.医保联网计算机必需设置口令，对口令产生、登更换期限实施严格管理。口令最好在8位以上。4.3.8.未经企业领导同意不得向她人提供查询或拷贝。4.3.9.如遇信息安全突发事件必需立即汇报市医疗保险局信息中心。4.3.10.如遇通常电脑故障，可立即和计算机维护人员联络。4.3.11.如遇局域网发生临时故障，用户不能使用医疗保险卡时，配方药费由用户现金支付，应开具医药费收据，待故障排除后，用户凭医疗保险卡及收据到该药店按要求结算。药店和医保事务中心结算措施不变。4.3.12.假如市医保信息中心通知，需要进行网络维护、升级，则按其通知要求实施。医保文件统计票据管理制度1.目标：为使医保定点零售药店医保文件资料便于检索查阅，特制订本制度2.适用范围：本制度适适用于本全体人员。3.职责：门店医保相关人员4.内容：4.1.立即搜集市医保办所公布相关文件，并组织医保柜人员学习。4.2.立即搜集企