房颤各指南亮点课件

——各指南亮与临床指导意义心房纤颤成都中医药大学李宗霖2014美国房颤指南2014年3月28日，美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)、美国心律学会(HRS)和美国胸外科学会(STS)等联合发布了《2014年心房颤动患者管理指南》，以代替2006年版房颤指南及2011年更新的2项指南，并且反映了2012年欧洲心脏病学学会(ESC)心房颤动指南的部分内容。新版指南复习了2006年到2014年2月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域(包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭)临床专家的最新共识。瓣膜病房颤需抗凝栓塞风险评估对于房颤患者卒中风险的评估，以往最早2006美国及欧洲指南制定CHADS2评分，该评分系统对于低危和高危患者的抗凝用药的推荐是明确的，对中危患者的用药却不是很明确。为解决这个问题，有必要进行更精细的评估，为此，2010的ESC推出CHA2DS2-VASc评分，对CHADS2在0-1分的患者进行更精细的评估，此后欧洲及美国各版本新指南均采用此评分系统。CHADS2CHA2DS2-VASc栓塞风险评估最新欧洲指南及美国指南建议根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2-VASc积分≥2分者需服用口服抗凝药（OAC）；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2-VASc积分为1分者，服OAC或阿司匹林均可，但推荐OAC；无危险因素，即CHA2DS2-VASc积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗。注：（1）高血压指收缩压>160mmHg；（2）异常的肝功能指慢性肝病(如肝硬化)或显著的生化指标紊乱(如胆红素>正常值上限的2倍,并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶>正常值上限的3倍等)；（3）肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200umol/L；（4）出血指既往有出血病史和/或出血的诱因如出血体质、贫血等；（5）INR值不稳定指INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如<60％)；（6）药物/饮酒指合并用药,如抗血小板药、非甾体类抗炎药,嗜酒等。

HAS-BLED积分≥3分时提示出血“高危”。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并需在开始抗栓治疗之后加强复查。需要指出的是，从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证，仍应进行抗凝药物治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。抗凝药物的选择(1)2014年美国房颤指南中阿司匹林在预防低危房颤患者脑卒中作用的地位明显下降，仅在CHA2DS2-VASc为1分的低危人群中作为Ⅱb(C)适应证。2007年伯明翰老年房颤患者的治疗(BirminghamAtrialFibrillationTreatmentofAged)研究结果表明，与阿司匹林相比，对于无禁忌证的75岁以上患者，华法林组卒中风险较低而出血风险与阿司匹林组相似，华法林组和阿司匹林组颅内出血发生率分别为1.4％和1.6％，目前尚无针对阿司匹林预防低危房颤患者卒中的研究。

(2)欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和出血风险后均应优先选择新型口服抗凝药物（NOAC）。抗凝药物的选择（3）中华心血管病杂志血栓循证工作组参考国外指南建议下列情况优先使用NOAC：(1)不能或不愿接受华法林治疗的患者（包括不能或不愿定期监测INR者）；(2)未经过抗凝治疗的患者；(3)既往使用华法林出现出血或INR不稳定的患者。

2014ACC/AHA/HRS房颤指南并未使用优于推荐某一种药物，而是指出各种药物的适应证和禁忌证。推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者口服抗凝药，华法林推荐证据Ia级，初始时每周监测INR值,INR达标（INR值维持在2-3之间）并稳定后每个月监测1次。对于无法维持治疗INR时推荐非维生素Ｋ拮抗口服抗凝药如：直接凝血酶抑制剂（达比加群）或凝血因子Ｘａ抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班等），推荐证据为Ib级。2014美国房颤指南另外，新指南同时强调，新型口服抗凝药物缺乏简便而可靠的检测方法和出血后的拮抗剂。在慢性肾功能不全患者中的应用仍然存在一定的限制，特别是终末期肾病患者禁用。在特定人群如孕妇、哺乳期、儿童及机械瓣膜房颤患者等的应用也缺乏临床经验及证据而受到限制。成本是NOAC广泛使用的另一个障碍。因此，如果患者使用华法林的抗凝效果满意而稳定，则不推荐把华法林更换为NOAC，但应充分尊重患者本人的意愿。临床医师在给患者制定抗凝药物方案时，应充分评估患者的年龄、肌酐清除率、经济水平、出血风险及个人意愿等，选择合适的药物及剂量。¥：19.80/片¥：82.60/片¥：46.10/片¥：0.29/片节律控制VS心室率控制

RACE-II试验显示，在持续性房颤患者心率控制在小于110次／min与严格控制在小于80次／min，比较两者的临床效果，结果1、2、3年的随访结果均提示两组无显著差异。2014美国新版指南仍建议需注意RACE-II试验的局限性，其结果可能不适用于更大范围的房颤患者。新版指南倾向于严格控制心率控制：推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、持续性或永久性房颤心室率（I类推荐，证据级别B）有症状房颤，静息心率控制在80次/分以下（IIa类推荐，证据级别B）有症状房颤且左室射血分数保留的患者心率控制可以适当放宽（平静心率<110次/分）（IIb类推荐，证据级别B）导管消融治疗房颤

总之，各国指南有很多值得我们详细阅读和推敲之处，其内容具有普遍指导意义，但也并非一切皆是放之四海之准则，毕竟ACC／AHA／HRS指南，其基础是来白北美人群的实践。如ACC／AHA／HRS指南、ESC指南、CCS指南均没有对新型的心房选择性药物维纳卡兰（vernakalant）的使用提出明确建议，该要可通过静脉注射终止新近发作的房颤，已经在欧