静脉输液治疗新进展

关于静脉输液治疗新进展静脉输液治疗的现状护士大部分的时间花费在静脉输液治疗上(80%)血管通路装置越来越普遍使用，高科技产品和方法的发展护理安全隐患、优质护理的要求2003年我国对156所医院静脉输液的调查显示：73%—90%的住院病人使用静脉输液的治疗方式第2页,共80页，2024年2月25日，星期天成功穿刺血管保护安全留置静脉输液护理的目标第3页,共80页，2024年2月25日，星期天目录一、静脉输液装置和血管通路装置的进展二、静脉穿刺过程的实践与研究进展三、导管固定方法的进展四、附加装置五、冲管和封管六、夹闭导管七、导管拔管第4页,共80页，2024年2月25日，星期天一、静脉输液装置和血管通路装置的进展第5页,共80页，2024年2月25日，星期天（一）1.静脉输液系统的历史演变过程全开放式输液系统半开放式输液系统全封闭式输液系统可以彻底阻断输液时与外界空气相通，免受外界未消毒空气中潜在的细菌污染，并能有效的防止液体中不溶性微粒的产生，明显地减少输液反应第6页,共80页，2024年2月25日，星期天2.静脉输液容器的历史演变1、玻璃瓶2、塑料瓶3、PVC软袋4、非PVC软袋

第7页,共80页，2024年2月25日，星期天3.静脉输液管道的种类按治疗需要输液方式分：泵用、非泵用输液器按药物性质分：避光式、非避光式输液器按外形分：直型、Y型、袋式输液器根据输入液体的种类分：输血器和输液器根据输液控速模式分：微量输液器、精密输液器根据输液管材质分：PVC和非PVC

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增塑的聚氯乙烯(PVC)广泛用于生产医疗器械，包括静脉输液器、静脉输液袋、输血袋、延长管、留置针的延长管、肠内和肠外营养袋、鼻饲胃管、腹膜透析袋及管路、体外循环管路等9第9页,共80页，2024年2月25日，星期天4.静脉输液过滤系统

过滤器可以滤出细菌和微小颗粒，有助于延长静脉输液通路的使用时间而为临床所推荐使用第10页,共80页，2024年2月25日，星期天过滤器的种类及使用

液体种类过滤器要求更换时间非脂类液体直径为0.2um空隙过滤膜的过滤器24h我国脂类或全营养液直径为1.2um空隙过滤膜的过滤器24h全血或成分血专用过滤器每个单位或4h第11页,共80页，2024年2月25日，星期天(二)1.

1血管通路装置的发展

1957年发明头皮针1962年贝郎公司发明了第一支留置针1964年BD公司发明套管针1972年我国研制成硅橡胶的深静脉导管20世纪80年代PICC开始应用80年代中国开始应用留置针，但仅限于手术室、ICU、急诊科使用90年代中国开始在病房应用静脉留置针第12页,共80页，2024年2月25日，星期天1.2.外周留置针的发展历程传统的导管开放式导管开放式安全型整体的导管密闭式整体的导管密闭式安全普通型安全型第13页,共80页，2024年2月25日，星期天静脉留置针组成→回血栓针芯→→vilon导管→延长管←肝素帽→←外套管→关闭夹针柄针头部为软硅胶管，后接硬塑回血栓，内有不锈钢针芯，针芯尖端突出于软硅胶导管的针头部肝素帽前端是硬塑活塞，后端有橡胶帽封闭，帽内有腔和中空管道，可容纳肝素第14页,共80页，2024年2月25日，星期天静脉留置针型号国际型号颜色流速临床应用18G绿色76mL/min快速/大剂量输液，常规手术/输血20G粉红50mL/min常规手术/输血，常规成人输液22G蓝色33mL/min常规成人/小儿输液，小而脆的静脉24G黄色22mL/min小而脆的静脉，常规小儿输液第15页,共80页，2024年2月25日，星期天1.3.PICC导管及穿刺针发展第16页,共80页，2024年2月25日，星期天2.新的输液工具的技术标准不再是以功能为主，而是以人体的舒适、损伤最小，安全性能最好为目的安全的对象1.输液对象2.护士护士应该倡导使用主动的安全启动机械装置，以预防针刺伤害第17页,共80页，2024年2月25日，星期天--基于安全目的的输液产品输液无针连接系统

具有安全性保护装置的产品

可收缩针头的注射器带保护性护套针头的注射器针头自毁型注射器各种安全型套管针安全型穿刺针第18页,共80页，2024年2月25日，星期天3.血管通路装置的种类血管通路装置包括：静脉导管和动脉导管外周静脉--短导管静脉导管外周静脉--中长导管中心血管通路装置（CVADS）--非隧道式和隧道式导管、经外周穿刺的中心静脉导管植入式输液港

动脉导管第19页,共80页，2024年2月25日，星期天合理选择输液工具的原则

满足输液治疗需要；穿刺次数最少；留置时间最长；对病人损伤最小；风险最小

美国INS标准：在满足治疗需要的前提下，以留置最细、最短、最少腔的管道为最佳第20页,共80页，2024年2月25日，星期天4.导管---穿刺部位选择标准-1穿刺部位的选择应包括以下方面的评估患者身体状况、年龄、诊断和并发症置管部位血管的条件穿刺部位周围的情况预期穿刺部位皮肤的条件静脉穿刺和置管史输液治疗的类型、持续时间患者的意愿第21页,共80页，2024年2月25日，星期天4.导管---穿刺部位选择标准-2所选择的导管规格应与血管的内径及长度相匹配中等长度导管从贵要静脉、头静脉，或肱静脉置入，导管尖端位置在腋窝水平或肩下部中心静脉导管的尖端应放置于上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处，透析导管尖端放置在右心房

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4.导管（1.短导管-穿刺部位）对于成年患者，可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面，包括掌静脉、头静脉、贵要静脉和正中静脉（由于神经损伤的潜在危险，要避开距离手部大约4-5英寸的侧表面；应避开手腕的内侧面，避免产生疼痛和对桡神经的损害）对于儿童患者，首先考虑的血管位于手部、前臂、肘前，腋以下的上臂对于幼儿和学步期小儿若无可用静脉，可以考虑头皮、足部和手指的血管第23页,共80页，2024年2月25日，星期天

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4.导管（1.短导管-穿刺部位）穿刺部位的选择应通常从上肢远端的血管开始穿刺部位的选择应通常从非惯用手臂开始穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域对于婴儿避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/手指成年人中下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位应该使用更低的末端，以免发生组织损害、血栓性静脉炎和溃疡的风险选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢第24页,共80页，2024年2月25日，星期天

2011版4.导管（2.中长导管-穿刺部位）穿刺部位常规选择肘窝部位，如：头静脉、贵要静脉和肱静脉新生儿和儿童，其它可选择部位还包括；腹股沟以下的腿部静脉和胸以上区域的颈部头静脉其它同短导管部位第25页,共80页，2024年2月25日，星期天

2011版4.导管（2.中长导管-穿刺部位）外周静脉－中等长度导管定义为7.5cm至20cm的导管用于经肘前区静脉（贵要静脉、头静脉或臂丛静脉）置管，导管头端位于腋窝水平或肩下部

优越性：可在直视下进行穿刺，成功率高；创伤小，止血容易第26页,共80页，2024年2月25日，星期天

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不适合经外周实施的静脉治疗不适合经外周静脉短导管和中长导管实施的输液治疗：持续腐蚀性药物输注、胃肠外营养、pH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体

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4.导管（3.中心静脉导管-穿刺部位）CVC置入首选锁骨下静脉，其次是颈静脉或股静脉PICC置入的穿刺部位选择：可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉对于新生儿和儿童患者，其它可选择的部位还包括：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉穿刺部位的选择应该避开触诊疼痛区域选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢第28页,共80页，2024年2月25日，星期天BardPort植入式输液港主要由两部分组成：供穿刺用的注射座放射显影的硅胶导管将无损伤针经皮穿刺植入于人体的输液港。此针头经输液港穿刺隔垂直插入到注射座腔，药物或输液便可进行注射或连续点滴，经由导管末端流出进入中心静脉4.导管（4.输液港-中心静脉导管）第29页,共80页，2024年2月25日，星期天5.血管通路装置留置时间头皮钢针套管针中等长度导管外周中心静脉导管深静脉导管输液港2-4Hours72-96Hours2-4Weeks2-4Weeks-Year2-4Weeks1年以上第30页,共80页，2024年2月25日，星期天

2011版5.血管通路装置留置时间外周静脉—短导管建议72-96h：1.无并发症不常规更换儿童患者的外周静脉短导管；2.如果发疱剂药物已经渗出，在导管拔除之前，应明确应对措施，同时护士应该从导管中抽出残留的药物外周静脉—中长导管：建议不超过4周，但是需要评估个体情况作出相应判断；患者出现不适、疼痛应对患者进行评估并给予适当干预，同时通知经注册独立从业者。如干预不成功，应拔除导管（我国：建议留置时间为7-49天第31页,共80页，2024年2月25日，星期天5.血管通路装置留置时间

2011版中心静脉导管（PICC）每日对中心静脉导管进行评估、当不再需要时立即拔出，我国：建议PICC未出现特殊问题，留置时间可达一年；CVC、PORT未指定确切留置时间，当被怀疑污染、出现不能解决的并发症或结束治疗后应立即拔除第32页,共80页，2024年2月25日，星期天

2011版6.输注装置的更换连续输注（脂质、血液或者血制品除外）的基本和次要输液装置需要96个小时更换一次；连续输注的定义：不间断，输注装置不脱开。强有力的证明表明：频繁地更换输液装置并不能降低感染的危险第33页,共80页，2024年2月25日，星期天二、静脉穿刺过程的实践与研究进展第34页,共80页，2024年2月25日，星期天（一）静脉输液排气方法的研究传统排气方法是将莫菲滴管倒置，打开调速器，待液平面达1/2～2/3处时，将滴管倒转180°，慢慢放下输液管，使液平面缓慢下降，直到排尽导管和针头内的空气，关上调速器二步排气法倾斜液面排气法第35页,共80页，2024年2月25日，星期天（二）穿刺前静脉充盈方法的研究进展促进浅静脉充盈的方法1、热敷、轻拍静脉及局部外涂血管扩张剂血管条件差的患者，可局部涂血管扩张剂能扩张表浅小静脉，促进血液循环，提高穿刺成功率。第36页,共80页，2024年2月25日，星期天充气式有囊止血带EMSS卡扣式止血带乳胶止血带止血带种类第37页,共80页，2024年2月25日，星期天2、正确扎止血带位置

止血带的绷扎位置距穿刺点10~15cm为佳时间扎止血带40~120s后进行静脉穿刺为最佳扎止血带时肢体的位置有研究认为将手自然平伸扎止血带，则静脉充盈的效果较握拳后扎止血带更好第38页,共80页，2024年2月25日，星期天双止血带扎法：即在穿刺点上方20cm处先扎1根止血带，待15s后，再在10cm处扎另1根止血带扎2根止血带法：即在穿刺点上下关节处或穿刺点上下相距15cm左右扎2根止血带，尤其儿童血管不充盈，无力握拳的病人第39页,共80页，2024年2月25日，星期天

3、非握拳穿刺法常规法行手背静脉穿刺时，嘱患者握拳，成功后才松拳，但此法会使指掌关节妨碍进针现普遍认为，采用背隆掌空的握杯状姿势，有利于静脉充分显露，提高穿刺成功率有研究认为扎止血带后嘱患者交替握拳和伸手3~6次可使静脉充盈度提高，静脉走行清晰，暴露充分第40页,共80页，2024年2月25日，星期天（三）穿刺时无痛技术的新进展如何减少病人的疼痛感穿刺部位：手背静脉穿刺时首选桡骨茎突、尺骨茎突及第三掌骨所形成的三角形区域。该处神经分布稀疏，对疼痛的敏感性低于其他区域第41页,共80页，2024年2月25日，星期天药物应用：儿科病人静脉穿刺前，利多卡因、肾上腺素等可减轻患者静脉穿刺的疼痛辅助方法：婴幼儿在穿刺时给予母乳，可减轻其疼痛反应心理干预：穿刺前通过了解患儿穿刺的心理状态，针对不同情况采取心理干预，可以有效的减轻疼痛感第42页,共80页，2024年2月25日，星期天（四）穿刺时进针角度与方法

传统的静脉穿刺方法以向心性穿刺为主现认为对于手背近心端已损伤而远心端静脉完好的病人，尤其是手背近指端关节附近的浅、小静脉，运用逆心性穿刺可防止因固定不牢造成的穿刺失败。第43页,共80页，2024年2月25日，星期天教科书上静脉穿刺进针角度20度现认为40—60度进针角度大，压强大，速度快，表皮受损范围小但大角度穿刺时应该根据静脉的深浅、粗细、充盈度等来调节进针的力度和深度第44页,共80页，2024年2月25日，星期天（五）PICC领域穿刺技术进展

--超声引导穿刺超声装置能帮助我们找到静脉并测量静脉大小及深度,从而扩大了上臂穿刺范围，穿刺成功率提高，更舒适塞丁格技术的应用与推广第45页,共80页，2024年2月25日，星期天超声导引系统超声导引与改良塞丁格技术相结合

——国际上广泛应用的PICC穿刺技术第46页,共80页，2024年2月25日，星期天（六）输液后拔针方法的研究进展

目的减少药物浪费避免血液渗出减轻疼痛第47页,共80页，2024年2月25日，星期天

拔针的时机

研究显示最佳拔针时机是输液瓶内液体流尽，输液管内残留液面下降速度明显减慢或停止时最佳，此时残留量为（2.2±0.7）ml，可为病人减少18ml药液的浪费第48页,共80页，2024年2月25日，星期天

拔针的方法现主张拔针时针头应在没有压力的情况下拔出，以减轻或去处针刃对血管造成的机械性切割损伤缓慢拔针疼痛感明显低于快速拔针法，绷紧皮肤拔针法产生的疼痛较小，使用大鱼际按压法明显好于常规的指压法

第49页,共80页，2024年2月25日，星期天拔针后按压方法

输液贴三指横压法

抬高肢体按压法

四指按压法指导患者用输液对侧手的大鱼际按压针眼及上方皮肤，中等用力，持续按压5min左右。患者拔针后疼痛、皮下瘀血发生率降低第50页,共80页，2024年2月25日，星期天三、导管固定方法的进展第51页,共80页，2024年2月25日，星期天导管固定无张力贴膜塑形抚平敷料边撕边框边按压第52页,共80页，2024年2月25日，星期天留置针固定1.延长管“U”型盘绕2.肝素帽高于导管尖端3.高举平台法固定肝素帽留置针延长管上的小夹子靠近Y接口端夹毕第53页,共80页，2024年2月25日，星期天建议：无针输液连接无针输液接头第54页,共80页，2024年2月25日，星期天导管的固定

保护导管完整性，预防导管移位或脱出以穿刺点为中心作封闭式固定应不影响对穿刺部位的评估和监测，不影响血液循环或药物治疗（无张力粘贴）执行无菌操作第55页,共80页，2024年2月25日，星期天导管固定的进展思乐扣第56页,共80页，2024年2月25日，星期天穿刺点敷料选择及更换频率

穿刺点应覆盖无菌纱布或透明、透气的贴膜穿刺局部敷料更换的时间静脉留置针因留置时间短通常不需要更换敷料第57页,共80页，2024年2月25日，星期天中心静脉导管如使用无菌纱布敷料应于插管后24小时更换敷料，其后每48h更换1次纱布敷料第58页,共80页，2024年2月25日，星期天透明贴膜第59页,共80页，2024年2月25日，星期天使用的透明敷贴不应过小，固定留置针使用6cm×7cm透明敷贴中长度导管、PICC及CVC导管固定的敷贴大小为10cm×10cm透明敷贴

使用透明敷贴则可每星期更换1次

第60页,共80页，2024年2月25日，星期天当敷料潮湿、松动、污染时应立即更换第61页,共80页，2024年2月25日，星期天藻酸盐敷料吸收性强，用于渗血、渗液多时藻酸盐敷料第62页,共80页，2024年2月25日，星期天执行更换敷料的操作规范遵循正确的手卫生原则使用维护换药包更换敷料严格的无菌技术降低导管相关性血流感染的发生率第63页,共80页，2024年2月25日，星期天PICC维护记录管道外的标示导管名称置管日期维护日期维护人置管长度/上臂围/外露长度

护理记录今给予picc换药，穿刺点无渗血及渗液，敷贴干燥，置管长度为42cm。第64页,共80页，2024年2月25日，星期天四、附加装置第65页,共80页，2024年2月25日，星期天1.所有附加装置应该和给药系统具有相容性，以防止渗漏、脱管或者错误连接的风险2.在穿刺附加装置的接入口之前，护士应该用适宜的消毒剂，采用用力表面擦拭的方式消毒，不小于15秒3.由于增加感染的危险，不建议使用三通

2011版附加装置第66页,共80页，2024年2月25日，星期天

2011版

强调“安全理念”所有的附加装置应该使用螺口连接，以保证安全连接连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接在每次使用无针接头之前，用碘酊或洗必泰葡萄糖酸盐/酒精彻底消毒无针输液接头第67页,共80页，2024年2月25日，星期天知道：无针输液接头按设计（简单和复杂）和功能（负压、正压和无压力）来区分--简单无针接头组包括内部无机械装置的分隔膜设计，一个通畅的液体通路，既可以和钝针直接连接也可以进行螺口连接--复杂无针接头组包括多种内在机械装置设计，液体通路和螺口连接了解：导管座是一个已知的出现与导管相关的血流感染（CRBSI：catheter-relatedbloodstreaminfection

）的来源，并且无针接头被认为是产生微生物污染的部位在CDC2011年指南中特别指出机械阀无针接头会引发CRBSI的爆发，推荐使用结构简单的无针连接无针输液接头的区分复杂简单第68页,共80页，2024年2月25日，星期天无针输液接头的更换在以下情况下，护士应该无条件地更换无针接头无针接头由于任何原因从原输液装置上移除接头松脱移除接头推注从导管里抽取血液培养样本之后无针接头中有血液或者残留物无针输液接头被污染时更换血管通路装置时第69页,共80页，2024年2月25日，星期天小结：无针输液接头职业安全与医疗安全的理念2011年CDC（疾病预防控制中心）关于CRBSI(导管相关的血流感染)指南更改和INS指南更改的共同焦点指南更推荐结构简单的无针输液接头第70页,共80页，2024年2月25日，星期天五、冲管和封管冲管－最为重要的评估和维持导管功能的操作第71页,共80页，2024年2月25日，星期天定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路何时冲管：

1.在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗血管通路装置

2.在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置，以便将药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间接触3.PICC/CVC导管时剧烈咳嗽、喷嚏、哭闹、用力过猛、输注大分子物质、血液制品等何时封管：在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生的危险

2011版冲管和封管第72页,共80页，2024年2月25日，星期天冲管封管（实践标准）

首选单次使用的小剂量装&预充式注射器（稀释药物时，应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠液的预充式注射器。为防止严重的给药差错，不建议进行注射器-注射器之间的药物转移），如果必须使用含多剂量的容器，则一个容器只能用于一个患者最小剂量要求：管腔内容积的2倍PICC（4Fr:flowrate

流量；流量率

）+延长装置容积*2=2.66ml外周留置针容积（20G:gauge口径

）*2=2.20ml对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液第73页,共80页，2024年2月25日，星期天冲管封管（实践标准）

给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管--以免将血栓推到循环内对于使用任何浓度的肝素封管液的术后患者，建议从第4天起到第14天或者到停用肝素盐水为止，每2