心脏起搏及适应征

关于心脏起搏及适应征心脏有规律收缩的前提窦房结房室结心脏传导系统HPS系统第2页,共93页，2024年2月25日，星期天心律失常的治疗针对病因去除病因针对机制消除机制针对后果改善后果以一种较好状态代替前一种有危害状态第3页,共93页，2024年2月25日，星期天心律失常的药物治疗绝大多数心律失常的首选治疗大多数能缓解症状患者易于接受其它治疗的辅佐疗效、生存率影响不肯定有效性-相对有限性-绝对第4页,共93页，2024年2月25日，星期天介入性治疗外科治疗经导管消融植入装置ICD心脏起搏器心动过速心动过缓心律失常非药物治疗第5页,共93页，2024年2月25日，星期天一、传统适应证

—过缓性心律失常病态窦房结综合征房室阻滞第6页,共93页，2024年2月25日，星期天(一)、窦房结功能不全窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞慢快综合症变时性功能不全第7页,共93页，2024年2月25日，星期天心排量CO=HRxSV对运动的频率反应性第8页,共93页，2024年2月25日，星期天窦房结功能不全

--变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢第9页,共93页，2024年2月25日，星期天正常血流动力学每搏心输出量(SV)心率(HR)心排血量(CO)=SVXHRX1.5X3.04.5X第10页,共93页，2024年2月25日，星期天(二)、房室阻滞部位房室结希氏束双侧束支程度IIIIII第11页,共93页，2024年2月25日，星期天病变部位在房室结常表现为I度和II度工型阻滞逸搏QRS波一般为窄的易受自主神经影响阿托品可改善房室阻滞(1)--房室结阻滞第12页,共93页，2024年2月25日，星期天希氏束内阻滞平时无症状、间歇性房室阻滞--完全性正常心电图或轻度P-R延长逸搏心律心室为窄QRS波希氏束电图(HBE)作最终诊断代表心肌有病变需起搏治疗房室阻滞(2)--希氏束内阻滞第13页,共93页，2024年2月25日，星期天束支阻滞分支阻滞束支+分支阻滞室内弥漫性阻滞房室阻滞(2)--束支内阻滞第14页,共93页，2024年2月25日，星期天第15页,共93页，2024年2月25日，星期天右束支阻滞第16页,共93页，2024年2月25日，星期天左束支阻滞第17页,共93页，2024年2月25日，星期天交替束支阻滞束支阻滞I度AVB电轴左/右偏室内三支阻滞第18页,共93页，2024年2月25日，星期天第19页,共93页，2024年2月25日，星期天心脏输出量

=心率x每搏搏出量第20页,共93页，2024年2月25日，星期天晕厥或晕厥前症状头晕充血性心力衰竭精神混乱心悸气短活动受限心动过缓程度伴随的心动过速心功能状态心脏输出量

=心率x每搏排出量第21页,共93页，2024年2月25日，星期天脉冲发生器电源或电池电极和导线阴极（负电极）阳极（正电极）人体组织脉冲发生器电极阳极阴极起搏系统

各部分与人体

组织结合形成一个完整的电路第22页,共93页，2024年2月25日，星期天第23页,共93页，2024年2月25日，星期天第24页,共93页，2024年2月25日，星期天第25页,共93页，2024年2月25日，星期天VVIVVV第26页,共93页，2024年2月25日，星期天AAAAVVVVDDD第27页,共93页，2024年2月25日，星期天二、心脏起搏适应证进展仪器进展+植入技术进展+大规模多中心临床研究今日适应证第28页,共93页，2024年2月25日，星期天起搏器适应证分类(91年)

I类适应证

有证据表明和/或一致认为需要植入永久性起搏器,起搏器植入“有益、有用、有效”。

II类适应证

使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧IIa类：证据/意见的偏向有用/有效IIb类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效

III类适应证

--有证据表明和/或一致认为植入起搏器对病 人无利、无效甚至有害。第29页,共93页，2024年2月25日，星期天起搏器适应证分类支持当前的建议的证据可分为A、B、C三级：级别A:

从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别B:

从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别C:

专家的意见(经验)一致是建议的主要来源第30页,共93页，2024年2月25日，星期天窦房结功能障碍(98-02)I类适应证窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II类适应证IIa类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率<40bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)IIb类：心率经常<40bpm(原为30,C)，病人于清醒时有轻微症状诊断明确有相关症状第31页,共93页，2024年2月25日，星期天窦房结功能障碍(98-02)III类适应证无症状窦房结功能不全,包括长期用药引起的心动过缓(HR<40bpm)窦房结功能不全,但症状与心动过缓无关非必需用药引起的窦房结功能不全诊断不肯定、无相关症状第32页,共93页，2024年2月25日，星期天I类适应症IIIº房室和高度阻滞，阻滞在任何水平、并伴有：有症状的心动过缓（包括心衰症状并与心动过缓有关,C）因心律失常或其它情况需用药而导致心动过缓有证明的心搏停止>3秒,清醒时逸搏频率<40bpm，无症状的病人房室交界处射频消融阻断后手术后房室传导阻滞不能恢复神经肌源性疾病，无论是否有症状(B)IIº房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只要有症状性心动过缓房室阻滞--适应证(98-02)第33页,共93页，2024年2月25日，星期天房室阻滞--适应证(98-02)II类适应症IIa类：无症状的IIIºAVB，心室频率>40bpm,尤其伴有心脏扩大和左心功能不全(B,C)无症状的IIºII型AVB，窄QRS波(若QRS波宽升为I类,B)无症状的IIºI型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏-浦肯野系统(B)Iº或IIºAVB，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻(B)第34页,共93页，2024年2月25日，星期天房室阻滞--适应证(98-02)II类适应症IIb类：显著的Iº房室传导阻滞PR>300毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善(C)神经肌源性疾病伴Iº甚至任何程度的AVB,无论症状如何(B)第35页,共93页，2024年2月25日，星期天房室阻滞--适应证(98-02)III类适应症无症状的IºAVB(B)在希氏束以上的无症状的IIºI型AVB(C)房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征）(B)第36页,共93页，2024年2月25日，星期天双束支和三束支阻滞（慢性）--适应证(98-02)

I类适应证间歇IIIº房室阻滞(B)IIºII型房室阻滞(B)交替性束支阻滞(C)II类适应证IIa类：晕厥不能(证明)表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B)HV间期延长(>100毫秒)(B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)第37页,共93页，2024年2月25日，星期天双束支和三束支阻滞（慢性）--适应证(2002)

II类适应证IIb类：(新加)神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞,无论是否有症状(C)III类适应证分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞(B)分支阻滞伴有Iº房室传导阻滞但无症状(B)第38页,共93页，2024年2月25日，星期天心率支持功能完美第39页,共93页，2024年2月25日，星期天BradyTachyDiagnosis起搏器全方位功能MonitorHRHRDDDRP第40页,共93页，2024年2月25日，星期天CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB第41页,共93页，2024年2月25日，星期天心脏抑制型混合型血管抑制型按压颈动脉窦窦性停搏>3秒收缩压下降>50mmHg

起搏器适应证颈动脉窦过敏综合征第42页,共93页，2024年2月25日，星期天颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥--适应证(98-02)

I类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏>3秒(C)II类适应证IIa反复晕厥无明确促发因素,但有过敏心脏抑制反应(C)不明原因晕厥,电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B)第43页,共93页，2024年2月25日，星期天颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥--适应证(98-02)II类适应证IIb神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓III级适应证对颈动脉窦刺激有心脏抑制反应但无症状或仅有迷走神经症状(C)对颈动脉窦刺激有过敏反应，有迷走神经症状反复晕厥、头晕等但无过敏性心脏抑制反应(C)场景性晕厥(C)

第44页,共93页，2024年2月25日，星期天肥厚梗阻型心肌病--适应证(98-02)I类适应证合并窦房结功能不全及AVB(C)II类适应证IIb药物难治、症状、休息或应激下流出道梗阻(CA)III类适应证无症状或药物有效有症状但无流出道梗阻证据

第45页,共93页，2024年2月25日，星期天起搏人群群人颤房起搏治疗房颤机制第46页,共93页，2024年2月25日，星期天传统的右心房起搏(+超速抑制起搏)慢快综合征迷走性房颤第47页,共93页，2024年2月25日，星期天预激左房促进同步化多部位最理想第48页,共93页，2024年2月25日，星期天起搏预防AF的方法AAI/DDD起搏,保持良好的血流动力学保持正常AV顺序降低心房压各种起搏方式和程序提高心房电稳定性常规右心房起搏--频率支持作用特殊部位心房起搏--改变房内激动顺序双心房起搏--同步左右心房心房双部位起搏---缩短房内传导时间去除触发因素预防心动过缓长间隙超速抑制PACs去除启动因素降低不应期离散性心房再同步预防程序第49页,共93页，2024年2月25日，星期天

常规心房起搏/间隔部

+

预防房颤的Algorithm假设:在房颤合并心动过缓尤其SSS 患者， 植入带有预防房颤的Algorithm双心腔 起搏器比普通双心腔起搏器具有更好 的预防房颤的疗效第50页,共93页，2024年2月25日，星期天预防用Algorithm起速抑制ConsistentAtrialPacingTMandAtrialPacingPreferenceTMPaceConditioningTMDynamicAtrialOverdriveTMSinusRhythmOverdriveTMDDD+TMAtrialPacingPreferenceTM第51页,共93页，2024年2月25日，星期天房颤第52页,共93页，2024年2月25日，星期天起搏频率MSRLimitPPPPPPPPcyclewindowupto16PNoRateIncreasePPPRateIncrease第53页,共93页，2024年2月25日，星期天LRO:10URO:5#ofOverdrivePacingCycles:10DRR:19;25---------DAOPacingat78ppm------------DRR-------DAO---A

AA

A

A

A

A

AAA

A

A

A

A

A

AA

AA

AA

AAA

A

AAA

A

AA

AAAAA770ms

P

P

P

P

P805ms830ms855ms880ms770ms770ms770ms770ms770ms720ms720ms720ms770ms770ms770ms795ms720ms720ms720ms720ms720ms720ms720ms745ms770ms795ms820ms845ms870ms780ms895msA75ppm72ppm68ppm70ppm78ppm78ppm78ppm75ppm78ppm78ppm78ppm78ppm78ppm78ppm83ppm83ppm83ppm83ppm83ppm83ppm83ppm83ppm83ppm83ppm81ppm67ppm69ppm71ppm73ppm75ppm78ppm-------------DAORateRecovery(DRR)--------------------------------------------------------DAOPacing(cont.)-----------------------------------------------DRR----------------------------------------------------------DAOPacingat83ppm----------------------------------------------------------------------------------------DRR(cont.)--------------------------------------------------77ppm第54页,共93页，2024年2月25日，星期天起搏预防心动过速--适应证(98-02)II类适应证IIb起搏预防房颤(levelCB)有症状药物无效反复性发作合并窦房结功能不全第55页,共93页，2024年2月25日，星期天扩张型心肌病--适应证(98-02)I类适应证合并窦房结功能不全及AVBII类适应证IIa

双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能III-IV，特发性或缺血性心肌病，QRS>130ms,LVED55mm,EF<35%(A)IIb

扩张型心肌病，有症状，PR延长，急性起搏试验血流动力学改善(C)III类适应证略

第56页,共93页，2024年2月25日，星期天二、CRT适应证进展第57页,共93页，2024年2月25日，星期天部分心衰患者的机械因素“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降第58页,共93页，2024年2月25日，星期天心脏电机械不同步房间房室左-右心室室内第59页,共93页，2024年2月25日，星期天CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室内同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445RightAtrial

LeadRightVentricular

LeadLeftVentricular

Lead第60页,共93页，2024年2月25日，星期天IIb－1998年ACC/AHA起搏指南

IIa－2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南

I类适应证

2005年5月ESC心衰治疗指南

2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南适应证的进展第61页,共93页，2024年2月25日，星期天1998年ACC/AHA适应证I类适应证合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应证Ⅲ类适应证（略）

IIa：无

IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随

PR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)12000年NASPE报告否定其疗效第62页,共93页，2024年2月25日，星期天22002年适应证依据（1）临床试验主要入选标准主要研究结果NHYA分级LVEFQRS宽度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ级<0.30>120ms心功能射血分数6分钟步行距离生活质量InSyncⅢ-Ⅳ级<0.35>150ms>60mmMUSITCⅢ-Ⅳ级<0.35>150ms>60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ级≤0.35≥130ms≥55mmCRT住院率第63页,共93页，2024年2月25日，星期天CONTAKCDⅡ-Ⅳ级≤0.35≥120msMIRACLEICDⅢ-Ⅳ级≤0.35≥130ms≥55mm临床试验主要入选标准

主要研究结果NHYA分级LVEFQRS宽度LVEDD22002年适应证依据（2）CRTD心功能心功能生活质量运动耐量第64页,共93页，2024年2月25日，星期天2002年ACC/AHA/NASPE适应证I类适应证

合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应证

Ⅲ类适应证（略）

IIa：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，

NHYA心功能Ⅲ-IV级，QRS宽度≥130ms,

LVEDD≥55mm,LVEF≤35％

(A)IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随

PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)2第65页,共93页，2024年2月25日，星期天2005年适应证依据（1）3全因死亡率降低（24%）但未达统计学意义荟萃分析MIRACLECONTAKCDInsyncICDMUSTIC进行性心衰死亡率降低51%COMPANION第66页,共93页，2024年2月25日，星期天32005年适应证依据（2）全因死亡率降低36%

入选标准

NHYA心功能Ⅲ-IV级

LVEF≤35％身高校正的LVEDD≥30mm

QRS宽度≥150ms或

QRS宽度120-149ms合并以下任两条

主动脉射血前延迟140ms

心室间机械延迟40ms

左室后外侧壁激动延迟CARE-HF第67页,共93页，2024年2月25日，星期天3

射血分数降低的充血性心力衰竭标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级心室运动不同步：QRS宽度>120ms

I类适应证

改善症状（A）降低住院率（A）降低死亡率（B）2005年ESC适应证第68页,共93页，2024年2月25日，星期天I类适应证证据A级

LVEF≤35％的充血性心力衰竭窦性心律标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级心脏运动不同步

QRS宽度>120ms42005年ACC/AHA适应证第69页,共93页，2024年2月25日，星期天CRT疗效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善心功能降低住院率降低死亡率荟萃分析+COMPANION+CARE-HF第70页,共93页，2024年2月25日，星期天CSPE讨论适应证—I类适应证5

缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰药物治疗后NHYAⅢ级或不必卧床的Ⅳ级窦性心律左室射血分数≤35%

左室舒张末期内径≥55mmQRS波时限≥120ms伴有心脏不同步第71页,共93页，2024年2月25日，星期天CSPE讨论适应证—Ⅱa类适应证5

心力衰竭经充分的药物治疗，NHYA心功能分级好转至Ⅱ级，并符合I类适应证的其他条件慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件，可行房室结消融，再行CRT治疗，以保证夺获双心室。第72页,共93页，2024年2月25日，星期天

符合常规心脏起博适应证并心室起搏依赖患者，合并器质性心脏病伴心功能Ⅲ-IV级对心室起搏有依赖者，经常规心脏起搏治疗后出现心脏扩大并心功能Ⅲ-IV级CSPE讨论适应证—Ⅱb类适应证5第73页,共93页，2024年2月25日，星期天

QRS时限＜120ms符合I类适应证其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：左室射血前时间延长，≥140ms心室间机械收缩延迟≥40ms左室侧壁激动延迟，与室间隔收缩达峰时差≥60msCSPE讨论适应证—Ⅱb类适应证5第74页,共93页，2024年2月25日，星期天

心功能正常，不存在室内阻滞者CSPE讨论适应证—Ⅲ类适应证5第75页,共93页，2024年2月25日，星期天三、ICD适应证进展第76页,共93页，2024年2月25日，星期天院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治>85%患者?一级预防二级预防第77页,共93页，2024年2月25日，星期天SCD的危险因素曾有SCD发作者50%曾有VT发作者20-50%EF降低13-19%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病20-50%肥厚性心肌病15%心肌增厚19%长Q-T综合征60%心肌缺血情况下室性早搏6-25%扩张性心肌病并心衰47%致心律失常性右心室发育不全29%不明原因晕厥第78页,共93页，2024年2月25日，星期天80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一级二级第79页,共93页，2024年2月25日，星期天ICD--适应证(98-02)

I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功能低下,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(BA)自发性持续性室速，

无器质性心脏病，其它治疗困难(C)第80页,共93页，2024年2月25日，星期天ICD--适应证(98-02)

II类适应证IIa(新加)

左室功能低下，LVEF<30%，心梗后一月，冠脉术后三月(B)来自MEDITII试验第81页,共93页，2024年2月25日，星期天ICD--适应证(98-02)

II类适应证IIb临床推测心脏停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行电生理检查(C)等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)非持续性室速，合并冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C)

第82页,共93页，2024年2月25日，星期天ICD--适应证(98-02)

II类适应证IIb

不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)

晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C)

第83页,共93页，2024年2月25日，星期天原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常，也无器质性心脏病无休止的室速或室颤外科手术或导管消融可治的室速或室颤，例如伴随预激综合征的房性心律失常、右室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速由于一过性或可逆性病症(如急性心肌梗塞、电解质紊乱、药物、创伤)所致的室性快速心律失常，而上述病症能被纠正使危险性降低明显得精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访。预期生存期<=6个月的终末性疾病有左室功能障碍和QRS时限延长而无自发的或可诱发的持续