急性梗阻性化脓性胆管炎

关于急性梗阻性化脓性胆管炎概述急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病，是在胆道梗阻基础上并发急性化脓性细菌感染，是胆石病最常见的并发症。第2页,共25页，2024年2月25日，星期天【病因】胆道梗阻最常见的原因为胆总管结石，此外，胆道蛔虫、胆道狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等亦可引起。细菌感染细菌感染途径为经十二指肠逆行进入胆道或经门静脉系统入肝到达胆道。以大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌多见。第3页,共25页，2024年2月25日，星期天第4页,共25页，2024年2月25日，星期天临床表现Charcot三联症：突发性右上腹持续性疼痛、寒战高热、黄疸Reynolds五联症：除以上症状外还有休克及中枢神经系统抑制的表现。第5页,共25页，2024年2月25日，星期天治疗原则非手术治疗禁食、持续胃肠减压及解痉止痛。抗休克治疗：补液扩容，恢复有效循环血量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。抗感染治疗：联合应用足量、有效、广谱抗菌药。其他：吸氧、降温、支持治疗。第6页,共25页，2024年2月25日，星期天治疗原则手术治疗

主要目的：解除梗阻，降低胆道压力，减轻感染，挽救病人生命。手术方式：多采用胆总管切开减压、T形管 引流。第7页,共25页，2024年2月25日，星期天

病情介绍患者周秀菊，女，76岁，因“反复右上腹部疼痛40多年，再发半天”于2014年4月17号20：10分收住我科。查体:T38.3℃P100次/分R22次/分BP140/80mmHg痛苦面容，全身皮肤粘膜黄染，未见出血点，腹肌软，右上腹及中上腹压痛，墨菲式征阳性，未抠及包块，肝区叩击痛。

既往史：既往无明显基础病史。第8页,共25页，2024年2月25日，星期天

辅助检查上腹部CT检查示：胆囊及胆总管多发结石，伴肝内外胆管扩张。心电图：窦性心律，正常心电图血常规示:白细胞：13.14*10^9/L

↑中性粒细胞数12.69*10^9/L

↑、中性粒细胞比例96.6%↑、生化检查示：总胆红素：75umol/L↑(1.7-20)、直接胆红素:61.5umol/L↑(0-6.8)、总胆汁酸:74.8umol/L↑(0-10)、谷草转氨酶:237.6U/L↑(13-35)、谷丙转氨酶159.6U/L↑(7-40)、葡萄糖10.9mmol/L↑(3.89-6.1)↑第9页,共25页，2024年2月25日，星期天4月18日16：25分患者T40℃,急诊在全麻下行“胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术”，术毕安返病房，神清，精神差，切口敷料无渗血，留置胃肠减压管，腹部T管，右上腹腔引流管，尿管各一根，均在位通畅。术后遵医嘱给予持续心电监护，吸氧，补液，镇痛。术后两周给予间断拆线，至5月17日患者身上所带管道均已拔除，19日康复出院。现根据病人术后情况提出以下护理诊断：第10页,共25页，2024年2月25日，星期天护理诊断体液不足：与禁食、胃肠减压有关。潜在并发症：胆道出血、胆瘘。疼痛：与手术创伤有关。清理呼吸道低效：与年老体弱、切口疼痛有关。营养低于机体需要量：与消化吸收功能障碍有关。知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识。潜在并发症：感染。自理能力下降：与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关。第11页,共25页，2024年2月25日，星期天护理目标病人体液维持在平衡状态。病人并发症得到预防或被发现及时处理。病人自述疼痛缓解。病人维持有效地气体交换。病人的营养状况得到改善。病人掌握与疾病及康复有关的知识。病人感染得到有效控制，体温恢复正常。病人的需求得到满足。第12页,共25页，2024年2月25日，星期天体液不足：与禁食、胃肠减压有关

1、加强观察：严密监测生命体征和循环功能，特别是体温和血压的变化；及时准确记录24小时出入量，为补液提供可靠依据。

2、补液扩容治疗：迅速建立静脉通路，尽快恢复血容量，以改善和保证组织器官的血流灌注及供氧。

3、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱：监测电解质、酸碱平衡情况，确定补液的种类和量，合理安排补液的顺序和速度。评价：补液及时，体液代谢维持在平衡状态。第13页,共25页，2024年2月25日，星期天潜在并发症：胆道出血、胆瘘

1、加强观察：神志、生命体征、每小时尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质。若T管引流液呈血性，伴腹痛、发热等症状，应考虑胆道出血。若腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，应警惕胆瘘的可能。

2、加强腹壁切口、引流管和T管护理。

3、加强营养支持治疗：给予低脂高蛋白、高维生素的普通饮食，禁食、留置胃肠减压管期间，通过肠外营养途径给予补充能量、氨基酸、维生素、水及电解质，维持和改善营养状况。

4、及时倾听患者主诉，查看各辅助检查：血常规、生化值等。

评价：生命体征平稳，切口皮肤愈合良好，病人未出现并发症。第14页,共25页，2024年2月25日，星期天疼痛：与手术创伤有关

1、保持病室安静，舒适。

2、观察疼痛性质、部位、发作特点及伴随症状并记录。

3、指导患者缓解疼痛的方法，如分散注意力、自我放松、深呼吸以缓解疼痛。

4、患者使用镇痛泵期间，应定时观察镇痛泵的运行效果，指导病人及家属正确使用镇痛泵，必要时遵医嘱使用止痛药物。

5、协助取半卧位，减轻腹壁张力。

评价：腹痛得到控制。第15页,共25页，2024年2月25日，星期天清理呼吸道低效：与年老体弱、切口疼痛有关

1、向病人及家属说明咳嗽，咳痰的意义，鼓励病人主动咳嗽，咳痰，防止坠积性肺炎的发生。

2、协助翻身拍背，指导其深呼吸。

3、遵医嘱进行雾化吸入bid，每次15分钟，以稀释痰液，促进痰液排出。

4、给予腹带外固定，以减轻切口疼痛，必要时使用止痛剂。评价：病人能进行有效的咳嗽，咳痰，未发生肺部感染。

第16页,共25页，2024年2月25日，星期天营养低于机体需要量：与消化吸收功能障碍有关

1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。

2.患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。

3.加强口腔护理，保持口腔清洁、湿润，以增进食欲。

4.遵医嘱给予白蛋白静滴，定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况，精神状况等。

评价：5月5日抽血示：血象及肝功能恢复正常，白蛋白47.7g/l。第17页,共25页，2024年2月25日，星期天知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识

1、经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求。

2、根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识。

3、讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项。

4、讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。

评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理。第18页,共25页，2024年2月25日，星期天潜在并发症：感染

1、遵医嘱执行口腔护理及会阴擦洗。

2、妥善固定引流袋、注意保持引流通畅、避免受压扭曲。

3、观察并记录引流液的色、量、性状，定时更换引流袋，严格执行无菌操作，定时挤压，以防阻塞、保持引流袋低于切口水平位。

4、术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应及时报告医生。

5、遵医嘱使用抗生素。评价：病人体温都维持在正常范围，感染得到有效控制。第19页,共25页，2024年2月25日，星期天自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关

1、关心体贴，满足病人日常生活需要。

2、向病人讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足。

3、按时巡视病房，及时发现病人的需求。

4、同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性。评价：病人住院期间的需求基本得到满足。第20页,共25页，2024年2月25日，星期天放置T管的目的

1、引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。

2、引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。

3、支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。

4、经T管溶石或造影等。第21页,共25页，2024年2月25日，星期天T型管引流的护理：

1、妥善固定：盘绕引流管，并用胶布或别针固定在腹带或衣服上，指导病人活动，翻身时注意引流管以防牵拉滑脱。

2、维持有效引流：保持引流系统低于手术切口水平，以促进胆总管在水肿情况下的胆汁引流，并预防胆汁反流或胆汁渗漏。定时自上而下挤捏引流管，以防结石残渣或脓血块等堵塞管道。

3、观察并记录引流液的颜色、量和性状：正常情况下，术后第一个24小时内T管引流量可达300~500ml，进食后每天可达600~700ml，之后引流液逐渐减少至约200ml/d。术后初期可带有少量血性液体，1~2天后为棕绿色或黄褐色。

4、预防感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作。第22页,共25页，2024年2月25日，星期天

拔管指征

1、一般“T”管留置达2周左右，可使“T”管周围形成一坚实的纤维窦道，拔除“T”管后胆汁不会渗漏腹腔引起胆汁性腹膜炎。

2、引流量减少、色清、体温正常、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。

3、术后10日左右试夹管1-2d，观察有无腹痛、腹胀、发热、黄疸。

4、T”管造影显示肝管、胆总管、十二指肠通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁1-2d，减少造影剂反应和继发感染，可以考虑拔管。

5、拔管后的观察：了解患者的食欲、大便色泽、有无腹痛、发热、黄疸，如有腹痛、腹胀、发热、黄疸等，提示胆漏，予以对症处理。第23页,共25页，2024年2月25日，星期天健康教育合理的饮食：进食低脂高蛋白、高维生素，易消化饮食，少量多餐。自我监测：腹痛、发热、黄疸。注意劳逸结合，避免过度疲劳。带T管出院的护理