常见心律失常的诊断和处理

关于常见心律失常的诊断和处理正常心电图第2页,共73页，2024年2月25日，星期天心电图P波的正常范围P波形态：Ⅰ、Ⅱ直立，AVR倒置。P波时限：0.08~0.11S。P波振幅：肢体导联小于0.25mv，胸前导联正性部分小于0.15mv。V1导联P波负性部分小于0.1mv，其振幅和时限的乘积（PtfV1）的绝对值小于0.03。第3页,共73页，2024年2月25日，星期天基线不平时P波振幅的测量方法目前国际上以图C的测量方法为标准第4页,共73页，2024年2月25日，星期天PR间期和PR段PR间期的正常范围：成人为0.12~0.20S，小于或等于14岁的儿童为0.11~0.18S。PR段：正常个体PR段下移小于0.08mv，上抬不超过0.05mv。第5页,共73页，2024年2月25日，星期天关于等电位线问题如果心率较慢时，以TP段为等电位线；如果心率较快时，以PR段为等电位线。由于心房复极波常与PR段重叠，正常的PR段常有偏移，因此常以TP段为等电位线。心率较快时心房复极波不仅落在PR段上，也与重叠在ST段起始部，引起PR段和ST段起始部同时偏移，所以在心率较快，T波和P波融合而导致基线偏移时，PR段可代表相应的等电位线。近年国际心电学会建议，无论心电快慢，均采用PR段作为基线。第6页,共73页，2024年2月25日，星期天QRS波群的时限和电轴QRS波时限的正常范围：成人0.06~0.10S，儿童的上限为0.09S。QRS波电轴：QRS波额面电轴的正常范围为-30度~+105度。第7页,共73页，2024年2月25日，星期天QRS波振幅Q波：正常Q波时限不应超过0.03秒，但Ⅲ和AVR导联除外。肢体导联上Q波的振幅常较小，除Ⅲ导联外，均小于0.4mv。Ⅲ导联正常值可达0.5mv。肢体导联的Q/R小于1/4，但Ⅲ导联除外。R波：Ⅰ导联小于1.5mv；Ⅱ、Ⅲ、AVF导联小于1.9mv；AVL导联小于1.0mv；V5、V6小于2.5mv。S波：正常情况下，0.3mv＜V1＜1.8mv；V2＜2.6mv；V3＜2.1mv。V1小于0.3mv，多见于右心室肥厚、正后壁心梗、A型预激。第8页,共73页，2024年2月25日，星期天ST段肢体导联上ST段上抬一般不超过0.1mv，压低不超过0.05mv。胸导联V1和V3ST段上抬一般可以达到0.3mv，V5和V6ST段上抬应不超过0.1mv。第9页,共73页，2024年2月25日，星期天T波TⅠ总是直立的；TavR总是倒置的。V4~6T波总是直立的；胸前导联T波如为双向，则应为正负双向，负正双向肯定是异常的。所有肢体导联T波振幅均应小于0.6mv，一般以Ⅱ导联最高。在肢体导联和胸导联上，T波振幅均不低于同导联R波的1/10，否则为T波低平。第10页,共73页，2024年2月25日，星期天正常窦性心律正常窦性心律必须符合下列条件：窦性P波有规律地发生；P波的频率为60~100次/分；P-P间距互差不超过0.12秒；P-R间期大于0.12秒。第11页,共73页，2024年2月25日，星期天窦性心动过速的诊断窦性心动过速的心电图特征：P波为窦性；P波频率≥100次/分；P-R间期大于0.12秒；可合并传导障碍或异位激动。第12页,共73页，2024年2月25日，星期天窦性心动过速的处理主要是针对病因，积极处理原发病，如发热、低血糖反应、心衰、贫血、甲亢、休克、情绪激动，等等。药物治疗一般选用β受体阻滞剂（如美托洛尔）或钙离子拮抗剂（如维拉帕米）。第13页,共73页，2024年2月25日，星期天窦性心动过缓的诊断窦性心动过缓的心电图特征：P波为窦性；P波频率＜60次/分，＜45次/分为严重的窦性心动过缓；P-R间期大于0.12秒；常伴有窦性心律不齐，或逸搏、干扰性房室脱节。第14页,共73页，2024年2月25日，星期天窦性心动过缓的处理积极处理原发病。心动过缓或和并有心脏疾病时，表现出头晕、胸闷、心绞痛、心功能不全、神经中枢功能障碍或晕厥时，则给予阿托品、沙丁胺醇、麻黄素或含服异丙肾上腺素等，以提高心率。严重而顽固的窦性心动过缓且伴有昏厥症状，常为病态窦房结综合征的表现，应安装心脏起搏器。第15页,共73页，2024年2月25日，星期天房颤心电图特点：P波消失，代之以细小无规律的f波；f波的频率为350~600次/分；心率绝对不齐，R-R间期明显不等。第16页,共73页，2024年2月25日，星期天心房颤动第17页,共73页，2024年2月25日，星期天房扑心电图特点：P波消失，代之以F波；F波的频率为250~350次/分；QRS波快慢不等，取决于F波下传心室的比率。第18页,共73页，2024年2月25日，星期天心房扑动第19页,共73页，2024年2月25日，星期天心房扑动-颤动第20页,共73页，2024年2月25日，星期天房颤和房扑的治疗病因治疗控制心室率或转复窦性心律。控制心室率常用的药物有洋地黄类（西地兰或地高辛）、β受体阻滞剂（美托洛尔或普奈洛尔）、钙阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）。药物复律：胺碘酮、普罗帕酮（心律平）、索他洛尔。同步电复律：每公斤1~2J。抗凝治疗：常用阿司匹林或华法林。外科治疗或导管射频消融术治疗。第21页,共73页，2024年2月25日，星期天心室扑动和心室颤动心室扑动的心电图特点：无正常的QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200~250次/分。心室颤动的心电图特点：QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200~500次/分。第22页,共73页，2024年2月25日，星期天心室扑动和心室颤动第23页,共73页，2024年2月25日，星期天室颤第24页,共73页，2024年2月25日，星期天室性早搏和室颤第25页,共73页，2024年2月25日，星期天室早、室速、室颤第26页,共73页，2024年2月25日，星期天室速和室颤的处理对室扑和室颤患者，立即施行非同步直流电复律，能量选用300~360J。对室速伴有严重血流动力学障碍者，立即施行同步直流电复律。对无严重血流动力学障碍的室速患者，首选利多卡因（静脉给药），如合并偶心衰，则选用胺碘酮。对血流动力学稳定但药物治疗无效的持续性室速亦应选择同步电复律治疗。心肺复苏。病因治疗。第27页,共73页，2024年2月25日，星期天期前收缩期前收缩：是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，有称过早搏动。联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期长的间歇。第28页,共73页，2024年2月25日，星期天联律间期和代偿间期第29页,共73页，2024年2月25日，星期天室性早搏期前出现的QRS-T波前无P波；期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常＞0.12秒，T波方向多与QRS的主波方向相反；代偿间歇大多数为完全，即期前收缩前后两个窦性P波的间距等于正常PP间距的两倍；第30页,共73页，2024年2月25日，星期天室性早搏心电图第31页,共73页，2024年2月25日，星期天室性早搏的处理无器质性心脏病基础的期前收缩，大多不需特殊治疗。症状明显，频繁发作，或有器质性心脏病者，尽快处理病因和诱因。抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮等。第32页,共73页，2024年2月25日，星期天房性早搏心电图特点：期前出现的异位P’波，其形态与窦性P波不同；P’-R间期＞0.12秒；代偿间歇大多数为不完全，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常PP间距的两倍；如P’波后无QRS-T波，则称为未下传的房性期前收缩。第33页,共73页，2024年2月25日，星期天房性早搏心电图第34页,共73页，2024年2月25日，星期天交界性早搏心电图特点：期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T波形态与窦性下传者基本相同；出现的逆行P’波，可发生于QRS波之前（P’-R间期＜0.12秒）或QRS波之后（P’-R间期＞0.20秒），或者与QRS波重叠；代偿间歇大多数为完全，即期前收缩前后两个窦性P波的间距等于正常PP间距的两倍；第35页,共73页，2024年2月25日，星期天交界性早搏心电图第36页,共73页，2024年2月25日，星期天室上性早搏的处理无器质性心脏病基础的期前收缩，大多不需特殊治疗。症状明显，频繁发作，或有器质性心脏病者，尽快处理病因和诱因。抗心律失常药物：β受体阻滞剂（如美托洛尔）、钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓），或胺碘酮和索他洛尔等延长动作电位时程药。第37页,共73页，2024年2月25日，星期天室上性心动过速第38页,共73页，2024年2月25日，星期天室上性心动过速心电图特点：发作时有突发、突止的特点；频率一般在160~250次/分，节律快而规则；QRS波形态一般正常，当伴有束支传导阻滞或室内差异性传导时，可呈宽QRS波。第39页,共73页，2024年2月25日，星期天室上性心动过速心电图第40页,共73页，2024年2月25日，星期天室上性心动过速心电图第41页,共73页，2024年2月25日，星期天室上性心动过速的处理针对病因治疗，如心衰、心梗、缺氧、电解质紊乱、药物中毒等。兴奋迷走神经，部分患者可能有效。Valsalva动作、咳嗽、呕吐反射、按压眼球、按摩颈动脉窦（忌双侧同时按摩），后两种方法对老年人慎用。药物治疗，维拉帕米、胺碘酮、美托洛尔、普罗帕酮、腺苷、洋地黄类。同步直流电复律。经皮导管射频消融术。第42页,共73页，2024年2月25日，星期天室性心动过速第43页,共73页，2024年2月25日，星期天室性心动过速心电图特点：频率大多数在140~200次/分，节律可稍不齐；QRS波形态宽大畸形，时限通常大于0.12秒；如能发现P波，并且P波频率慢于QRS波频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断；偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过数。第44页,共73页，2024年2月25日，星期天室性心动过速心电图第45页,共73页，2024年2月25日，星期天室性心动过速心电图13第46页,共73页，2024年2月25日，星期天室性心动过速的处理基础疾病的治疗。血流动力学稳定者，先选用药物治疗。如胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮、美西律、索他洛尔、硫酸镁、维拉帕米。血流动力学不稳定者及药物治疗无效者，选用同步直流电复律。一般用150~200J，效果不佳者，及时加大能量。第47页,共73页，2024年2月25日，星期天房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度Ⅰ型房室传导阻滞二度Ⅱ型房室传导阻滞三度房室传导阻滞第48页,共73页，2024年2月25日，星期天一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞：所有的房性激动都能下传导心室，在成人PR间期大于0.20秒，在儿童（小于14岁）大于0.18秒。第49页,共73页，2024年2月25日，星期天一度房室传导阻滞的处理慢性形式的一度房室传导阻滞通常不需要特殊处理，但应注意避免使用加重传导延迟的药物。急性一度房室传导阻滞常需针对病因（心脏病变或药物中毒）治疗，应尽快地控制病情发展。第50页,共73页，2024年2月25日，星期天二度Ⅰ型房室传导阻滞间歇出现P波后无QRS波，P波与QRS波之间可成规则或不规则比例，QRS波形态正常或呈束支阻滞型。P-R间期逐次延长，直至P波不能下传；R-R间期逐次缩短，直至心室（QRS波）脱漏。P波与QRS波之间比例大多不规则。第51页,共73页，2024年2月25日，星期天二度Ⅰ型房室传导阻滞第52页,共73页，2024年2月25日，星期天二度Ⅱ型房室传导阻滞间歇出现P波后无QRS波，P波与QRS波之间可成规则或不规则比例，QRS波形态正常或呈束支阻滞型。心室（QRS波）脱漏前P-R间期固定。二度Ⅱ型房室传导阻滞成3:1或3:1以上比例，称为高度房室传导阻滞。P1P2P3P4P5P6P7P8P9P10P11上图中P1、P2后有QRS波，P-R间期固定，P3后无QRS波（脱漏），为二度Ⅱ型房室传导阻滞；

P6、P7后有QRS波，P-R间期逐次延长，P8后无QRS波，为二度Ⅰ型房室传导阻滞。第53页,共73页，2024年2月25日，星期天高度房室传导阻滞第54页,共73页，2024年2月25日，星期天三度房室传导阻滞所有P波不能下传到心室，心房和心室由各自独立的起搏点控制。P波与QRS波无固定关系，PP和RR间期基本规则。QRS波形态与心室起搏点部位有关。在左束支的，呈右束支传导阻滞型；在右束支的，呈左束支传导阻滞型。心室起搏点不稳定时，QRS波形态和RR间期可多变。第55页,共73页，2024年2月25日，星期天三度房室传导阻滞第56页,共73页，2024年2月25日，星期天房室传导阻滞的处理病因治疗。药物治疗一度和二度Ⅰ型房室传导阻滞一般无需使用药物治疗。二度Ⅱ型以上房室传导阻滞应酌情选用β1受体兴奋剂（异丙肾、沙丁胺醇）、M受体拮抗剂（阿托品、654-2）和非特异性兴奋传导促进剂（氨茶碱、硝苯地平、甲状腺素），中药（生脉散、心宝丸等）。人工起搏治疗。二度Ⅱ型和高度以上房室传导阻滞伴心室率过慢、血流动力学障碍、甚至阿-斯综合征者，应及时安装起搏器治疗。第57页,共73页，2024年2月25日，星期天室内传导阻滞右束支传导阻滞（完全性和不完全性）左束支传导阻滞（完全性和不完全性）左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞双分支阻滞、三分支阻滞和双侧束支传导阻滞第58页,共73页，2024年2月25日，星期天完全性右束支传导阻滞心电图特点：QRS波时限≥0.12秒；右胸导联呈rSr，、rsR，、rSR,或M型QRS波，其R，波通常高于R波（偶可呈宽而有切迹的R波）；Ⅰ、V5、V6导联S波增宽，S波宽于R波或S波＞40ms（成人标准）；V1导联呈有切迹的R波时，R波峰时间＞0.05秒，而V5、V6导联R波峰时间正常。第59页,共73页，2024年2月25日，星期天完全性右束支传导阻滞第60页,共73页，2024年2月25日，星期天完全性左束支传导阻滞心电图特点：QRS波时限≥0.12秒；左侧导联（v5、v6、Ⅰ、avl）出现宽而有切迹的R波；左侧导联（avl可除外）无q波；v5、v6导联R波峰时间＞0.06s（v1、v2导联室壁激动时间正常）；右胸导联呈非常小的r波后继一深而宽的S波（v1、v2导联偶呈QS型，v3导联罕见QS型），胸前导导联呈顺钟向转位。第61页,共73页，2024年2月25日，星期天完全性左束支传导阻滞第62页,共73页，2024年2月25日，星期天室内传导阻滞的处理如无症状，无需进行治疗。如伴有晕厥等严重症状应及时安装心脏起搏器。病因治疗。第63页,共73页，2024年2月25日，星期天预激综合征预激综合征的类型：WPW综合征（经典型预激综合征）LGL综合征（短PR综合征）Mahaim型预激综合征（变异型预激综合征）第64页