前列腺穿刺活检的指征及并发症的防治

关于前列腺穿刺活检的指征及并发症的防治前列腺穿刺活检发展史1930年世界首例针吸细胞学检查1937年Astrald首次报道经直肠前列腺穿刺活检技术1962年Wanabe将直肠超声检查技术应用于临床

第2页,共40页，2024年2月25日，星期天20世纪80年代经直肠超声引导前列腺穿刺活检在临床逐步应用1999Porroti应用经直肠MRI引导下前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检发展史第3页,共40页，2024年2月25日，星期天前列腺穿刺活检历史变迁盲目穿刺肛诊引导影像设备引导下有目的穿刺活检第4页,共40页，2024年2月25日，星期天

经直肠超声引导的经直肠或经会阴前列腺穿刺活检

已经成为公认的成熟的穿刺方法显著提高了检出的阳性率第5页,共40页，2024年2月25日，星期天前列腺穿刺活检的指征（1）直肠指检发现结节任何PSA值直肠指检敏感性59%，特异性89%RichieJP报道不同年龄组直肠指检阳性预测值为17-38%。仅8%经直肠指检发现肿瘤，45%因PSA异常后发现肿瘤。第6页,共40页，2024年2月25日，星期天前列腺穿刺活检的指征（2）PSA〉10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD值（3）PSA：4-10ng/ml，

f/tPSA或PSAD值异常

第7页,共40页，2024年2月25日，星期天前列腺穿刺活检的指征（4）PSA：4-10ng/ml，

f/tPSA或PSAD值正常

B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号如影像学正常，则严密随访第8页,共40页，2024年2月25日，星期天

f/tPSA≤0.25~0.27或PSAD值〉0.15可以作为前列腺穿刺活检的相对适应症以f/tPSA≤0.25~0.27或PSAD值〉0.15作为标准可以避免一些不必要的活检提高诊断的敏感性第9页,共40页，2024年2月25日，星期天PSA正常的前列腺癌直肠指检发现结节PSA〈4ng/ml，f/tPSA、PSAD值正常，B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号第10页,共40页，2024年2月25日，星期天重复穿刺第一次穿刺结果阴性，下列情况需重复穿刺（1）PSA〉10ng/ml任何f/tPSA或PSAD值（2）PSA：4-10ng/ml，

f/tPSA或PSAD值异常或直肠指检和影像学异常第11页,共40页，2024年2月25日，星期天重复穿刺PSA：4-10ng/ml，复查f/tPSA或PSAD值、直肠指检和影像学均正常，严密随访每三个月复查PSA，如PSA连续2次〉10ng/ml或PSAV〉0.75/ml/年，前次活检结果为高级别PIN非典型增生或可疑癌，应重复穿刺第12页,共40页，2024年2月25日，星期天重复穿刺的时机两次穿刺间隔时间尚有争议目前多认为1~3个月，上述三种情况第二次穿刺仍为阴性，推荐2次以上穿刺第13页,共40页，2024年2月25日，星期天对两次穿刺阴性，并存在BPH致严重排尿症状，可行TUR-P标本病理检查TUR-P时机第14页,共40页，2024年2月25日，星期天前列腺穿刺活检的准备

（目前无统一的指南供参考）

（1）大多数美国医生在穿刺前经予抗生素和洗肠准备（2）活检前7~10天停用阿司匹林，非甾体类药物和抗凝药物以减少出血（3）是否使用麻醉剂尚无统一标准第15页,共40页，2024年2月25日，星期天前列腺穿刺与影像学检查的时机选择

前列腺穿刺出血会影响影像学的临床分期，因此前列腺穿刺应在MRI检查之后进行第16页,共40页，2024年2月25日，星期天前列腺穿刺活检方法（1）经直肠前列腺穿刺-----首选（2）经会阴前列腺穿刺直接穿刺导致9%的前列腺癌漏诊提倡系统前列腺穿刺活检在B超引导下穿刺活检第17页,共40页，2024年2月25日，星期天有认为直肠进路发生感染的危险性比会阴进路高

Thompsonetal(1982)比较

二进路术后感染发生率

经直肠：菌血症100%（27%伴症状）

尿路感染87%

经会阴：菌血症40%

尿路感染27%

第18页,共40页，2024年2月25日，星期天经直肠前列腺穿刺活检经会阴前列腺穿刺活检第19页,共40页，2024年2月25日，星期天前列腺6点穿刺活检法DRE引导的活检6点系统活检（sextantbiopsy）改良的6点系统活检扩大或多点（extended）穿刺法（8点穿刺法、10点穿刺法、12点穿刺法、14点穿刺法）饱和穿刺法（saturation）第20页,共40页，2024年2月25日，星期天经典的前列腺6点穿刺活检法在两侧矢状面的基底部、中部和尖部取六点任意活检，各处间隔1.0cm，可提高早期前列腺癌检出率（Hodge1989）

第21页,共40页，2024年2月25日，星期天改良的前列腺6点活检法向前的穿刺轨迹忽略了外周带后外方，中间两针指向前外方

第22页,共40页，2024年2月25日，星期天前列腺广泛穿刺活检中线及尖部外侧有遗漏，多种方法增加对外周带的活检，比6点系统活检提高20~30%诊断率

第23页,共40页，2024年2月25日，星期天前列腺12点穿刺活检第24页,共40页，2024年2月25日，星期天BPH时PI变成很薄的外壳，6点穿刺活检有较高的假阴性率

体积〉50ml阳性率38%12点活检体积〈50ml阳性率23%8~10点活检

前列腺体积对穿刺活检结果的影响第25页,共40页，2024年2月25日，星期天整个腺体而不是某一区域20个点左右多数取经会阴途径，与内照射方法相同

前列腺饱和活检技术第26页,共40页，2024年2月25日，星期天6点穿刺，重作穿刺活检，仍有15~34%的假阴性率，可能原因为穿刺点太少，尤其是外周带穿刺点少，因癌80%在外周带活检的敏感性和特异性还是比较低体积〈20ml，阳性率为40%体积

〉80ml，阳性率仅为10%阳性率与体积呈负相关体积较大者，6点穿刺活检术的样本量是不够的

6点穿刺的不足

第27页,共40页，2024年2月25日，星期天临床上DRE及TURS不能检出的癌病灶的病例多前列腺癌多数是多发病灶，可在外侧缘，0~20%发生于移行带多针穿刺活检检出率高于6针穿刺多针穿刺阳性标本数目有助于预测癌的分期四针以上标本阳性者，提示癌症已侵及包膜外，可靠性达80%五针以上标本阳性者，提示已有淋巴结转移，其准确性达87%多针穿刺的意义

第28页,共40页，2024年2月25日，星期天增加穿刺针数可以提高检出的阳性率穿刺针数的增加并发症增多，10针以上阳性率高于10以下，并不明显增加并发症10针或是10针是较理想的选择五区域模型穿刺法优于传统6点穿刺法

穿刺针数第29页,共40页，2024年2月25日，星期天（1）出血血尿12.5~80%持续0~7天平均3天直肠出血1.3~37%持续0~7天平均2天活动性出血①经直肠指压前列腺直肠填塞或钳夹止血②直肠灌注或静滴止血药物③直肠镜局部注射止血药物，出血点电凝止血

穿刺点越多越靠近中线出血可能性越大阿司匹林和非甾体类药物不增加出血的风险

前列腺穿刺活检并发症及防治

第30页,共40页，2024年2月25日，星期天（2）感染没有进行预防性抗生素者中73%

发生菌血症，53%有尿路感染，常见治病菌有大肠杆菌、厌氧菌、革兰氏阴性菌，厌氧菌感染后果严重使用激素可增加感染机会常用抗生素：喹诺酮类活检前洗肠前列腺穿刺活检并发症及防治

第31页,共40页，2024年2月25日，星期天前列腺穿刺活检后引起感染的主要病原菌

大肠菌类

厌氧菌

G+

菌大肠埃希氏杆菌类杆菌属肠球菌肠杆菌消化球菌属腐生葡萄球菌变形杆菌消化链球菌属克雷白杆菌产气荚膜梭状芽孢杆菌第32页,共40页，2024年2月25日，星期天

前列腺穿刺活检后感染并发症的有关因素

皮质激素

留置导尿管

轻度糖尿病

慢性前列腺炎

穿刺点数

癌肿

第33页,共40页，2024年2月25日，星期天（3）疼痛和不适探头对肛管和直肠粘膜的压迫对粘膜和前列腺的穿刺活检装置的冲击力约19%可能拒绝再次活检前列腺穿刺活检并发症及防治

第34页,共40页，2024年2月25日，星期天前列腺周围神经阻滞直肠内涂抹局麻药物胶浆局部应用硝酸甘油膏口服非甾体类抗炎药物和镇痛剂吸入笑气和静脉应用镇痛药物疼痛和不适的预防方法

第35页,共40页，2024年2月25日，星期天前列腺周围神经阻滞是广泛应用的方法

第36页,共40页，2024年2月25日，星期天血管迷走神经反射患者紧张，血管迷走神经兴奋，直肠扩张致胃肠血管扩张和大脑供血不足轻度心动过速中度血压下降需补液重度惊厥意识丧失等年龄较小常见采用局麻后减少前列腺穿刺活检并发症及防治

第37页,共40页，2024年2月25日，星期天尿潴留-----前列腺水肿附睾炎-----穿刺点数目增加有关数周到数月后出现前列腺周围血肿------罕见DIC-----一例报告与晚期肿瘤释放促凝和纤溶物质有关前列腺穿刺活检并发症及防治

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