合理使用抗菌药物及的经验性治疗

关于合理使用抗菌药物及的经验性治疗合理使用抗菌药物及HAP的经验性治疗第2页,共85页，2024年2月25日，星期天一、抗菌药物分类及简介二、抗菌药物的合理应用三、HAP的经验治疗第3页,共85页，2024年2月25日，星期天抗生素的作用机制

1.干扰细菌细胞壁合成，使细菌不能生长繁殖（

-内酰胺类抗生素、糖肽类、磷霉素等）

2.损伤细菌细胞膜，破坏屏障作用（制霉菌素和两性霉素B、吡咯类、多粘菌素类）

3.抑制细菌蛋白质合成，无生长繁殖的基础（氯霉素、林可霉素和大环内酯类；氨基糖苷类抗生素及四环素类）

4.抑制细菌核酸合成，阻碍遗传信息的复制（喹诺酮、硝基咪唑类、利福霉素）

5.影响叶酸合成（磺胺类、乙胺丁醇）第4页,共85页，2024年2月25日，星期天抗菌药物按化学结构可分类：1，β-内酰胺类；2，氨基糖苷类；3，大环内酯类；4，林可及克林霉素5，糖肽类6，喹诺酮类7，四环类及其他；

第5页,共85页，2024年2月25日，星期天一、抗菌药物分类及简介（一）

-内酰胺类抗生素

1、青霉素类：又称青霉烷类，包括天然青霉素、口服不耐酶的青霉素、耐酶青霉素、广谱青霉素。第6页,共85页，2024年2月25日，星期天（1）青霉素G（penicillinG）亦称苄青霉素，1940年问世，应用最广泛，低毒高效。主要优点：

a

杀菌作用强，为繁殖期杀菌剂。b

毒性作用小。c

价格低廉。d药源充足。主要缺点：a

抗菌谱窄。b口服不吸收对酸不稳定。c不耐酶。d有过敏反应，严重者可发生过敏性休克。第7页,共85页，2024年2月25日，星期天

90%患者在给药30分钟内发生，约半数发生于给药后5分钟1、就地抢救。2、1‰肾上腺素0.5ml上臂注射，必要时可重复给药。3、开液路。4、激素：氢化可的松100-200mg静滴，或甲强龙40mg静滴。

5、吸氧。6、气道痉挛给氨茶碱静滴。7、血管神经性水肿、荨麻疹可给抗组胺药。过敏性休克的抢救：第8页,共85页，2024年2月25日，星期天（1）第一代头孢菌素：特点：

a对革兰阳性球菌作用强，除肠球菌和MRSA外多敏感。抗阳性球菌作用优于第二代、三代头孢菌素。

b对革兰阴性杆菌中的脑膜炎球菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌等也有活性，但不及第二代更不如第三代头孢菌素。

c

对铜绿假单胞及厌氧菌无效。

d头孢唑啉轻度肾毒性。2、头孢菌素类：(用原药做皮试,皮试浓度为300ug或500ug/ml)第9页,共85页，2024年2月25日，星期天口服头孢氨苄(Cefalexin)口服吸收较好，临床应用较广

1-2g/d，分4次服。头孢羟氨苄（Cefadroxil）500mg，日３-4次口服。头孢拉定(Cefuadine)口服1-2g/d分4次服，静滴2-6g/d，每6-12小时1次。静脉头孢唑啉(Cefazolin)2-6g/d，静滴每6-12小时1次。头孢硫脒(多力素)2-8g/d,分2-4次静滴。第10页,共85页，2024年2月25日，星期天(2)第二代头孢菌素：特点：

a提高了对酶的稳定性

b抗阴性杆菌活性增强

c抗阳性球菌活性较好

d个别品种有抗厌氧菌作用

e对铜绿假单胞菌无效

f肾毒性较第一代头孢菌素低第11页,共85页，2024年2月25日，星期天(3)第三代头孢菌素：特点：a

对阴性杆菌产生的广谱

-内酰胺酶高度稳定。b

有强大的抗阴性杆菌作用，超过二代头孢菌素。c

抗菌谱扩大，对铜绿假单胞与厌氧菌有不同程度抗菌作用。d

抗革兰阳性球菌不如一代和某些二代头孢菌素。e

体内分布较广，多数组织通透性较好，各组织、体液、滑膜腔或浆膜腔及脑膜炎症时脑脊液内均能达到有效浓度，也能通过胎血循环。第12页,共85页，2024年2月25日，星期天

新开发的高效品种，对超广谱质粒酶和染色体酶稳定，抗菌活力较三代作用强，加强了对革兰氏阳性菌的抗菌作用，Ampc有效。头孢吡肟(cefepime)(马斯平)2-6g/d，静滴，每8-12小时1次。头孢匹罗(cefpirome)2-4g/d，静滴，每8-12小时

1次。(4)第四代头孢菌素：第13页,共85页，2024年2月25日，星期天

亚胺培南/西司他丁(immpenim/cilastatin)(泰能)1.0-3.0g/d，最大剂量每日4克，静滴500mg，滴60分钟以上，每6-8-12小时1次。抗菌作用极强，对革兰阳性球菌、阴性杆菌及厌氧菌、对其他药不敏感或耐药的金葡菌、铜绿假单胞、粪链球菌等均有强大抗菌作用，ESBLs和Ampc酶首选。美洛培南(meropenem)(美平、倍能)1.5-3.0g/d，最大剂量6g/d。静滴每8小时1次。帕尼培南/倍他米隆(carbenin)(克倍宁)1.0-2.0g/d，分2次静滴。厄他培南（怡万之）对非发酵菌无效,其他抗菌谱同亚胺培南1.0g/d，一次，静滴。3、碳青霉烯类：第14页,共85页，2024年2月25日，星期天（二）氨基糖苷类抗生素特点：a抗阴性菌菌谱较广，包括葡萄菌属、铜绿假单胞、肺炎克雷伯氏菌、肠杆菌属、分支杆菌及吲哚阴性变形杆菌等。b具有抗生素后效应。c

有不同程度的耳、肾毒性及神经肌肉阻滞作用，儿童，孕妇，哺乳及老年人应避免使用氨基糖苷类药。有过敏反应：嗜酸粒细胞增多、皮疹、发热等。d一般不做首选，常作为联合用药第15页,共85页，2024年2月25日，星期天（三）大环内酯类抗生素

为窄谱抗阳性、阴性球菌的抑菌药物，用来治疗耐青霉素金葡菌感染和链球菌感染,对支原体、衣原体、军团菌均有强大抗菌活性。对部分厌氧菌有活性。主要经肝脏代谢，消化道不良反应相对较大，但新型大环内脂类药物不良反应明显减少。第16页,共85页，2024年2月25日，星期天（四）林可霉素和克林霉素

抗菌谱与大环内酯相似，主要用于革兰阳性需氧菌及革兰阳性和阴性厌氧菌，抗厌氧菌有重要地位。对青霉素过敏者可选用。

林可霉素(lcomycin)(洁霉素)1.2-2.4g/d，静滴每8-12小时1次。克林霉素（clineamycin)(氯洁霉素)口服0.6-1.8g/d，每6-8小时1次，静滴0.6-1.8g/d，每8-12小时1次。抗菌作用较林可霉强4-8倍，骨组织中浓度高，主要在肝内代谢，经胆汁及粪便排泄。稀释药液浓度应低于18mg/ml，滴速不超过30mg/min第17页,共85页，2024年2月25日，星期天（五）糖肽类抗生素

抗菌谱窄属抗菌力很强的杀菌剂，突出特点是对MRSA有效，对多种抗生素都耐药的金葡对万古霉素仍敏感。亦可适用于肠球菌及青霉素耐药的肺炎链球菌感染。耳肾毒性与产品的纯度有关，其纯度提高并不出现明显的耳肾毒性。输液速度过快，可发生“红人综合征”。第18页,共85页，2024年2月25日，星期天

万古霉素（vancomycin）（稳可信）1.0-2.0g/d。1.0g注射用水溶后加入5%糖液250ml中，输液泵恒速滴入100分钟，每12小时1次。去甲万古霉素(norvancomycin)（万迅）0.8-1.6g/d，静滴每12小时1次，溶于200-250ml液中静滴60分钟以上。

第19页,共85页，2024年2月25日，星期天

替考拉宁

(Teicoplanin.他格适、壁霉素)，静脉滴注与肌注剂量相同。成人常用剂量为6mg/kg。(一般为400mg)每日一次。静脉给药溶于100ml液体中，静滴30min。严重感染负荷剂量12mg/kg，每12小时1次，共3剂后，同一剂量每日一次。

第20页,共85页，2024年2月25日，星期天本药肾毒性低于万古霉素,但肾功能不全者仍需调整剂量。轻度肾功能不全(肌酐清除率>50-90ml/min)，6mg/kg，24h1次中度肾功能不全(肌酐清除率10-50ml/min)，6mg/kg，48h1次重度肾功能不全(肌酐清除率<10ml/min)，6mg/kg，72h1次极少引起“红人综合征”。第21页,共85页，2024年2月25日，星期天（六）喹诺酮类抗菌药

为全合成抗菌药,第一代萘啶酸。第二代吡哌酸，用于治疗尿路和肠道感染，第三代增加了抗革兰阳性球菌的作用，第四代增加了对革兰阳性球菌、厌氧菌、支原体、军团菌、结核杆菌等抗菌活性。第22页,共85页，2024年2月25日，星期天

喹诺酮类的优点是抗菌谱广，口服吸收良好、组织浓度高、过敏反应少，本药为浓度依赖有较好的抗生素后效应（PAE），可每日1次给药。喹诺酮类抗菌药的缺点：有神经系统、肝、胃肠道、心脏传导系统的毒付作用，可能有潜在致畸作用及影响关节发育，故孕妇、哺乳、儿童不宜使用。第23页,共85页，2024年2月25日，星期天喹诺酮作用靶位和耐药机制ABCEgryAgryBparCparEXXDNA旋转酶拓扑异构酶IV第24页,共85页，2024年2月25日，星期天氟喹诺酮作用机制ABCE细菌DNADNA旋转酶(拓扑酶II)拓扑酶IVABCE细菌DNADNA旋转酶(拓扑酶II)拓扑酶IVG-菌G+菌环丙沙星莫西沙星第25页,共85页，2024年2月25日，星期天细菌耐喹诺酮QRDR机制细菌DNADNA旋转酶拓扑酶IV喹诺酮耐药决定区(QRDR)ABCEABCEparCgyrAparC+gyrA第26页,共85页，2024年2月25日，星期天

诺氟沙星(norfloxacin)(氟哌酸)主要抗革兰阴性杆菌，用于肠道及尿路感染。口服200-400mg每日2-3次。静滴200mg/100ml，滴速60分钟以上，每日2次。(已退出）环丙沙星(ciprofloxacin)抗革兰阴性菌(铜绿假单胞)较氟哌酸强4-8倍，对部分革兰阳性菌有活性。口服250-500mg每日2-3次，静滴200mg/100ml日2次。氧氟沙星(ofloxacin)口服200mg每8-12小时1，静滴200mg/100ml，日2次。洛美沙星（lomfloxacin）口服200-400mg，日1-2次，静滴200mg日2次。氟罗沙星（foeroxacin）200-400mg/d,静滴日1-2次。第27页,共85页，2024年2月25日，星期天

司巴沙星(sparfloacin)100-300mg/d，日1次口服。左氧氟沙星（levofloxacin）口服300-400mg/d，每8-12小时1次，静滴200-400mg/d，每日1-2次。抗革兰阳性球菌作用相对较强，可做为院内外感染常用用药。

加替沙星

400mg,每日一次，7-14天，本药影响糖代谢

莫西沙星（拜复乐）400mg,(口服或静脉）每日１次，疗程5-10天，国际指南推荐ICU的CAP为一线用药，2005年ATS指南推荐HAP为一线用药。第28页,共85页，2024年2月25日，星期天

莫西沙星

大环内酯 三代头孢 二代头孢

+++ + ++ ++

+++ ++ +++ +++

+++ ++ +++ +++

+++ + +++ ++

+++ +++ - -

+++ +++ - -

+++ +++ - -抗菌活性比较

Dataonfile.Bayer肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌肺炎衣原体肺炎支原体嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌第29页,共85页，2024年2月25日，星期天（七）其他抗菌药

多西环素（doxycycline）（强力霉素）100mg日2次，或200mg日1次。对嗜麦芽窄食单胞菌有效。米诺环素（minocycline）(二甲胺四环素)100mg日2次。是治疗斑疹伤寒、回归热、布氏杆菌病、MRSA等有效药物。磷霉素(fosfomycin)每次2-3g静滴6-8小时1次。具有广谱抗菌作用，但不如

-内酰胺类。第30页,共85页，2024年2月25日，星期天(八）硝基咪唑类

甲硝唑（Metronidazole）[适应症]临床广泛用于各种厌氧菌感染，伪膜性肠炎.幽门螺杆菌及肠道内外阿米巴病，阴道滴虫病，贾第虫病等。对所有需氧菌无抗菌活性。奥硝唑（Ornidazole）[抗菌谱]厌氧菌：脆弱拟杆菌﹑狄氏拟杆菌﹑卵园拟杆菌﹑多形拟杆菌﹑普通拟杆菌﹑梭状芽孢杆菌﹑真杆菌﹑消化球菌和消化链球菌﹑幽门螺杆菌﹑黑色素拟杆菌﹑梭杆菌﹑牙龈类杆菌等。第31页,共85页，2024年2月25日，星期天（九）抗真菌药物

真菌侵入机体可引起各个系统的真菌病。发生真菌感染的致病危险因素为老年体弱多病、免疫功能低下、长期应用广谱抗生素、恶性肿瘤放化疗免疫抑制剂、激素治疗及器官移植术、气管切开、静脉导管、留置导尿管等，一旦合并真菌感染病情迅速恶化，病死率较高，故应及时诊断积极治疗。第32页,共85页，2024年2月25日，星期天两性霉素B（amphotericinB）适应症：主要对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、酵母菌、球孢子菌等引起的感染。几乎对所有真菌均有抗菌活性，对曲霉菌部分耐药。用法与用量:静脉给药，0.5-1mg/kg,开始每日1-5mg,视耐受情况每日或隔日增加5mg。当增加至0.6-0.7/kg时即可停止增加剂量,最高单次剂量不超过1mg/kg,每日或隔日1次,总累积量1.5-3g,疗程1-3个月。第33页,共85页，2024年2月25日，星期天两性霉素B脂质体(锋克松)

本品适用于敏感真菌所致全身性深部真据感染,对普通两性霉素B无效者或对其毒副反应不能耐受者。静脉给药大部分分布于网状内皮组织,在肝、脾和肺浓度最高,平均清除半衰期27.5-28.2h,保留了两性霉素B的高度抗菌活性,降低了即刻反应及肾毒性。第34页,共85页，2024年2月25日，星期天伊曲康唑（itraconazloe）抗菌谱:皮肤癣菌、酵母菌、曲霉菌、组织胞浆菌等,对接合菌无效。[用法与用量]:第1-2天:200mg,静滴,每日2次,第3-14天:每日200mg,静滴1次,静滴时间在60分钟以上;之后序贯使用口服液,200mg,每日2次,直至症状改善及影像学病灶基本吸收。第35页,共85页，2024年2月25日，星期天氟胞嘧啶(Flucytosine)

本品为氟胞嘧啶类化合物,属抑菌剂。单独应用易导致耐药,多与两性霉素B联合使用。[用法与用量]:每日100-150mg/kg,分4次口服。静滴分2-4次给药。成人每次2.5g,滴速4-10ml/min。肾功能不全者需减量。第36页,共85页，2024年2月25日，星期天氟康唑（fluconazole）三唑类抗真菌剂,具有广谱抗菌作用,体内抗菌活性高于体外。口服后吸收完全,生物利用度高,主要经肾小球滤过,80%以原型自尿中排出。半衰期27-37h。透析可清除本品。第37页,共85页，2024年2月25日，星期天伏立康唑（Voriconazole威凡）三唑类抗真菌药，具有广谱抗真菌作用。较氟康唑作用强，用于治疗免疫功能减退者感染，威胁生命的感染。[抗菌谱]对黄曲菌、烟曲菌、土曲菌、黑曲菌、构巢曲菌具有杀菌作用；对足放线病菌和镰孢菌作用有差异；对白念珠菌以及部分都柏林念珠菌、光滑念珠菌、平常念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌和吉列蒙念珠菌，包括耐氟康唑的克柔念珠菌、光滑念珠菌和白念珠菌耐药菌株均具有抗菌活性。对隐球菌有效。对结核菌无活性。

第38页,共85页，2024年2月25日，星期天卡泊芬净（科赛斯），棘白菌素是全新的一类抗真菌药，对包括曲霉和念珠菌属在内的广泛真菌和酵母菌均有良好的抗菌活性，用于治疗侵袭性曲霉病和念珠菌等真菌感染。对隐球菌，镰刀霉属，毛霉无活性。第39页,共85页，2024年2月25日，星期天二、抗菌药物的合理应用

合理用药的定义:国际药学界共识以当代药物和疾病的系统知识为基础,安全、有效

、经济、适当地使用药物.合理用药的处方必须符合以下标准:1、适当的适应症:处方药物的决定完全符合医学原理及伦理,并且该药物治疗是安全有效的;2、适当的药物:药物的选择是基于疗效、安全性、适宜性和价格的考虑;第40页,共85页，2024年2月25日，星期天3、适当的患者:患者能接受该药，无禁忌症,不良反应可能性最小;4、适当的信息:给患者提供与其疾病和其处方相关的，准确、重要和清楚的信息;5、适当的观察:应该恰当观察预料中的和意外的不良反应。第41页,共85页，2024年2月25日，星期天抗菌药物使用原则尽早确定感染性疾病的病原学熟悉用药的适应症、抗菌活性、药代动力学和不良反应按照患者的生理、病理、状态合理用药选择适当的给药方案、剂量和疗程强调综合性治疗措施的重要性制定有效措施，纠正不合理使用抗菌药物第42页,共85页，2024年2月25日，星期天不合理使用抗菌药物的危害1、细菌产生耐药性2、菌群失调,导致二重感染3、药不对症,感染加重,病情恶化4、引起药源性不良反应或疾病,重者致残、死亡5、浪费药物资源,增加医疗费用负担第43页,共85页，2024年2月25日，星期天细菌耐药——全球性问题G+MRSA耐甲氧西林的金葡菌

MRSE耐甲氧西林的表皮葡萄球菌

MRSCN耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌

PRSP耐青霉素肺炎球菌

VRE耐万古霉素的肠球菌G-ESBLs超广谱

-内酰胺酶

AmpcI型-内酰胺酶（头孢菌素酶）

MDRP多药耐药铜绿假单胞

MDRA多药耐药不动杆菌

PDR泛耐药第44页,共85页，2024年2月25日，星期天

所谓合理使用抗生素就是医师要全面了解患者、病原菌与抗生素三者的基本情况与相互关系，安全有效应用抗生素使病人冒最小风险，获得最大治疗效益，在安全的前提下确保有效。要了解抗生素分类、各类抗生素的抗菌作用，抗菌谱、作用机理、细菌耐药性、临床药理特点、适应证、禁忌证、不良反应及制剂、剂量、给药途径与方法等。第45页,共85页，2024年2月25日，星期天宿主、药物和病原体三者之间的相互关系第46页,共85页，2024年2月25日，星期天

正确的给药方法、合适的剂量

用药剂量应能保证使血和感染组织中达到杀菌和/或抑菌浓度，而又不引起明显毒副反应。抗菌药物分时间依赖性和浓度依赖性。时间依赖性杀菌效应：药物的杀菌作用与局部的浓度升高关系不大，只要感染部位的药物浓度高于MIC即可发挥杀菌作用。----间隔给药代表药物:β-内酰胺类剂量依赖性杀菌效应：杀菌效应的增强与药物浓度升高有关。----单次给药代表药物:大环内脂类、喹喏酮类、氨基糖甙类第47页,共85页，2024年2月25日，星期天

危重症感染的抗生素治疗（多联合用药）

危重病人多免疫功能低下，应尽早开始经验治疗，选用抗生素应一步到位，实行“全面覆盖”方针，能控制革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌和革兰阳性球菌，有误吸病史者兼用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用小的

-内酰胺类抗生素，足够剂量，给药方法合理，疗程适当。同时要加强全身营养支持和免疫支持。第48页,共85页，2024年2月25日，星期天

联合用药：用两种或多种抗菌药物联合治疗。

指征：A病因未明的严重感染。B单一抗菌素药不能控制的感染;C可能为耐药菌感染。D长期治疗。四种结果：协同：两种抗菌药使用的效果较两药相加时更强累加：两药效果之和无关：不超过其中较强者拮抗：较其中较强者单独应用的效果还差

第49页,共85页，2024年2月25日，星期天抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类：（1）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类（2）静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多年菌素类、喹诺酮类（3）速效抑制剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素（4）慢效抑制剂：磺胺类繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂为合理配伍，有协同作用。静止期杀菌剂加快效抑菌剂有相加或协同作用。第50页,共85页，2024年2月25日，星期天HAP的经验性治疗第51页,共85页，2024年2月25日，星期天呼吸道感染上呼吸道感染鼻窦炎咽喉炎扁桃体炎下呼吸道感染气管—支气管炎肺炎(CAPHAPHCAPVAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）结构性肺病合并感染(支气管扩张、肺囊肿）第52页,共85页，2024年2月25日，星期天几个概念Communityacquiredpneumonia(CAP)

是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。老年CAP：指年龄超过65岁患者的CAP第53页,共85页，2024年2月25日，星期天Hospital-acquiredpneumonia(HAP)又称医院内肺炎（nosocomialpneumonia,NP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。Ventilator-associatedpneumonia(VAP)气管插管后48–72小时发生的肺炎病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与VAP相同。第54页,共85页，2024年2月25日，星期天Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)

下列任何病人发生的肺炎过去的90天内因感染加重而紧急住院>2d居住于养老院,或一些长期护理机构过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理在医院或门诊进行血液透析治疗ATS.AmJRespirCritCareMed

2005;171:388第55页,共85页，2024年2月25日，星期天HAP:早发性/迟发性的区别HAP患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：Early-onsetHAP定义为患者入院后≥48小时并<5天内发生的HAP通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起Late-onsetHAP定义为患者入院后≥5天发生的HAP

则多由MDR病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率

US-HAPGuidelines2005第56页,共85页，2024年2月25日，星期天HAP－流行病学第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路染）HAP发病率在不同国家、地区和医院有较大的差异国外：0.5～1%，其中机械通气患者的发病率比非通气患者高出20倍

国内：1.3～3.4%占ICU所有感染的25%因此使用的抗菌药物占>50%高罹患率和病死率：归因病死率达33-50%常为多重感染：G-杆菌为主对抗菌药物的耐药使治疗困难第57页,共85页，2024年2月25日，星期天发病机制致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入（subclinicalmicroaspiration）胃肠道定植菌也起一小部分作用其他可能机制：医源性窦道，血行传播的感染等（hematogenousspreadofinfectionfromdistantsites）第58页,共85页，2024年2月25日，星期天主要机制ColonizationAspiration（吸入）（定植）第59页,共85页，2024年2月25日，星期天病原学特点不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差异，一般认为：早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。第60页,共85页，2024年2月25日，星期天迟发性HAP的致病菌主要考虑耐药致病菌包括革兰染色阴性杆菌(55-85%)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色阳性球菌(20-30%)，部分为MRSA。大多数HAP，特别是VAP，常由多种致病菌引起无论早发或迟发性VAP，如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发HAP，同时尚要兼顾军团菌感染。第61页,共85页，2024年2月25日，星期天早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎链球菌HAP天数135101520流感嗜血杆菌MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌第62页,共85页，2024年2月25日，星期天入院后5天发生的HAP会出现铜绿假单胞菌

需要经验性覆盖HAP早期(≤4天)HAP晚期(>5天)大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(产ESBL)铜绿假单胞菌MSSAMRSA5天多重耐药病原体敏感菌株ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388–41.临床常见菌株肺炎链球菌流感嗜血杆菌肠杆菌属肠杆菌属第63页,共85页，2024年2月25日，星期天HAP－临床诊断1咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰；2发热3肺实变体征和（或）湿性啰音；4胸部Ｘ线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质性改变；5WBC＞10×109/L或＜4×109/L。以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性。

ATS,AmJRespirCritCareMed

2005;171:388HellingTS,etal.AmJSurg1996;171:570

缺点–特异性差第64页,共85页，2024年2月25日，星期天HAP微生物学(侵袭性手段)诊断定量培养域值:

支气管镜防污染毛刷标本(>103CFU/ml)

支气管肺泡灌洗液(>104CFU/ml)

气管内吸引物(>106CFU/ml)优点抗菌药物使用更恰当和准确改善生存率第65页,共85页，2024年2月25日，星期天ATS-IDSA关于HAP治疗指南

的重要观点将重点放在HAP、VAP和HCAP的流行病学、病原学和可修正的危险因素上。病原学的重点放在MDR致病菌上提倡早期合理抗生素治疗，避免过度使用抗生素，根据培养结果和病人临床反应进行降阶梯治疗抗生素疗程限制在最短有效疗程内第66页,共85页，2024年2月25日，星期天（一）可修正的危险因素插管和机械通气优选非创伤性正压通气（NPPV）避免再次插管优选经口插管保持气囊压力>20mmHg经常吸引会厌下分泌物倾倒管路中污染的沉淀物第67页,共85页，2024年2月25日，星期天（一）可修正的危险因素吸入、体位以及营养半卧位(30-45°)优选肠道内营养调节定植不推荐常规预防应激性出血、输血以及高血糖H2拮抗剂或硫糖铝限制输液(Restrictedtransfusiontriggerpolicy)强化胰岛素治疗第68页,共85页，2024年2月25日，星期天（二）HAP、VAP及HCAP

出现MDR病原体的危险因素既往90天内曾经使用过抗菌药物住院时间为5天或更长在社区或其他医疗机构治疗，对抗生素耐药出现的频率高免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗第69页,共85页，2024年2月25日，星期天（三）HAP抗生素治疗策略HAP初始抗生素治疗的重要性：正确的初始经验性抗生素治疗能有效地降低患者的死亡率及住院天数。不恰当的抗生素治疗与HAP及VAP死亡率密切相关。在明确感染病原菌之前进行初始适当和（或）有效的抗生素治疗与症状的好转密切相关。不恰当初始治疗可导致耐药菌发生。第70页,共85页，2024年2月25日，星期天（三）HAP抗生素治疗策略ATS-IDSA关于HAP初始治疗的建议和原则：初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗，力图覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌（包括MRSA），以提高首次用药的成功率。如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素。根据下呼吸道病原学报告和/或临床反应降阶梯治疗。对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案。第71页,共85页，2024年2月25日，星期天HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图怀疑HAP、VAP或HCAP晚发(>5days)HAP或

MDR病原体的危险因素否是窄谱抗菌药物广谱抗菌药物－针对MDR病原体第72页,共85页，2024年2月25日，星期天怀疑HAP,VAP或HCAP取得LRT标本培养(定量或者半定量)&显微镜检查除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗:ATS分组和当地微生物学资料2&3天:培养结果&临床反应评估:(体温,WBC,胸部X线片,氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）48-72小时临床改善无是培养-培养+寻找其它病原体,并发症,其它诊断或者感染部位调整抗感染方案,寻找其它病原体,并发症,其它诊断或者感染部位培养-培养+考虑停药降阶梯治疗，如果可能.治疗7-8天和再评估第73页,共85页，2024年2月25日，星期天早发性HAP

－无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感)

肠杆菌属大肠杆菌克雷伯菌属 变形杆菌属粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物头孢曲松

或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星

或氨苄西林/舒巴坦

或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第74页,共85页，2024年2月25日，星期天迟发性HAP

－有MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体铜绿假单孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌治疗抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)或抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南)或哌拉西林-他唑巴坦

＋环丙沙星或

左氧氟沙星或氨基糖苷替考拉宁或

万古霉素或利奈唑烷

新喹诺酮或新大环内酯第75页,共85页，2024年2月25日，星期天铜绿假单胞菌现状临床常见菌株耐药率高生物膜死亡率高铜绿假单胞菌是院内最常见的分离菌株之一铜绿假单胞菌对临床常见抗菌药物耐药率高，且多重耐药菌株逐年增加铜绿假单胞菌形成生物膜，免受抗菌药物破坏，成为难以治疗的多重耐药菌株铜绿假单胞菌感染所致患者死亡率