临床检验质控检查评价标准18项指标管理手册

临床检验质控评价管理手册目录

编号名称页面

GLSC_07-0临床检验中心质控评价管理小组3-4

GLSC_07-l开展标本类型错误率评价的工作流程5-6

GLSC_07-2开展标本容器错误率评价的工作流程7-8

GLSC_07-3开展标本采集量错误率评价的工作流程9-10

GLSC_07-4开展抗凝标本凝集率评价的工作流程11-12

GLSC_07-5开展标本溶血率评价的工作流程13-14

GLSC_07-6开展标本丢失率评价的工作流程15-16

GLSC_07-7开展检验报告不正确率评价的工作流程17-18

GLSC.07-8开展危急值通报率评价的工作流程19-20

GLSC_07-9开展危急值通报及时率评价的工作流程21-22

GLSC_07-10开展检验前周转时间评价的工作流程23-24

GLSC_07-ll开展实验室内周转时间评价的工作流程25-26

GLSC_07-12开展血培养污染率评价的工作流程27-28

GLSC_07-13开展室内质控项目开展率评价的工作流程29-30

GLSC_07-14室内质控项目变异系数不合格率评价的工作流程31-32

GLSC_07-15开展室间质评项目参加率评价的工作流程33-34

GLSC_07-16开展室间质评项目不合格率评价的工作流程35-36

GLSC_07-17开展实验室间比对率评价的工作流程37-38

GLSC_07-18开展分析设备故障数评价的工作流程39-39

附表一临床检验前质量控制检查反馈表40-42

附表二临床检验科实验中与后质量控制检查反馈表43-46

文件审批者:发布日期:

操作者从事本项工作前，必须认真学习并掌握本制度手册的内容,

严格按照操作规程操作！

学习者：

休订书册与增补文件内容与日期:

学习者:

休订书册与增补文件内容与日期:

学习者：

GLSC_07-0临床检验质控评价管理小组

为更好的开展质控评价管理

检验科成立质控评价管理小组对临床检验中心质控评价进行分工管理

组长：XXX

下分三个管理小组

血液管理小组：XXX

成员：XXX、XXX

职责：

L开展标本类型错误率评价，建立质量控制指标。

2.开展标本容器错误率评价，建立质量控制指标。

3.开展标本采集量错误率评价，建立质量控制指标。

4.开展抗凝标本凝集率评价，建立质量控制指标。

5.开展标本溶血率评价，建立质量控制指标。

6.开展标本丢失率评价，建立质量控制指标。

7.开展检验报告不正确率评价，建立质量控制指标。

微生物临检管理小组：XXX

成员：XXX、XXX

职责：

8.开展危急值通报率评价，建立质量控制指标。

9.开展危急值通报及时率评价，建立质量控制指标。

10.开展检验前周转时间评价，建立质量控制指标。

11.开展实验室内周转时间评价，建立质量控制指标。

12.开展血培养污染率评价，建立质量控制指标。

质控生化免疫管理小组：XXX

成员：XXX（兼）、XXX

职责：

13.开展室内质控项目开展率评价，建立质量控制指标。

14.开展室内质控项目变异系数不合格率评价，建立质量控制指标。

15.开展室间质评项目参加率评价，建立质量控制指标。

16.开展室间质评项目不合格率评价，建立质量控制指标。

17.开展实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）评价，建立质量控制指

标。

18.开展分析设备故障数评价，建立质量控制指标。

GLSC_07-l开展标本类型错误率评价的工作流程

1目的

为了对临床申请检验项目所需的标本类型与护理人员采集所用的标本类型一

致性进行监控，及时发现标本类型的不符合（错误）影响结果质量的偏离，确保

检测工作的质量，为临床提供可靠的检测结果，建立标本类型错误率评价的质量

控制程序。

2范围

适用于本院检验科分析前质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包

括临床各科室、门诊、体检科所采集送到检验科检验的所用标本类型。

3方法

每个专业组按标本类型（血液、尿液、粪便、痰液、胸腹水、分泌物等）每

个月统计每月标本类型错误的总数，按照下列公式进行计算，填入《临床检验前

质量控制检查反馈表》，表格见表一，根据标本类型错误率的分析报告和“临床检

验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由各护士长采取纠正措施，将纠

措表反馈到质控科。

4解释

4.1定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。

4.2计算公式：

类型不符合要求的标本数

标本类型错误率=X100%

同期标本总数

4.3意义：反映用于标本类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。

4.4举例：类型错误指的是送检标本的类型与申请单上申请检查标本类型不相同,

例如申请单标本类型要求血清，但送检标本为抗凝全血，检测时误采用血浆。

5限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟

定标本类型错误率W0.50%。

6职责

6.1质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。

6.2检验科质量控制小组负责内部质控计划的制定及实施。

6.3标本采集组负责本专业质量控制计划日常的实施（同时记录在不合格登记本上

和在LIS上作标本退还时记录退还原因：标本类型错误）。

6.4质控组组长负责汇总各专业每月所有标本的总数、汇总各专业标本类型与申请

检验项目要求不相同的标本总数、计算出错误率（注：主要为单纯的类型差错，

如申请单标本类型要求血清，但送检标本为抗凝全血等）、每月按专业评估分析标

本类型错误率，并有记录。

6.5质量控制小组根据标本类型错误率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制

指标”室间质量评价结果，反馈给质控科、护理部，由护理部统一将信息反馈给

各护理站，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，并有记录。

GLSC_07-2开展标本容器错误率评价的工作流程

1目的

为了对临床申请检验项目所需的标本容器与护理人员采集所用的标本容器一

致性进行监控，及时发现标本容器的不符合（错误）影响结果质量的偏离，确保

检测工作的质量，为临床提供可靠的检测结果，建立标本容器错误率评价的质量

控制程序。

2范围

适用于本院检验科分析前质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包

括临床各科室、门诊、体检科所采集送到检验科检验的标本所用的容器。

3方法

质控组按标本容器统计每月标本容器错误数量的总数，按照下列公式进行计

算，填入《临床检验前质量控制检查反馈表》，表格见表一，根据标本容器错误率

的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由各护士

长采取纠正措施，将纠措表反馈到质控科。

4解释

4.1定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。

4.2计算公式：

采集容器不符合要求的标本数

标本容器错误率=X100%

同期标本总数

4.3意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。

4.4举例：标本容器错误指的是送检标本的容器与要求标本送检容器类型不相同,

如护士采血时使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血检查。

5限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟

定标本容器错误率W0.50%。

6职责

6.1质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。

6.2检验科质量控制小组负责内部质控计划的制定及实施。

6.3采集组负责本专业质量控制计划日常的实施（同时记录在不合格登记本上和在

LIS上作标本退还时记录退还原因：标本容器错误）。

6.4质控组组长负责汇总各专业标本容器与申请检验项目要求不相同的标本总数、

计算出错误率（注：主要为单纯的容器差错，如申请尿常规，采用大便常规的盒

子，但标本类型未发生改变，或容器未达到密封、无菌要求，或送达时容器破损

等）、每月按专业评估分析标本容器错误率，并有记录。

6.5质量控制小组根据标本容器错误率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制

指标”室间质量评价结果，反馈给质控科、护理部，由护理部统一将信息反馈给

各护理站，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，并有记录。

GLSC_07-3开展标本采集量错误率评价的工作流程

1目的

为了对临床申请检验项目所需的标本采集量与护理人员所采集的标本量一致

性进行监控，及时发现标本采集量不符合（错误）影响结果质量的偏离，确保检

测工作的质量，为临床提供可靠的检测结果，建立标本采集量错误率评价的质量

控制程序。

2范围

适用于本院检验科分析前质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包

括临床各科室、门诊、体检科所采集送到检验科检验的标本。

3方法

质控组统计每月采集量错误的总数，按照下列公式进行计算，填入《临床检

验前质量控制检查反馈表》，表格见表一，根据标本采集量错误率的分析报告和“临

床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由各护士长采取纠正措施，

将纠措表反馈到质控科。

4解释

4.1定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。

4.2计算公式：

采集量不符合要求的标本数

标本采集量错误率=

同期标本总数X100%

4.3意义：反映用于所有标本采集量是否符合要求，是检验前的重要质量指标。

4.4举例：标本采集量错误指的是送检标本的量过多或过少，不能满足要求标本

量。例如凝血功能检测，标本量过少会加快凝集；而胸腹水等形态学检测，量过

少则会影响重要细胞的检出率。标本量过多主要针对抗凝标本，导致抗凝剂与标

本量的比例不当，影响抗凝效果。

5限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟

定标本采集量误率W0.50%。

6职责

6.1质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。

6.2检验科质量控制小组负责内部质控计划的制定及实施。

6.3标本采集组负责本专业质量控制计划日常的实施（同时记录在不合格登记本上

和在LIS上作标本退还时记录退还原因：标本采集量错误）。

6.4质控组组长负责汇总各专业每月所有标本的总数、汇总各专业标本采集量与申

请检验项目要求不相同的标本总数、计算出错误率、每月按专业评估分析标本采

集量错误率，并有记录。

6.5质量控制小组根据标本采集量错误率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控

制指标”室间质量评价结果，反馈给质控科、护理部，由护理部统一将信息反馈

给各护理站，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，并有记录。

GLSC_07-4开展抗凝标本凝集率评价的工作流程

1目的

为了对临床申请检验项目所需的抗凝标本与护理人员所采集的标本是否凝集

进行监控，及时发现标本凝集影响结果质量的偏离，确保检测工作的质量，为临

床提供可靠的检测结果，建立抗凝标本凝集率评价的质量控制程序。

2范围

适用于本院检验科分析前质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包

括临床各科室、门诊、体检科所采集送到检验科检验的需抗凝的标本。

3方法

质控组每个月统计每月抗凝标本凝集的总数，按照下列公式进行计算，填入

《临床检验前质量控制检查反馈表》，表格见表一，根据抗凝标本凝集率的分析报

告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由各护士长采取纠

正措施，将纠措表反馈到质控科。

4解释

4.1定义：凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。

4.2计算公式：

凝集的标本数

抗凝标本凝集率=X100%

同期需抗凝的标本数

4.3意义：反映用于抗凝标本有无凝集是否符合要求，是检验前的重要质量指标。

4.4举例：抗凝标本凝集指的是本应使用抗凝剂抗凝的标本由于某种原因完全/不

完全凝固。例如凝血功能检测，标本没有混匀彻底，引起完全或不完全凝固，影

响检测结果。

5限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟

定抗凝标本凝集率W0.50%。

6职责

6.1质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。

6.2检验科质量控制小组负责内部质控计划的制定及实施。

6.3标本采集组负责本专业质量控制计划日常的实施（同时记录在不合格登记本上

和在LIS上作标本退还时记录退还原因：抗凝标本凝集）。

6.4质控组组长负责汇总各专业每月所有抗凝标本的总数、汇总各专业抗凝标本凝

集数、计算出错误率、每月按专业评估分析抗凝标本凝集率，并有记录。

6.5质量控制小组根据抗凝标本凝集率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制

指标”室间质量评价结果，反馈给质控科、护理部，由护理部统一将信息反馈给

各护理站，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，并有记录。

GLSC_07-5开展标本溶血率评价的工作流程

1目的

为了对临床申请检验项目所需的标本与护理人员所采集的标本是否溶血进行

监控，及时发现标本溶血影响结果质量的偏离，确保检测工作的质量，为临床提

供可靠的检测结果，建立标本溶血率评价的质量控制程序。

2范围

适用于本院检验科分析前质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包

括临床各科室、门诊、体检科所采集送到检验科检验的标本。

3方法

质控组每个月统计每月标本溶血的总数，按照下列公式进行计算，填入《临

床检验前质量控制检查反馈表》，表格见表一，根据标本溶血率的分析报告和“临

床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由各护士长采取纠正措施，

将纠措表反馈到质控科。

4解释

4.1定义：溶血的标本数占同期标本总数的比例。

4.2计算公式：

溶血标本数

标本溶血率=X100%

同期的标本总数

4.3意义：反映用于标本有无溶血是否符合要求，是检验前的重要质量指标。

4.4举例：标本溶血指的是标本由于某种原因完全/不完全溶血，影响检测结果。

5限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟

定标本溶血率W0.50%。

6职责

6.1质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。

6.2检验科质量控制小组负责内部质控计划的制定及实施。

6.3标本采集组负责本专业质量控制计划日常的实施（同时记录在不合格登记本上

和在LIS上作标本退还时记录退还原因：标本溶血）。

6.4质控组组长负责汇总各专业每月所有标本的总数、汇总各专业标本溶血数、计

算出错误率、每月按专业评估分析标本溶血率，并有记录。

6.5质量控制小组根据标本溶血率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指

标”室间质量评价结果，反馈给质控科、护理部，由护理部统一将信息反馈给各

护理站，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，并有记录。

GLSC_07-6开展标本丢失率评价的工作流程

1目的

为了对临床申请检验项目所需的标本与护理人员所采集的标本是否丢失进行

监控，及时发现标本丢失影响结果质量的偏离，确保检测工作的质量，为临床提

供可靠的检测结果，建立标本丢失率评价的质量控制程序。

2范围

适用于本院检验科分析前质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包

括临床各科室、门诊、体检科所采集送到检验科检验的标本。

3方法

质控组每个月统计每月标本丢失的总数，按照下列公式进行计算，填入《临

床检验前质量控制检查反馈表》，表格见表一，根据标本丢失率的分析报告和“临

床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由各护士长采取纠正措施，

将纠措表反馈到质控科。

4解释

4.1定义：丢失的标本数占同期标本总数的比例。

4.2计算公式：

标本丢失数

标本丢失率=X100%

同期的标本总数

4.3意义：反映用于标本有无丢失是否符合要求，是检验前的重要质量指标。

4.4举例：标本丢失指的是标本由于某种原因丢失，影响检测正常进行。

5限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟

定标本丢失率W0.50%。

6职责

6.1质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。

6.2检验科质量控制小组负责内部质控计划的制定及实施。

6.3标本采集组负责本专业质量控制计划日常的实施（同时记录在不合格登记本上

和在LIS上作标本退还时记录退还原因：标本丢失）。

6.4质控组组长负责汇总各专业每月所有标本的总数、汇总各专业标本丢失数、计

算出错误率、每月按专业评估分析标本丢失率，并有记录。

6.5质量控制小组根据标本丢失率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指

标”室间质量评价结果，反馈给质控科、护理部，由护理部统一将信息反馈给各

护理站，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，并有记录。

GLSC.07-7开展检验报告不正确率评价的工作流程

1目的

为了对检验科已发出的报告内容与实际情况是否相符进行监控，及时发现报

告结果不相符对结果质量的影响，确保检测工作的质量，为临床提供可靠的检测

结果，建立检验报告不正确率评价的质量控制程序。

2范围

适用于本院检验科分析后质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包

括检验科出具的所有报告单。

3方法

每个专业组对已审核的报告单认真核对，汇总各专业每月发出不正确检验报

告数及各专业每月发出的所有检验报告总数。按照下列公式进行计算，填入《临

床检验实验中与后质量控制检查反馈表》，表格见表二，根据检验报告不正确率的

分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由检验科质

量负责人采取纠正措施，将纠措表反馈到质控科。

4解释

4.1定义：检验科发出的不正确检验报告单占同期检验报告单总数的比例。

4.2计算公式：

检验报告不正确率=，不期正确敲检验窗报告单羡义100%

4.3意义：反映用于审核检验报告是否符合要求，是检验后的重要质量指标。

4.4举例：临床检验科应该制定识别标检验报告不正确的程序。例如，实验室标

本接收人员在发出报告之前应对报告内容进行确认和核实，包括检验结果、患者

信息、标本信息等。实验室应该制定不正确检验报告的处理政策。常见措施包括:

(1)若报告尚未发出，则修正结果后再发出报告；(2)若报告已经发出，通知临床或

患者，收回报告修正后再发出。

5限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟

定检验报告不正确率W1.0%。

6职责

6.1质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。

6.2检验科质量控制小组负责内部质控计划的制定及实施。

6.3质控组负责检验报告不正确率的统计。

6.4质控组组长负责汇总各专业每月所有报告单的总数、汇总各专业检验报告不正

确数、计算出错误率、每月按专业评估分析检验报告不正确率，并有记录。

6.5质量控制小组根据检验报告不正确率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控

制指标”室间质量评价结果，并统一将信息反馈给各检验组组长，采取纠正措施,

对纠正效果跟踪评价，并有记录。

GLSC_07-8开展危急值通报率评价的工作流程

1目的

为了对检验科危急值是否均有上报进行监控，及时发现未上报的危急值于临

床主管医生对结果质量的影响，确保检测工作的质量，为临床提供可靠的检测结

果，建立危急值通报率评价的质量控制程序。

2范围

适用于本院检验科分析后质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包

括检验科检测出所有的危急值结果。

3方法

每个检验人员对检测出的危急值，通过检查与验正，上报于临床主管医生，

每月由质控组统计危急值总项目数与已上报的危急值项目数。按照下列公式进行

计算，填入《临床检验实验中与后质量控制检查反馈表》，表格见表二，根据危急

值通报率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，

由检验科质量负责人采取纠正措施，将纠措表反馈到质控科。

4解释

4.1定义：上报的危急值项目数占同期需要通报的危急值检验项目总数的比例。

4.2计算公式：

人宿、茁短如上报的危急值项目数…

危心值通报率-同期需要通报的危急值检验项目数X100/0

4.3意义：反映用于危急值通报是否符合要求，是检验后的重要质量指标。

5限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟

定危急值通报率270%。

6职责

6.1质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。

6.2检验科质量控制小组负责内部质控计划的制定及实施。

6.3质控组负责危急值通报率的统计。

6.4质控组组长负责汇总每月所有危急值项目的总数、汇总每月通报的危急值项目

数、计算出通报率、每月按专业评估分析危急值通报率，并有记录。

6.5质量控制小组根据危急值通报率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指

标”室间质量评价结果，并统一将信息反馈给质控组组长，采取纠正措施，对纠

正效果跟踪评价，并有记录。

GLSC_07-9开展危急值通报及时率评价的工作流程

1目的

为了对检验科危急值通报时间（从结果确认到与临床医生交流的时间）是否

符合规定的时间进行监控，及时发现未及时上报危急值于临床主管医生对结果质

量的影响，确保检测工作的质量，为临床提供及时的检测结果，建立危急值通报

及时率评价的质量控制程序。

2范围

适用于本院检验科分析后质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包

括检验科检测出所有的危急值结果。

3方法

每个检验人员对检测出的危急值，通过检查与验正，在规定时间在报于临床

主管医生（通过与临床医生的沟通设危急值通报时间不能超过20分钟），每月由

质控组统计危急值总项目数与符合规定时间上报的危急值项目数。按照下列公式

进行计算，填入《临床检验实验中与后质量控制检查反馈表》，表格见表二，根据

危急值通报及时率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评

价结果，由检验科质量负责人采取纠正措施，将纠措表反馈到质控科。

4解释

4.1定义：符合规定时间上报的危急值项目数占同期需要通报的危急值检验项目总

数的比例。

4.2计算公式：

Q2圣士口冗2_符合规定时间上报的危急值项目数y…

危心值通报及时率-同期需要通报的危急值检验项目数x100/0

4.3意义：反映用于危急值通报及时性是否符合要求，是检验后的重要质量指标。

5限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟

定危急值通报及时率280%。

6职责

6.1质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。

6.2检验科质量控制小组负责内部质控计划的制定及实施。

6.3质控组负责危急值通报及时率的统计。

6.4质控组组长负责汇总每月所有危急值项目的总数、汇总每月符合规定时间通报

的危急值项目数、计算出通报及时率、每月按专业评估分析危急值通报及时率，

并有记录。

6.5质量控制小组根据危急值通报及时率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控

制指标”室间质量评价结果，并统一将信息反馈并统一将信息反馈给各质控组组

长，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，并有记录。

GLSC_07-10开展检验前周转时间评价的工作流程

1目的

为了对检验前周转时间是否符合规定的周转时间（由检验科与医务科商定）

进行监控，及时发现不符合规定时间的检验前周转时间对结果质量的影响，确保

检测工作的质量，为临床提供可靠的检测结果，建立检验前周转时间评价的质量

控制程序。

2范围

适用于本院检验科分析前质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包

括送检检验科检测的所有标本的时间计算。

3方法

质控小组每个月对检验前周转时间通过LIS进行统计，计算检验前TAT的中

位数，还同时计算第90百分位数和阈外值比例，即超出约定TAT的标本占所有标

本的比例。填入《临床检验前质量控制检查反馈表》，表格见表一，根据检验前周

转时间的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由

检验科质量负责人采取纠正措施，将纠措表反馈到质控科。

4解释

4.1定义：检验前周转时间为从标本采集到实验室接收标本的时间

4.2意义：反映用于检验前周转时间是否符合要求，是检验前的重要质量指标。

5限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，由

检验科与医务科商定急诊项目的时间为20分钟内，常规项目的时间为120分钟内，

检验前周转时间符合率270%。

6职责

6.1质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。

6.2检验科质量控制小组负责内部质控计划的制定及实施。

6.3质控组负责统计检验前周转时间所有的指数。

6.4质控组组长负责汇总每月检验前周转时间所有的指数、每月按专业评估分析检

验前周转时间评价，并有记录。

6.5质量控制小组根据检验前周转时间评价的分析报告和“临床检验专业医疗质量

控制指标”室间质量评价结果，并统一将信息反馈给质控科、护理部，由护理部

统一将信息反馈给各护理站，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，并有记录。

GLSC_07-ll开展实验室内周转时间评价的工作流程

1目的

为了对实验室内周转时间是否符合规定的周转时间（由检验科与医务科商定）

进行监控，及时发现不符合规定时间的实验室内周转时间对结果质量的影响，确

保检测工作的质量，为临床提供可靠及时的检测结果，建立实验室内周转时间评

价的质量控制程序。

2范围

适用于本院检验科分析中质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包

括检验科检测的所有标本。

3方法

质控小组每个月对实验室内周转时间通过LIS进行统计，计算实验室内TAT

的中位数，还同时计算第90百分位数和阈外值比例，即超出约定TAT的标本占所

有标本的比例。填入《临床检验实验中与后质量控制检查反馈表》，表格见表二，

根据实验室内周转时间的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质

量评价结果，由检验科质量负责人采取纠正措施，将纠措表反馈到质控科。

4解释

4.1定义：实验室内周转时间为从实验室收到标本到发送报告的时间

4.2意义：反映用于实验室周转时间是否符合要求，是检验中的重要质量指标。

5限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，由

检验科与医务科商定血尿常规急诊项目的时间为15分钟，凝血项目与免疫项目的

急诊时间为45分钟，生化项目的急诊时间为60分钟，常规项目（除免疫）的时

间为120分钟，免疫常规项目为360分钟及特殊项目的时间为120分钟。急诊项

目实验室内周转时间符合率270%,常规项目实验室内周转时间符合率N80%。

6职责

6.1质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。

6.2检验科质量控制小组负责内部质控计划的制定及实施。

6.3质控组负责统计实验室内周转时间所有的指数。

6.4质控组组长负责汇总每月实验室内周转时间所有的指数、每月按专业评估分析

实验室内周转时间评价，并有记录。

6.5质量控制小组根据实验室内周转时间评价的分析报告和“临床检验专业医疗质

量控制指标”室间质量评价结果，并统一将信息反馈给质控组组长，采取纠正措

施，对纠正效果跟踪评价，并有记录。

GLSC_07-12开展血培养污染率评价的工作流程

1目的

为了对血培养标本是否污染进行监控，及时发现标本污染影响结果质量的偏

离，确保检测工作的质量，为临床提供可靠的检测结果，建立血培养污染率评价

的质量控制程序。

2范围

适用于本院检验科分析前质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包

括临床各科室、门诊、体检科所采集送到检验科检验的所用血培养标本。

3方法

微生物组每个月对污染的血培养量与当月血培养总量进行统计，按照下列公

式进行计算，填入《临床检验前质量控制检查反馈表》，表格见表一，根据血培养

污染率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由

各护士长采取纠正措施，将纠措表反馈到质控科。

4解释

4.1定义：污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。

4.2计算公式：

污染的血培养标本数

血培养污染率=

同期血培养标本总数X100%

4.3意义：反映用于血培养污染率是否符合要求，是检验前的重要质量指标。

4.4举例：临床实验室应按照自身情况制定血培养标本污染标准。例如，标准可

为一系列血培养标本中仅有一瓶鉴定出以下菌株：凝固酶阴性的葡萄球菌，瘗疮

丙酸杆菌，微球菌，草绿色链球菌，棒状杆菌，或者芽胞杆菌属。一系列血培养

标本指的是24h内连续采集的用于检查菌血症的一个或以上标本。

5限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟

定血培养污染率W0.5%。

6职责

6.1质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。

6.2检验科质量控制小组负责内部质控计划的制定及实施。

6.3标本采集组负责本专业质量控制计划日常的实施（同时记录在不合格登记本上

和在LIS上作标本退还时记录退还原因：标本污染）。

6.4微生物组长负责汇总每月血培养标本的总数、汇总每个月污染血培养标本数、

计算出污染率，每月按专业评估分析血培养污染率，并有记录。

6.5质量控制小组根据血培养污染率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指

标”室间质量评价结果，反馈给质控科、护理部，由护理部统一将信息反馈给各

护理站，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价，并有记录。

GLSC_07-13开展室内质控项目开展率评价的工作流程

1目的

为了对检验科开展的项目是否均有室内质量控制性进行监控，尽量做到每个

检测项目均有室内质控管理，确保检测工作的质量，为临床提供可靠的检测结果,

建立室内质控项目开展率评价的质量控制程序。

2范围

适用于本院检验科分析中质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包

括检验科开展的所有检验项目。

3方法

质控组每年统计开展多少室内质控项目、科室开展多少检验项目，按照下列

公式进行计算，填入《临床检验实验中与后质量控制检查反馈表》，表格见表二，

根据室内质控项目开展率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制指标”室间

质量评价结果，由质控组长采取纠正措施，将纠措表反馈到质控科。

4解释

4.1定义：开展室内质控的检验项目数占同期检验项目总数的比例。

4.2计算公式：

开展室内质控的检验项目数

室内质控项目开展率=

同期检验项目总数X100%

4.3意义：反映用于室内质控开展的情况是否符合要求，是检验中的重要质量指

标。

5限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟

定室内质控项目开展率240%。

6职责

6.1质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。

6.2检验科质量控制小组负责内部质控计划的制定及实施。

6.3质控组负责本专业质量控制计划日常的实施。

6.4质控组组长负责汇总每年检验科开展检验项目总数、汇总每年开展室内质控项

目数、每年按专业评估分析室内质控项目开展率，并有记录。

6.5质量控制小组根据室内质控项目开展率的分析报告和“临床检验专业医疗质量

控制指标”室间质量评价结果，反馈给质控组组长，采取纠正措施，对纠正效果

跟踪评价，并有记录。

GLSC.07-14开展室内质控项目变异系数

不合格率评价的工作流程

1目的

为了对检验科其开展的各个项目制定室内质控允许不精密度（变异系数）质

量规范进行监控，尽量做到每个检测项目的室内质控变异系统均符合规定要求，

确保检测工作的质量，为临床提供可靠的检测结果，建立室内质控项目变异系数

不合格率评价的质量控制程序。

2范围

适用于本院检验科分析中质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包

括检验科开展的所有有室内质控的检验项目。

3方法

质控组每年统计开展室内质控项目（在控情况下）的变异系统不合格率（按

照卫生标准变异系统应控制在规定的变异系统25%的1/3以下，即CVW8.33%）,

按照下列公式进行计算，填入《临床检验实验中与后质量控制检查反馈表》，表格

见表二，根据室内质控项目变异系统不合格率的分析报告和''临床检验专业医疗

质量控制指标”室间质量评价结果，由质控组长采取纠正措施，将纠措表反馈到

质控科。

4解释

4.1定义：不合格率为室内质控项目变异系数高于要求的检验项目数占同期对室内

质控项目变异系数有要求的检验项目总数。

4.2计算公式：

室内质控项目变异系统不合格率

室内质控项目变异系数高于要求的检验项目数

=同期对室内质控项目变异系数有要求的检验项目总数1004

4.3意义：反映用于室内质控开展的情况是否符合要求，是检验中的重要质量指

标。

5限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟

定室内质控项目变异系数不合格率W3.0%。

6职责

6.1质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。

6.2检验科质量控制小组负责内部质控计划的制定及实施。

6.3质控组负责本专业质量控制计划日常的实施。

6.4质控组组长负责汇总每年检验科室内质控项目变异系数高于要求的检验项目

数、汇总同期对室内质控项目变异系数有要求的检验项目总数、每年按专业评估

分析室内质控项目变异系数不合格率，并有记录。

6.5质量控制小组根据室内质控项目变异系数不合格率的分析报告和“临床检验专

业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，反馈给质控组组长，采取纠正措施，

对纠正效果跟踪评价，并有记录。

GLSC_07-15开展室间质评项目参加率评价的工作流程

1目的

为了对检验科开展的室间质评项目数是否符合医院等级规定的数量以及评价

检验科的检测能力进行监控，尽量能参加医院等级规定的所有项目与保证检测能

力，确保检测工作的质量，为临床提供可靠的检测结果，建立室间质评控项目参

加率评价的质量控制程序。

2范围

适用于本院检验科质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包括检验

科参加的所有室间质评项目。

3方法

质控组统计每年参加室间质评的检验项目数、同期省临检中心要求已开展的

室间质评项目总数，按照下列公式进行计算，填入《临床检验实验中与后质量控

制检查反馈表》，表格见表二，根据室间质评项目参加率的分析报告和“临床检验

专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由质控组长采取纠正措施，将纠措

表反馈到质控科。

4解释

4.1定义：室间质评项目参加率为参加室间质评的检验项目数占同期省临检中心要

求已开展室间质评项目总数的比例。

4.2计算公式:

公七缶________参加室间质评的检验项目数__________、,…

室间质评以目多加率:同期省临检中心要求已开展室间质评项目总数X100%

4.3意义：反映用于室间质评参加率的情况是否符合要求，是检验科的重要质量

指标。

5限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟

定室间质评参加率290%。

6职责

6.1质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。

6.2检验科质量控制小组负责室间质评计划的制定及实施。

6.3质控组负责本专业质量控制计划的实施。

6.4质控组组长负责汇总每年检验科参加率为参加室间质评的检验项目数、同期省

临检中心要求已开展室间质评项目总数、每年按专业评估分析室间质评参加率，

并有记录。

6.5质量控制小组根据室间质评参加率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控制

指标”室间质量评价结果，反馈给质控组组长，采取纠正措施，对纠正效果跟踪

评价，并有记录。

GLSC.07-16开展室间质评项目不合格率评价的工作流程

1目的

为了对检验科开展室间质评不合格项目数是否符合医院等级规定的要求以及

检测能力进行监控，尽量做到所有室间评质项目均符合规定要求，确保检测工作

的质量，为临床提供可靠的检测结果，建立室间质评控项目不合格率评价的质量

控制程序。

2范围

适用于本院检验科质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包括检验

科参加的所有室间质评项目。

3方法

质控组统计每年参加室间质评的不合格项目数、同期参加省临检中心的室间

质评项目总数，按照下列公式进行计算，填入《临床检验实验中与后质量控制检

查反馈表》，表格见表二，根据室间质评项目不合格率的分析报告和“临床检验专

业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由质控组长采取纠正措施，将纠措表

反馈到质控科。

4解释

4.1定义：参加室间质评的不合格项目数占同期参加省临检中心的室间质评项目总

数的比例。

4.2计算公式：

f币口才3加参加室间质评的不合格项目数_____

至间质计人目不口格举一同期参加省临检中心的室间质评项目总数100/°

4.3判断：对每一次EQA调查，这对某一项目的得分计算公式为：该项目的可接

受结果数/该项目的总测定样本数。若此项目的得分未能达到80%,则为不满意的

EQA成绩。若出现不满意的EQA成绩,实验室应系统地评价检测过程的每一方面。

包括：（1）书写差错的检查（2）质控记录，校准状况及仪器性能的检查；（3）在可能时，

重新分析原来的样品和计算结果；（4）评价该分析物实验室的历史检测性能。实验

室应审核来源于不满意EQA成绩的时间内的患者数据，调查是否问题已经影响到

患者的临床结果。应努力寻找导致不满意EQA成绩的原因，制定该井实验室质量

体系的措施，降低问题再现的风险。

4.4意义：反映用于室间质评不合格率的情况是否符合要求，是检验科的重要质量

指标。

5限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟

定室间质评项目不合格率W3.0%。

6职责

6.1质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。

6.2检验科质量控制小组负责室间质控计划的制定及实施。

6.3质控组负责汇总每年检验科参加室间质评的不合格项目数、同期参加室间质评

项目总数、评估分析室间质评不合格率，并有记录。

6.5质量控制小组根据室间质评不合格率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控

制指标”室间质量评价结果，反馈给质控组组长，采取纠正措施，对纠正效果跟

踪评价，并有记录。

GLSC_07-17开展实验室间比对率评价的工作流程

1目的

为了对无室间质评的项目是否开展实验间比对进行监控，尽量对无室间质评

的项目均开展实验室间比对，确保检测工作的质量，为临床提供可靠的检测结果,

建立实验室间比对率评价的质量控制程序。

2范围

适用于本院检验科质量控制过程的实施及质量控制的有效性评价，包括检验

科开展的无室间质评的项目。

3方法

质控小组对无室间质评的项目与同级别或高级别进行比对（每个项目20人份,

值分低、中、高三个水平），按照下列公式进行计算，填入《临床检验实验中与后

质量控制检查反馈表》，表格见表二，根据实验室间比对率的分析报告和“临床检

验专业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，由质控组长采取纠正措施，将纠

措表反馈到质控科。

4解释

4.1定义：实验室间比对率为执行实验室间比对的检验项目占同期无室间质评计划

检验项目总数的比例。

4.2计算公式：

执行实验室间比对的检验项目

实验室间比对率=

同期无室间质评计划检验项目总数X100%

4.3意义：反映用于实验室间比对的项目是否符合要求，是检验的重要质量指标。

4.4说明：实验室间比对指的是按照预先规定的条件，由两个或多个实验室对相

同或类似被测物品进行校准/检测的组织实施和评价活动。临床实验应当将尚未开

展室间质量评价的临床检验项目与其他临床实验室的同类项目进行比对，或者用

其他方法验证其结果的可靠性。具体可参考行业标准WS/T415-2013o

5限值

根据本院实际情况及临床检验专业医疗质量控制指标室间质量评价结果，拟

定实验室间比对率210.0%。

6职责

6.1质控科负责组织“监控技术方法”有效性的评价。

6.2检验科质量控制小组负责内部质控计划的制定及实施。

6.4质控组组长负责汇总每年执行实验室间比对的检验项目、汇总同期无室间质评

计划检验项目总数、计算实验室间比对率、每年按专业评估分析实验室间比对率,

并有记录。

6.5质量控制小组根据标实验室间比对率的分析报告和“临床检验专业医疗质量控

制指标”室间质量评价结果，反馈给质控组长，采取纠正措施，对纠正效果跟踪

评价，并有记录。

GLSC_07-18开展分析设备故障数评价的工作流程

1目的

为了对分析设备故障数评价，建立质量控制指标进行监控，确保检测工作的

质量，为临床提供可靠的检测结果，建立设备故障数评价的质量控制程序。

2范围

适用于本院检验科仪器质量控制过程的实施及仪器质量控制的有效性评价。

3方法

质控小组每月对仪器故障情况进行统计，分析故障原因，由质控组长采取纠

正措施，将纠措表反馈到质控科。根据分析设备故障数分析报告和“临床检验专

业医疗质量控制指标”室间质量评价结果，采取纠正措施，对纠正效果跟踪评价,

成效良好。

表

临床检验前质量控制检查反馈表科室:

年月:

类型不符合要同期标本总标本类型错允许差错科室纠正措施质控科跟踪评价

开展标本类型

求的标本数数误率范围

错误率评价

学习标本采集标准程序口纠正措施合理有效口

W0.50%

标本采集时按标准操作口有效保证降低不合格标本清退率口

采集容器不符同期标本总标本容器错允许差错科室纠正措施质控科跟踪评价

开展标本容器

合要求的标本数误率范围

数

错误率评价

学习标本采集标准程序口纠正措施合理有效口

W0.50%

标本采集时按标准操作口有效保证降低不合格标本清退率口

采集量不符合同期标本总标本采集量允许差错科室纠正措施质控科跟踪评价

开展标本采集

要求的标本数数错误率范围

量错误率评价

学习标本采集标准程序口纠正措施合理有效口

W0.50%

标本采集时按标准操作口有效保证降低不合格标本清退率口

-35-

凝集的标本数同期需抗凝抗凝标本凝允许差错科室纠正措施质控科跟踪评价

开展抗凝标本

的标本总数集率范围

凝集率评价

学习标本采集标准程序口纠正措施合理有效口

W0.50%

标本采集时按标准操作口有效保证降低不合格标本清退率口

溶血的标本数同期标本总标本溶血率允许差错科室纠正措施质控科跟踪评价

开展标本溶血

数范围

率评价学习标本采集标准程序口纠正措施合理有效口

<0.50%

标本采集时按标准操作口有效保证降低不合格标本清退率口

丢失的标本数同期标本总标本丢失率允许差错科室纠正措施质控科跟踪评价

开展标本丢失

数范围

率评价学习标本采集标准程序口纠正措施合理有效口

W0.50%

标本采集时按标准操作口有效保证降低不合格标本清退率口

污染的血培养同期血培养血培养污染率允许差错科室纠正措施质控科跟踪评价

开展血培养污

标本数标本总数范围

染率评价学习标本采集标准程序口纠正措施合理有效口

<0.50%

标本采集时按标准操作口有效保证降低不合格标本清退率口

-36-

检验前周转时检验前周转检验前周转允许范围科室纠正措施质控科跟踪评价

开展检验前周

间中位数时间第90时间符合率

允许时间

百分位数

转时间评价

270%学习检验前质量手册口纠正措施合理有效口

（急诊项目）W20分钟

严格按检验前周转时间口有效保证降低检验前标本周转时间口

检验前周转时检验前周转检验前周转允许范围科室纠正措施质控科跟踪评价

开展检验前周

间中位数时间第90时间符合率允许时间

百分位数

转时间评价

270%学习检验前质量手册口纠正措施合理有效口

（常规项目）

W120分钟严格按检验前周转时