放射科质量管理记录册

69南召县人民医院放射科医疗质量治理记录册科 室 放射科 科主任 年 度 2023 科室治理记录册名目1、科室人员根本状况2、治理小组名单3、科室质量治理目标4、科室安全治理目标5、科研、教学、业务治理目标6、科室工作治理质量打算6、1-12医疗质量与安全总体评价及改进7、科研及技术工程开展状况记录8、科室工作质量目标完成状况统计9、科室“三基”培训课程表10、科室“三基”培训季度总结11、科室季度医疗安全教育记录12、论文〔杂志及会议〕登记13、年终治理工作总结姓名 性别 诞生年月 职称 职务 何年何月何校毕业 学历 备注〔是否学会委员、重点专科〕科室质量与安全治理小组名单科室质量小组治理职责：1、在科主任的领导下，负责建立科室质量治理小组活动打算2、负责制定科室质量与安全治理目标3、负责建立科室医疗质量和病案质量治理体系并组织落实4、负责制定不合格医疗结果的订正措施和具体落实、改进姓名职责 职务组长领导、组织、责任人、科室文件治理副组长医疗质量〔一到二人担当〕医疗安全、科研教学组员病历环节与终末质量掌握〔一人至少负责一项〕医疗核心制度的落实〔如有更换，准时在姓名医疗安全治理栏注明，并标明时间〕科研教学及业务的组织、实施、记录科室质量管理目标工程及目标值各类医疗文书正规书写合格率≥参考值工程及目标值各类医疗文书正规书写合格率≥参考值%，95%，急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型设备检查工程自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时一般X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%30分钟，2小时，≤48小时≥70%，≥95%，≤1%CT检查阳性率应≥70%，MRI检查阳性率≥70％，大型X光机检查阳性率≥70％，CR阳性率≥50% ≥70%，≥70%，≥70%，≥50%检查报告合格率≥95%≥95%患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满足度≥90％≥90％科 室 安 全 管理 目 标工程及目标值特别检查患者告知率为工程及目标值特别检查患者告知率为%参考值100%年内医疗事故数为，安全事故数为，医疗感染爆发大事为。000医患沟通率达%，病人或家属签字。100%传染病疫情上报率%，无迟报、漏报、瞒报。100%每季度科室组织医疗安全教育会，到会人员达100%医疗核心制度知晓率达%100%各项记录达标科 研、教 学 、业务管 理 目 标工程及目标值参考值科内利用周二业务学习时间组织“三基三严”理论、操作学习，并进展考试，合格率〔75分〕%100%在省级以上杂志发表论文全年不少于 篇1-2打算今年开展的业务：打算今年开展的技术：打算今年申请的科研工程、课题：2023年科室质量治理工作打算一月份影像科医疗质量自查评分记录工程质量考核内容及标准分值评分方法 得分效劳力量医学影像效劳工程〔一般放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、MRI〕能满足医院临床日常诊疗需求；一般放射和CT有医师值班，能供给24小时急诊效劳；对急、重症患者，可行床边放射检查；影像科一般平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报≤48患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满足度≥90％。10实地检查一般放射和CT是否供给24小时值班效劳，存10后156小时10现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满足度每下降1%扣5分。工作制度建立集体阅片和疑难、误诊病例争论制度并落实；每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位；101.度；检查疑难、误诊病例争论记录本，制度未落实每项扣10建立影像诊断追踪随访制度并落实。 2.查会议记录本并询问临床科主任看与临床科室的联席会议是否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整改措施不到位一项扣10分；3.查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10保各类检查质量；质量掌握一般X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%；CT70%，MRI70X

分；20查资料和会议记录，缺治理组织或质量治理制度、流程、质量评价标准扣5分；质控会议每缺一次扣10分；抽查各类片子各10份，错查、漏查工程及部位，每项扣20查X线CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1种甲片率低于要求扣10分；废片率超过要求各扣10分；阳性报告书写

阳性率≥70％，CR阳性率≥50%。建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必需由中级以上〔含中级〕医师的审签(非正常工作时间除外)；

率每低于1%扣5分；15抽查各类报告单共30份，未按规定审签扣10分；2.15分；报告单书写标准、准确、字迹清楚，符合专业格式,并供给打印报告。10备定期承受检测并到达相应技术要求；放射工作人员必需承受放射防护培训；放射警示标识醒目；放射防护 X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；

3.存在漏诊、误诊每例扣15分；测或监测未达标以及人员未培训各扣55分；放射工作人员工作时10受检者非受检敏感部位未实行防护措施扣510

防护用品未按规定使用和保管扣10分；10少开展一次扣分；医疗效劳安意识。15全和指令性2.准时报告、妥当处理医疗过失行为和医患纠纷。10任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务乐观参与政府组织的社会公益性活动。

未准时报告和处理扣分；未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；考核内容存在的问题考核内容存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项治理制度齐全，能乐观开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并准时记录工作状况。2、依法执业〔资格证、执业证、上岗证〕3、疑难病例争论率100%4、医疗行为执行时间达标率100%5、病情告知制度执行率100%6、X7、X9、报告单书写质量，双签名。10、技术操作标准，缺陷发生率工程质量考核内容及标准工程质量考核内容及标准分值评分方法得分医学影像效劳工程〔一般放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠101.实地检查一般放射和CT是否供给24小时值班效劳，存效劳力量 X线机、CT、MRI等〕能满足医院临床日常诊疗需求；在脱岗现象，每次扣10分；一般放射和CT有医师值班，能供给24小时急诊效劳；对急、重2.考核内容存在的问题11、有效投诉发生率 医疗过失事故发生率。考核内容存在的问题11、有效投诉发生率 医疗过失事故发生率。13、医疗仪器设备完好14、各科每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格16、圆满完成全部的教学任务，杜绝教学过失、事故。科主任签名：二月份影像科医疗质量自查评分记录症患者，可行床边放射检查；影像科一般平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报≤48患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满足度≥90％。建立集体阅片和疑难、误诊病例争论制度并落实；每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位；

后156小时10现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满足度每下降1%扣5分。10度；检查疑难、误诊病例争论记录本，制度未落实每项扣10工作制度

建立影像诊断追踪随访制度并落实。

议是否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整改措施不到10查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10分；保各类检查质量；质量掌握一般X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%；CT70%，MRI70X阳性率≥70％，CR50%。建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必需由中级以上〔含中级〕

20查资料和会议记录，缺治理组织或质量治理制度、流程、质量评价标准扣5分；质控会议每缺一次扣10分；抽查各类片子各10份，错查、漏查工程及部位，每项扣20查X线CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1种甲片率低于要求扣10分；废片率超过要求各扣10分；阳性15151.3010分；报告书写

医师的审签(非正常工作时间除外)；报告单书写标准、准确、字迹清楚，符合专业格式,并供给打印报告。

2.15分；3.15分；10放射防护 备定期承受检测并到达相应技术要求；放射工作人员必需承受放射防护培训；放射警示标识醒目；

测或监测未达标以及人员未培训各扣5分；5分；放射工作人员工作时X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；未按规定佩戴个人剂量剂扣10分；5员无故承受照耀扣10分；4.防护用品未按规定使用和保管扣10分；1.每季度至少开展一次科室医疗效劳安全教育，提高医疗效劳安全10少开展一次扣分；医疗效劳安意识。全和指令性2.准时报告、妥当处理医疗过失行为和医患纠纷。15未准时报告和处理扣分；任务3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，乐观参与政府组织的社会10未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；公益性活动。二月份影像科质量自查状况分析评价及整改意见考核内容存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项治理制度齐全，能乐观开展质控工作并有记录，各考核内容存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项治理制度齐全，能乐观开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并准时记录工作状况。2、依法执业〔资格证、执业证、上岗证〕3、疑难病例争论率100%4、医疗行为执行时间达标率100%5、病情告知制度执行率100%6、X7、X9、报告单书写质量，双签名。10、技术操作标准，缺陷发生率12、有效投诉发生率 医疗过失事故发生率。13、医疗仪器设备完好14、各科每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格16、圆满完成全部的教学任务，杜绝教学过失、事故。科主任签名 ：工程 质量考核内容及标准

三月份影像科医疗质量自查评分记录分值

评分方法 得分效劳力量

10医学影像效劳工程〔一般放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、MRI等〕能满足医院临床日常诊疗需求；一般放射和CT有医师值班，能供给24小时急诊效劳；对急、重症患者，可行床边放射检查；影像科一般平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报≤48患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满足度≥90％。

实地检查一般放射和CT是否供给24小时值班效劳，存10后156小时10现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满建立集体阅片和疑难、误诊病例争论制度并落实；每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位；

意度调查表，满足度每下降1%扣5分。10度；检查疑难、误诊病例争论记录本，制度未落实每项扣10工作制度

建立影像诊断追踪随访制度并落实。

议是否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整改措施不到10查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10分；20查资料和会议记录，缺治理组织或质量治理制度、流程、质量评价标准扣5分；质控会议每缺一次扣10分；质量掌握 保各类检查质量；一般X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%；

抽查各类片子各10份，错查、漏查工程及部位，每项扣20查XCT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1CT检查阳性率应≥70%，MRI检查阳性率≥70％，大型X光机检查 片率低于要求扣10分；废片率超过要求各扣10分；阳性报告书写

阳性率≥70％，CR阳性率≥50%。15建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必需由中级以上〔含中级〕医师的审签(非正常工作时间除外)；报告单书写标准、准确、字迹清楚，符合专业格式,并供给打印报告。10备定期承受检测并到达相应技术要求；放射工作人员必需承受放射防护培训；放射警示标识醒目；

率每低于1%扣5分；1.3010分；份报告单书写不标准扣5分；3.15分；测或监测未达标以及人员未培训各扣55分；放射工作人员工作时放射防护 X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；

未按规定佩戴个人剂量剂扣10分；受检者非受检敏感部位未实行防护措施扣510防护用品未按规定使用和保管扣10分；医疗效劳安1.每季度至少开展一次科室医疗效劳安全教育提高医疗效劳安全 10 少开展一次扣分；全和指令性意识。全和指令性意识。任务2.准时报告、妥当处理医疗过失行为和医患纠纷。15未准时报告和处理扣分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，乐观参与政府组织的社会10未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；公益性活动。考核内容存在的问题考核内容存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项治理制度齐全，能乐观开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并准时记录工作状况。2、依法执业〔资格证、执业证、上岗证〕考核内容存在的问题3、疑难病例争论率100%考核内容存在的问题3、疑难病例争论率100%4、医疗行为执行时间达标率100%5、病情告知制度执行率100%6、X7、X9、报告单书写质量，双签名。10、技术操作标准，缺陷发生率13、有效投诉发生率 医疗过失事故发生率。13、医疗仪器设备完好14、各科每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格16、圆满完成全部的教学任务，杜绝教学过失、事故。科主任签名：四月份影像科医疗质量自查评分记录工程质量考核内容及标准分值评分方法 得分医学影像效劳工程〔一般放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠101.CT是否供给24小时值班效劳，存X线机、CT、MRI等〕能满足医院临床日常诊疗需求；在脱岗现象，每次扣10分；一般放射和CT有医师值班，能供给24小时急诊效劳；对急、重2.症患者，可行床边放射检查；后156小时效劳力量影像科一般平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报内是否完成，一项超时扣10分；3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报≤48告时间。患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满足度≥90％。4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满足度每下降1%扣5分。建立集体阅片和疑难、误诊病例争论制度并落实；101.工作制度每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位；度；检查疑难、误诊病例争论记录本，制度未落实每项扣10建立影像诊断追踪随访制度并落实。2.议是否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整改措施不到103.查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10保各类检查质量；质量掌握一般X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%；CT70%，MRI70X阳性率≥70％，CR50%。建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必需由中级以上〔含中级〕报告书写 医师的审签(非正常工作时间除外)；报告单书写标准、准确、字迹清楚，符合专业格式,并供给打印报

分；20查资料和会议记录，缺治理组织或质量治理制度、流程、质量评价标准扣5分；质控会议每缺一次扣10分；抽查各类片子各10份，错查、漏查工程及部位，每项扣20查X线CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1种甲片率低于要求扣10分；废片率超过要求各扣10分；阳性15151.3010分；份报告单书写不标准扣5分；3.15分；告。备定期承受检测并到达相应技术要求；放射工作人员必需承受放射防护培训；放射警示标识醒目；放射防护 X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；

10测或监测未达标以及人员未培训各扣5分；5分；放射工作人员工作时10受检者非受检敏感部位未实行防护措施扣510防护用品未按规定使用和保管扣10分；10少开展一次扣分；医疗效劳安意识。15全和指令性2.准时报告、妥当处理医疗过失行为和医患纠纷。10任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务乐观参与政府组织的社会公益性活动。

未准时报告和处理扣分；未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；考核内容存在的问题考核内容存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项治理制度齐全，能乐观开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并准时记录工作状况。2、依法执业〔资格证、执业证、上岗证〕3、疑难病例争论率100%4、医疗行为执行时间达标率100%5、病情告知制度执行率100%6、X7、X9、报告单书写质量，双签名。10、技术操作标准，缺陷发生率14、有效投诉发生率医疗过失事故发生率。考核内容存在的问题13、医疗仪器设备完好考核内容存在的问题13、医疗仪器设备完好14、各科每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格16、圆满完成全部的教学任务，杜绝教学过失、事故。科主任签名：工程质量考核内容及标准工程质量考核内容及标准分值评分方法得分医学影像效劳工程〔一般放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠101.实地检查一般放射和CT是否供给24小时值班效劳，存X线机、CT、MRI等〕能满足医院临床日常诊疗需求；在脱岗现象，每次扣10分；效劳力量一般放射和CT有医师值班，能供给24小时急诊效劳；对急、重2.症患者，可行床边放射检查；后156小时影像科一般平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报≤48患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满足度≥90％。建立集体阅片和疑难、误诊病例争论制度并落实；每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位；

内是否完成，一项超时扣10分；现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满足度每下降1%扣5分。10度；检查疑难、误诊病例争论记录本，制度未落实每项扣10工作制度

建立影像诊断追踪随访制度并落实。

议是否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整改措施不到10查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10分；质量掌握 建立质量治理组织及工作制度科室质量掌握会议每季度至少召开 20 1.查资料和会议记录，缺治理组织或质量治理制度、流程、保各类检查质量；一般X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%；CT70%，MRI70X

质量评价标准扣5分；质控会议每缺一次扣10分；抽查各类片子各10份，错查、漏查工程及部位，每项扣20查X线CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1种甲片率低于要求扣10分；废片率超过要求各扣10分；阳性报告书写放射防护

阳性率≥70％，CR阳性率≥50%。15建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必需由中级以上〔含中级〕医师的审签(非正常工作时间除外)；报告单书写标准、准确、字迹清楚，符合专业格式,并供给打印报告。10备定期承受检测并到达相应技术要求；放射工作人员必需承受放射防护培训；放射警示标识醒目；X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；

率每低于1%扣5分；抽查各类报告单共30份，未按规定审签扣10分；2.15分；3.15分；测或监测未达标以及人员未培训各扣55分；放射工作人员工作时105员无故承受照耀扣10分；4.防护用品未按规定使用和保管扣10分；1.每季度至少开展一次科室医疗效劳安全教育，提高医疗效劳安全10少开展一次扣分；医疗效劳安意识。全和指令性2.准时报告、妥当处理医疗过失行为和医患纠纷。15未准时报告和处理扣分；任务3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，乐观参与政府组织的社会10未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；公益性活动。五月份影像科质量自查状况分析评价及整改意见考核内容存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项治理制度齐全，能乐观开展质控工作并有记录，各考核内容存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项治理制度齐全，能乐观开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并准时记录工作状况。2、依法执业〔资格证、执业证、上岗证〕3、疑难病例争论率100%4、医疗行为执行时间达标率100%5、病情告知制度执行率100%6、X7、X9、报告单书写质量，双签名。10、技术操作标准，缺陷发生率15、有效投诉发生率 医疗过失事故发生率。13、医疗仪器设备完好14、各科每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格16、圆满完成全部的教学任务，杜绝教学过失、事故。科主任签名 ：六月份影像科医疗质量自查评分记录工程质量考核内容及标准分值评分方法 得分医学影像效劳工程〔一般放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠101.CT是否供给24小时值班效劳，存X线机、CT、MRI等〕能满足医院临床日常诊疗需求；在脱岗现象，每次扣10分；一般放射和CT有医师值班，能供给24小时急诊效劳；对急、重2.症患者，可行床边放射检查；后156小时效劳力量影像科一般平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报内是否完成，一项超时扣10分；3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报≤48告时间。患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满足度≥90％。4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满足度每下降1%扣5分。建立集体阅片和疑难、误诊病例争论制度并落实；每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位；

10度；检查疑难、误诊病例争论记录本，制度未落实每项扣10工作制度质量掌握

建立影像诊断追踪随访制度并落实。保各类检查质量；一般X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%；CT70%，MRI70X

议是否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整改措施不到10查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10分；20查资料和会议记录，缺治理组织或质量治理制度、流程、质量评价标准扣5分；质控会议每缺一次扣10分；抽查各类片子各10份，错查、漏查工程及部位，每项扣20查X线CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1种甲片率低于要求扣10分；废片率超过要求各扣10分；阳性报告书写

阳性率≥70％，CR阳性率≥50%。15建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必需由中级以上〔含中级〕医师的审签(非正常工作时间除外)；报告单书写标准、准确、字迹清楚，符合专业格式,并供给打印报告。10备定期承受检测并到达相应技术要求；放射工作人员必需承受放射防护培训；放射警示标识醒目；

率每低于1%扣5分；1.3010分；2.15分；3.15分；测或监测未达标以及人员未培训各扣55分；放射工作人员工作时放射防护 X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；医疗效劳安1

未按规定佩戴个人剂量剂扣10分；受检者非受检敏感部位未实行防护措施扣510防护用品未按规定使用和保管扣10分；10少开展一次扣分；任务任务2.准时报告、妥当处理医疗过失行为和医患纠纷。15未准时报告和处理扣分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，乐观参与政府组织的社会10未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；公益性活动。考核内容存在的问题考核内容存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项治理制度齐全，能乐观开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并准时记录工作状况。2、依法执业〔资格证、执业证、上岗证〕3、疑难病例争论率100%4、医疗行为执行时间达标率100%工程质量考核内容及标准工程质量考核内容及标准分值评分方法得分考核内容存在的问题5、病情告知制度执行率100%考核内容存在的问题5、病情告知制度执行率100%6、X7、X9、报告单书写质量，双签名。10、技术操作标准，缺陷发生率16、有效投诉发生率 医疗过失事故发生率。13、医疗仪器设备完好14、各科每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格16、圆满完成全部的教学任务，杜绝教学过失、事故。科主任签名：七月份影像科医疗质量自查评分记录医学影像效劳工程〔一般放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、MRI〕能满足医院临床日常诊疗需求；一般放射和CT有医师值班，能供给24小时急诊效劳；对急、重症患者，可行床边放射检查；效劳力量 影像科一般平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告大型设备检查工程自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满足度≥90％。建立集体阅片和疑难、误诊病例争论制度并落实；每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改工作制度 措施到位；建立影像诊断追踪随访制度并落实。

10实地检查一般放射和CT是否供给24小时值班效劳，存在脱岗现象，每次扣10分；后156小时10现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满足度每下降1%扣5分。10度；检查疑难、误诊病例争论记录本，制度未落实每项扣10议是否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整改措施不到位一项扣10分；查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10保各类检查质量；质量掌握一般X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%；CT70%，MRI70X

分；20查资料和会议记录，缺治理组织或质量治理制度、流程、质量评价标准扣5分；质控会议每缺一次扣10分；抽查各类片子各10份，错查、漏查工程及部位，每项扣20查X线CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1种甲片率低于要求扣10分；废片率超过要求各扣10分；阳性报告书写

阳性率≥70％，CR阳性率≥50%。建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必需由中级以上〔含中级〕医师的审签(非正常工作时间除外)；报告单书写标准、准确、字迹清楚，符合专业格式,并供给打印报告。

率每低于1%扣5分；151.3010分；份报告单书写不标准扣5分；3.15分；备定期承受检测并到达相应技术要求；放射工作人员必需承受放射防护培训；放射警示标识醒目；放射防护 X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；

10测或监测未达标以及人员未培训各扣5分；5分；放射工作人员工作时10受检者非受检敏感部位未实行防护措施扣510防护用品未按规定使用和保管扣10分；10少开展一次扣分；医疗效劳安意识。15全和指令性2.准时报告、妥当处理医疗过失行为和医患纠纷。10任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务乐观参与政府组织的社会公益性活动。

未准时报告和处理扣分；未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；考核内容存在的问题考核内容存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项治理制度齐全，能乐观开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并准时记录工作状况。2、依法执业〔资格证、执业证、上岗证〕3、疑难病例争论率100%4、医疗行为执行时间达标率100%5、病情告知制度执行率100%6、X7、X9、报告单书写质量，双签名。10、技术操作标准，缺陷发生率17、有效投诉发生率 医疗过失事故发生率。13、医疗仪器设备完好考核内容存在的问题14、各科每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格考核内容存在的问题14、各科每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格16、圆满完成全部的教学任务，杜绝教学过失、事故。科主任签名：工程质量考核内容及标准工程质量考核内容及标准分值评分方法得分医学影像效劳工程〔一般放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠101.实地检查一般放射和CT是否供给24小时值班效劳，存X线机、CT、MRI等〕能满足医院临床日常诊疗需求；在脱岗现象，每次扣10分；效劳力量 一般放射和CT有医师值班，能供给24小时急诊效劳；对急、重2.症患者，可行床边放射检查；后156小时影像科一般平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报内是否完成，一项超时扣10分；≤48患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满足度≥90％。建立集体阅片和疑难、误诊病例争论制度并落实；每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位；

现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满足度每下降1%扣5分。10度；检查疑难、误诊病例争论记录本，制度未落实每项扣10工作制度质量掌握

建立影像诊断追踪随访制度并落实。

议是否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整改措施不到10查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10分；20查资料和会议记录，缺治理组织或质量治理制度、流程、质量评价标准扣5分；质控会议每缺一次扣10分；保各类检查质量；一般X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%；CT70%，MRI70X

抽查各类片子各10份，错查、漏查工程及部位，每项扣20查X线CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1种甲片率低于要求扣10分；废片率超过要求各扣10分；阳性报告书写

阳性率≥70％，CR阳性率≥50%。15建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必需由中级以上〔含中级〕医师的审签(非正常工作时间除外)；报告单书写标准、准确、字迹清楚，符合专业格式,并供给打印报告。10备定期承受检测并到达相应技术要求；

率每低于1%扣5分；1.3010分；2.15分；3.15分；测或监测未达标以及人员未培训各扣5放射防护 放射工作人员必需承受放射防护培训；放射警示标识醒目；X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；

5分；放射工作人员工作时10受检者非受检敏感部位未实行防护措施扣5分；非受检人员无故承受照耀扣员无故承受照耀扣10分；4.防护用品未按规定使用和保管扣10分；1.每季度至少开展一次科室医疗效劳安全教育，提高医疗效劳安全10少开展一次扣分；医疗效劳安意识。全和指令性2.准时报告、妥当处理医疗过失行为和医患纠纷。15未准时报告和处理扣分；任务3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，乐观参与政府组织的社会10未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；公益性活动。八月份影像科质量自查状况分析评价及整改意见考核内容存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项治理制度齐全，能乐观开展质控工作并有记录，各考核内容存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项治理制度齐全，能乐观开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并准时记录工作状况。2、依法执业〔资格证、执业证、上岗证〕3、疑难病例争论率100%4、医疗行为执行时间达标率100%5、病情告知制度执行率100%6、X7、X9、报告单书写质量，双签名。10、技术操作标准，缺陷发生率18、有效投诉发生率 医疗过失事故发生率。13、医疗仪器设备完好14、各科每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格16、圆满完成全部的教学任务，杜绝教学过失、事故。科主任签名 ：九月份影像科医疗质量自查评分记录工程质量考核内容及标准分值评分方法 得分医学影像效劳工程〔一般放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠101.CT是否供给24小时值班效劳，存X线机、CT、MRI等〕能满足医院临床日常诊疗需求；在脱岗现象，每次扣10分；一般放射和CT有医师值班，能供给24小时急诊效劳；对急、重2.症患者，可行床边放射检查；后156小时效劳力量影像科一般平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报内是否完成，一项超时扣10分；3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报≤48告时间。患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满足度≥90％。4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满足度每下降1%扣5分。工作制度建立集体阅片和疑难、误诊病例争论制度并落实；每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改101.度；检查疑难、误诊病例争论记录本，制度未落实每项扣措施到位；建立影像诊断追踪随访制度并落实。保各类检查质量；质量掌握一般X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%；CT70%，MRI70X阳性率≥70％，CR50%。报告书写建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必需由中级以上〔含中级〕

10分；议是否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整改措施不到10查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10分；20查资料和会议记录，缺治理组织或质量治理制度、流程、质量评价标准扣5分；质控会议每缺一次扣10分；抽查各类片子各10份，错查、漏查工程及部位，每项扣20查X线CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1种甲片率低于要求扣10分；废片率超过要求各扣10分；阳性率每低于1%扣5分；151.3010分；医师的审签(非正常工作时间除外)；报告单书写标准、准确、字迹清楚，符合专业格式,并供给打印报告。10备定期承受检测并到达相应技术要求；放射工作人员必需承受放射防护培训；放射警示标识醒目；放射防护 X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；

2.15分；3.15分；测或监测未达标以及人员未培训各扣55分；放射工作人员工作时10受检者非受检敏感部位未实行防护措施扣510医疗效劳安

意识。

防护用品未按规定使用和保管扣10分；10少开展一次扣分；全和指令性 15准时报告、妥当处理医疗过失行为和医患纠纷。任务 10

未准时报告和处理扣分；未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；公益性活动。公益性活动。考核内容存在的问题考核内容存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项治理制度齐全，能乐观开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并准时记录工作状况。2、依法执业〔资格证、执业证、上岗证〕3、疑难病例争论率100%4、医疗行为执行时间达标率100%5、病情告知制度执行率100%6、X7、X工程工程质量考核内容及标准分值评分方法得分医学影像效劳工程〔一般放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠101.实地检查一般放射和CT是否供给24小时值班效劳，存效劳力量X线机、CT、MRI等〕能满足医院临床日常诊疗需求；在脱岗现象，每次扣10分；考核内容存在的问题9、报告单书写质量，双签名。考核内容存在的问题9、报告单书写质量，双签名。10、技术操作标准，缺陷发生率19、有效投诉发生率 医疗过失事故发生率。13、医疗仪器设备完好14、各科每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格16、圆满完成全部的教学任务，杜绝教学过失、事故。科主任签名：十月份影像科医疗质量自查评分记录一般放射和CT有医师值班，能供给24小时急诊效劳；对急、重症患者，可行床边放射检查；影像科一般平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报≤48患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满足度≥90％。建立集体阅片和疑难、误诊病例争论制度并落实；每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位；工作制度 建立影像诊断追踪随访制度并落实。

后156小时10现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满足度每下降1%扣5分。10度；检查疑难、误诊病例争论记录本，制度未落实每项扣10议是否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整改措施不到10查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10保各类检查质量；质量掌握一般X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%；CT70%，MRI70X

分；20查资料和会议记录，缺治理组织或质量治理制度、流程、质量评价标准扣5分；质控会议每缺一次扣10分；抽查各类片子各10份，错查、漏查工程及部位，每项扣20查X线CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1种甲片率低于要求扣10分；废片率超过要求各扣10分；阳性报告书写放射防护

阳性率≥70％，CR阳性率≥50%。建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必需由中级以上〔含中级〕医师的审签(非正常工作时间除外)；报告单书写标准、准确、字迹清楚，符合专业格式,并供给打印报告。

率每低于1%扣5分；151.3010分；2.15分；3.15分；101.备定期承受检测并到达相应技术要求； 测或监测未达标以及人员未培训各扣5分；放射工作人员必需承受放射防护培训；放射警示标识醒目；放射工作人员必需承受放射防护培训；放射警示标识醒目；X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；未按规定佩戴个人剂量剂扣10分；5员无故承受照耀扣10分；4.防护用品未按规定使用和保管扣10分；1.每季度至少开展一次科室医疗效劳安全教育，提高医疗效劳安全10少开展一次扣分；医疗效劳安意识。全和指令性2.准时报告、妥当处理医疗过失行为和医患纠纷。15未准时报告和处理扣分；任务3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，乐观参与政府组织的社会10未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；公益性活动。十月份影像科质量自查状况分析评价及整改意见考核内容存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项治理制度齐全，能乐观开展质控工作并有记录，各考核内容存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项治理制度齐全，能乐观开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并准时记录工作状况。2、依法执业〔资格证、执业证、上岗证〕3、疑难病例争论率100%4、医疗行为执行时间达标率100%5、病情告知制度执行率100%6、X7、X9、报告单书写质量，双签名。10、技术操作标准，缺陷发生率20、有效投诉发生率 医疗过失事故发生率。13、医疗仪器设备完好14、各科每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格16、圆满完成全部的教学任务，杜绝教学过失、事故。科主任签名 ：工程 质量考核内容及标准

十一月份影像科医疗质量自查评分记录分值

评分方法 得分效劳力量

10医学影像效劳工程〔一般放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、MRI等〕能满足医院临床日常诊疗需求；一般放射和CT有医师值班，能供给24小时急诊效劳；对急、重症患者，可行床边放射检查；影像科一般平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报≤48患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满足度≥90％。

实地检查一般放射和CT是否供给24小时值班效劳，存10后156小时10现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满建立集体阅片和疑难、误诊病例争论制度并落实；每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位；

意度调查表，满足度每下降1%扣5分。10度；检查疑难、误诊病例争论记录本，制度未落实每项扣10工作制度

建立影像诊断追踪随访制度并落实。

议是否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整改措施不到10查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10分；20查资料和会议记录，缺治理组织或质量治理制度、流程、质量评价标准扣5分；质控会议每缺一次扣10分；质量掌握 保各类检查质量；一般X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%；

抽查各类片子各10份，错查、漏查工程及部位，每项扣20查XCT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1CT检查阳性率应≥70%，MRI检查阳性率≥70％，大型X光机检查 片率低于要求扣10分；废片率超过要求各扣10分；阳性报告书写

阳性率≥70％，CR阳性率≥50%。15建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必需由中级以上〔含中级〕医师的审签(非正常工作时间除外)；报告单书写标准、准确、字迹清楚，符合专业格式,并供给打印报告。10备定期承受检测并到达相应技术要求；放射工作人员必需承受放射防护培训；放射警示标识醒目；

率每低于1%扣5分；1.3010分；2.15分；3.15分；测或监测未达标以及人员未培训各扣55分；放射工作人员工作时放射防护 X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；

未按规定佩戴个人剂量剂扣10分；受检者非受检敏感部位未实行防护措施扣510防护用品未按规定使用和保管扣10分；医疗效劳安1.每季度至少开展一次科室医疗效劳安全教育提高医疗效劳安全 10 少开展一次扣分；全和指令性意识。全和指令性意识。任务2.准时报告、妥当处理医疗过失行为和医患纠纷。15未准时报告和处理扣分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，乐观参与政府组织的社会10未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；公益性活动。考核内容存在的问题考核内容存在的问题1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项治理制度齐全，能乐观开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并准时记录工作状况。2、依法执业〔资格证、执业证、上岗证〕考核内容存在的问题3、疑难病例争论率100%考核内容存在的问题3、疑难病例争论率100%4、医疗行为执行时间达标率100%5、病情告知制度执行率100%6、X7、X9、报告单书写质量，双签名。10、技术操作标准，缺陷发生率21、有效投诉发生率 医疗过