放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件

2申请编号申请编号(地区简称)(年度)第号放射诊疗许可申请表申请工程x射线影像诊断申请单位(盖章) xxxx医院申请日期xx年xx月xx日中华人民共和国卫生部制10一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位根本状况及申请许可内容由申请单位填写。位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应中选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X〔mA〕和电压〔V、线束能量等主要性能参数。场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。标准计算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称xxxxxx医院 负责人xxx地 址济南市xx路xx号 邮 编25xxxx联系人xxx ******** 传 真********机构总人数xxx 放射工作人员数xxx申请放射治疗□许可工程立体定向〔γX〕治疗□医用治疗□质子等重粒子治疗□钴-60□后装治疗□X□敷贴治疗□其他放射治疗工程□核医学□PET□SPECT□γ□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗工程□介入放射学□DSA□其他影像设备介入放射诊疗□XX射线CT□CR、DR□X□X□X□X□

□1、放射诊疗许可申请表□2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》*□3、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书〔复印件〕*□4、《放射工作人员证》*□5、放射诊疗设备清单□6、属于配置许可治理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件*□7、放射诊疗建设工程竣工验收合格证明文件□8、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告〔由具有资质认定的检验机构供给〕*□9、卫生行政机关要求提交的其他资料*装置 型号 生产名称 厂家

设备 主要参 所在编号 数 场所射线装置核素 用途名称

最大日操 操作作量(Bq) 场所非密封型放射性同位素工作场所

甲级□(

乙级□(

丙级□( )核素密封型 名称

(Bq)

活度测 生产 所在量日期 厂家 场所放射性同位素编 装置含密封 号 源装置

型号

放射源所在核素活度活度测场所名称(Bq)量日期受理申请书日期： 年月 日 受理人签名：现场监视意见：许可科主任意见

经办监视员签名：年月 日科主任签名：分管所领导意见

年月 日分管所领导签名：年 月 日所领导意见处室意见：卫

所领导签名：

年 月 日生行政部 局领导意见：门意见

处室负责人签名：年 月 日局领导签名：年月 日发放许可证日期及编号

发证日期： 年 月 日编 号：鲁卫放证字〔 〕第 号《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》复印件〔单位公章或法定代表人签字〕〔复印件〕〔单位公章或法定代表人签字〕放射工作人员证复印件〔单位公章或法定代表人签字〕放射诊疗设备清单装置型号生产名称 厂家射线装置

设备 主要参 所在编号 数 场所核素名称

物理 状态

最大日操 操作作量(Bq) 场所非密封型放射性同位素工作场所

甲级□(

乙级□(

丙级□( )核素密封型 名称放射性同位素

(Bq)

活度测 生产 所在量日期 厂家 场所编 装置含密封 号 源装置

型号

放射源 核素 活度 活度测名称 (Bq) 量日期〔单位公章或法定代表人签字〕〔属于配置许可管理的放射诊疗设备单位〕〔单位公章或法定代表人签字〕放射诊疗建设工程竣工验收合格证明文件〔单位公章或法