中医内科病例范文中医内科病例范文八篇

民族：汉入院时间：20xx年2月25号婚况：已病史采集时间：20xx年2月25号发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体不详),症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。过敏史：无药物及食物过敏史。中医内科住院病历范文中医内科住院病历范文年龄：56岁婚况：已婚职业：务农出生地：武汉民族：汉国籍：中国家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300入院时间：20xx年04月12日10时07分病史采集时间：20xx年04月12日10时20分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：清明现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。在村卫生室就诊(用药不详)三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚，语言流利，对答自如，呈慢性病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有肢体麻木，无无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。个人史：出生于本地，无地方病及地方病史、职业病史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，有一男二女，身体健康。过敏史：否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。家族史：父母早年去世，死因不详。望诊：患者神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮肤无斑点，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴无肿大。头颅正常无畸形，头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道通畅，无异常分泌物，口唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(-),双侧扁桃体不大，伸舌居中。气管位置居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。二阴未查，脊柱四肢生理曲度存在，无畸形，运动度不受限、两侧肌肉无紧张。关节无红肿，活动度正常，无畸形，双下肢无水肿。中医内科病历范例你的考试好帮手，记住我们的网址：.快乐阅读网病历范例内科住院病历年龄：45岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700年3月21日15时30分病史采集时间：19xx年3月21日16时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：春分后1天主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。现病史：19xx年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃,诊为“上感”,予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色",来我院急诊。急查T38?℃,??WBC28900/mm3(2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；19xx年患过“急性胃肠炎”,经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。你的考试好帮手，记住我们的网址：.快乐阅读网你的考试好帮手，记住我们的网址：.快乐阅读网婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。中医内科住院病历范文住院病历性别：男常住地址：庆符年龄：59单位：无民族：汉入院时间：20xx年3月25号婚况：已病史采集时间：20xx年3月25号职业：务农病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话：无发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月现病史：患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平于今日上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。婚育史：配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。过敏史：无家族史：否认家族遗传病史望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。气味：无特殊气味。篇五:中医内科病例东性别：男年龄：12岁民族：汉生人地：山东、东营婚况：未婚职业：学生单位：测验测验中学邮政编码：257000常住地点：安兴南区38---3---302病史陈述者：患儿及母亲可靠程度：可靠发病骨气：初冬主诉：发热、咳嗽1天现病史：患儿1天前无明显诱因下开始涌现发热，咽痛，咳嗽，有痰，鼻塞。于来日诰日初次来我院给不住院病人看病的求治，按照给不住院病人看病的开端查抄，疑诊感冒、上感、肺炎收进入医院。进入医院时见：患儿精力疲乏，发热，咳嗽，有痰，轻度气促，呕吐胃内部天性意思物一次，耳痛，重听，无耳鸣，大、小便基本平凡。既往史：既往健康，否定水痘，麻疹，麻疹，结核，肝炎等盛行症史。个人史：母孕期健康，足月安产，第一胎，生人时身体的分量、身高55cm。生人时无窒息、缺氧史，无病感性黄疸，同化喂养，定时增多辅食，生长发育平凡，智力平凡，定时进行防止接种。过敏史：自诉有磺胺药物类过内科照顾护士病历范文敏史，否定其余食品及药物过敏史。家族史：父母健康。无家族遗传病史。体格查抄：T:38.5℃P:88次/分R:22次/分bp:108/70mmhg症状体征：神态清晰，精力疲乏，脸色平凡。平凡面庞，排场偏白。发育平凡，养分平凡，体型偏瘦。体位平凡，姿势做作，步态平凡。音响：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等非常音响。气味：无尤其气味。舌象：舌红，苔白。肤质粘膜：肤质粘膜无黄染，纹理、弹性等均平凡，肤质稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物、蜘蛛痣、色素岑寂等，无肤质划痕征淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，概况光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头脸部：头颅：头颅平凡无平凡、肿物、压痛，头发疏密、排场、分布均平凡，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球平凡，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。李某，女，45岁，纺织厂工人。主诉：胃脘近心窝处疼痛，2天。查体：胃脘胀痛，痛连两胁，苔多薄白，脉弦。问诊得知该患者胃脘不适与饮食关系不密切。得嗳气、矢气后痛舒，喜长叹息，大便不畅，影像学检查可见胃及十二指肠内有散在溃疡面，其它检查未1.中医诊断(1分),属何证型(1分)2.主要护理诊断(1分)3.主要的护理措施(5分)4.简要说明该患的发病病因及发病特点?(2分)王某，男，40岁。主诉：周身黄染1周余。起病时表现为发热口渴，周身乏力，纳差，继而周身迅速发黄，黄色鲜明，同时伴有便秘，小便黄赤，口干苦，恶心呕吐，舌红苔黄腻，脉弦数。其肝功能化验胆红素、黄疸指数、谷丙转氨酶等值均升高。请1.中医诊断(1分),属何证型(1分)2.请写出至少3个主要护理诊断(3分)3.护理措施(包括病情观察、起居护理、饮食护理)(3分)黄疸病例刘某，男，55岁，公司职员。患者平素多有眩晕症状，进一年来呈加重趋势，洗脸剃胡须时曾多次剃刀落地。今早于上班途中突然发生口眼歪斜，半身不遂，偏身麻木，舌强言謇，遂来就病情观察可见该患面红目赤，舌质红，苔薄黄，问诊得知该患时常口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，切脉可见脉弦有力。要求回答：1.中医诊断(0.5分),属何证型(0.5分)2.主要护理诊断(2分)3.主要的护理措施(6分)篇七:中医门诊病历范例范例一主诉：咳嗽3天。病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。诊断：咳嗽(风寒夹湿)治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10防风10杏仁10桔梗10藿香10苍术10厚朴10甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二1991-1-3上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暖气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暖气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15~20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg),心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm,脾未触及，无压痛。检验血红蛋白88g/L,粪隐血试验+++。辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目1.测血压、脉搏1/4h12.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：①云南白药0.5qid白芨粉6gbid②3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断1.胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络)眩晕(气血两亏)2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血篇八:中医门诊病历范例[1]主诉：咳嗽3天。病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。诊断：咳嗽(风寒夹湿)治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10防风10杏仁10桔梗10藿香10苍术10厚朴10甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服小海镇卫生院中医门诊病历住址小海镇小张关村就诊时间2013-8-31上腹部胀痛10天，伴头昏、黑便1次。患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暖气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后1-2小时左右发生，不放射，偶有暖气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约30分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，解黑色糊状大便约体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg),心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm,脾未触及，无压痛。脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白检验血红蛋白80g/L,粪隐血试验++。辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，四肢