人血白蛋白的合理使用

白蛋白的合理使用白蛋白的定义

白蛋白人血浆白蛋白（albumin）是血浆中含量最多的蛋白质，约45g/L，占血浆总量的50-60%，肝脏每天合成12g白蛋白，占肝脏分泌蛋白的50%。白蛋白的分子结构已于1975年阐明，为含585个氨基酸残基的单链多肽，分子量为66458，分子中含17个二硫键，不含有糖的组分。

正常生理含量60岁后34-48g/L新生儿28-44g/L14岁后38-54g/L成人35-50g/L白蛋白的生理药理功能维持人体血管内的胶体渗透压（COP）物质结合和转运其它生理作用010302维持人体血管内的胶体渗透压（COP）维持人体血管内的胶体渗透压（COP）

白蛋白血浆中含量多，且分子较小，溶解度大，有效渗透颗粒多，因此是维持渗透压的主要因素，人体COP靠白蛋白，约占80%的作用。胶体渗透压是使静脉端组织间液重返回血管内的主要动力，当肝硬化和肾病等引起血浆白蛋白下降，COP也随之下降，可导致血液中水分过多进入组织液而出现水肿。它是血浆中很主要的载体，许多难溶性小分子有机物质和无机离子可逆的结合成易溶的复合物而被运输，然后排出体外。这些物质包括胆红素、长链脂肪酸（每分子可以结合4-6个分子）、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金属离子（如Cu2+、Ni2+、Ca2+）药物（如阿司匹林、青霉素等）。具有活性的激素或药物当与白蛋白结合时，可以不表现其活性，而视为其储存形式，由于这种结合的可逆性和处于动态平衡，因此在调节这些激素和药物的代谢上，具有重要意义。物质结合和转运其它生理作用扩容对各种原因所致低血容量患者（手术失血、创伤等或感染）输注白蛋白后可使3.5倍体积的水分吸收入血液循环，白蛋白是一种极好的血容量扩张剂。保护球蛋白确保这些物质在体内的代谢、利用营养供给分解产生氨基酸用于合成组织蛋白，氧化分解功能或转变成其它含氮物质

人血白蛋白制剂

人血白蛋白制剂是由乙型肝炎疫苗免疫健康人的血浆经低温乙醇法分离提取，经60℃，10小时加温灭活病毒后制成的液体制剂。白蛋白含量96%以上，含适宜的稳定剂，不含防腐剂和抗生素，专供静脉输注。人血白蛋白适应症:1、治疗失血、创伤和烧伤等引起的休克。2、治疗脑水肿及损伤引起的颅压升高。3、治疗肝硬化及肾病引起的水肿或腹水。4、预防和治疗低蛋白血症。5、治疗新生儿高胆红素血症。6、用于心肺分流术、烧伤及血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合症

白蛋白检查大量临床观察数据，绝大多数临床医师看到检验结果回报，提示自己的患者有低蛋白血症时，最直接的线性思维就是补充白蛋白。缺什么补什么，这似乎是天经地义的事情。

但是，我们的努力真的有效吗？

1990年：Foley研究认为重症患者，无论是病死率、住院日、ICU停留日还是机械通气时间，用于不用白蛋白患者均无明显差异。但是大量使用白蛋白的昂贵价格却不能带来相应的成本/效益比。1998年：Cochrane协作网创伤协作组做了输注白蛋白对危重症患者死亡率影响的研究并在BMJ上发表了题为<<危重患者接受人体白蛋白:随机对照研究的系统评价>>研究结果指出：没有证据证明白蛋白可以降低低血容量、烧伤和低蛋白血症患者的死亡率；强烈暗示给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率”；多位评论员置疑白蛋白的输注；甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究。白蛋白---充满争议的十年白蛋白临床使用的循证依据HSA对危重患者死亡率的影响研究名称或研究者结论证据级别SAFE[1]HSA与晶体液比由各种原因导致的死亡无明显差别AMahlon[2]HSA和晶体液对死亡率的影响无显著性差别AAlderson[3]在创伤、烧伤和外科手术患者中,和晶体液相比,研究证据不支持胶体液可降低死亡的危险度A[1].FINFERS,BELLOMOR,BOYCEN,etal.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.[J].NEnglJMed,2004,350(22):2247-22561[2]W

ILKESMM,NAVICKISR

J.Patientsurvivalafterhumanalbum

inadministration:A

meta-analysisofrandomized,controlled

trials[J].AnnIntern

Med,2001,135(3):149-1641[3]ALDERSON

P,SCHIERHOUT

G,ROBERTSI,et

al.Colloids

versuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients

(Cochrane

Review)[EB-OL].In

The

Cochrane

Library,Issue

2,2003，Oxford:Update

SoftwareHSA对于危重患者的并发症发生率的影响研究名称或研究者结论证据级别Haynes[4]在心脏手术、非心脏手术、腹水、菌血症、烧伤等患者,和晶体液相比,HSA可减少并发症的发生率。在脑损伤后,含HSA的治疗方案可改善愈后AVincent[5]HSA可明显减少总的并发症的发生率A[4]HAYNESGR,NAVICKISRJ,WILKESMM,etal1Albuminadministration:whatistheevidenceofclinicalbenefit?Asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials[J].EurJAnaesthesiol,2003,20(10):771-7791[5]VINCENTJL,NAVICKISRJ,WILKESMM.Morbidityinhospitalizedpatientsreceivinghumanalbumin:Ametaanalysisofrandomized,controlledtrials[J]1CritCareMed,2004,32(10):2029-20381白蛋白临床使用的循证依据HSA在腹主动脉手术中作为液体治疗的有效性研究名称或研究者结论证据级别Zavrakidis[6]目前缺乏临床证据表明腹主动脉手术中,HSA作为液体替代治疗优于其他液体A[6]ZAVRAKIDISN.Intravenousfluidsforabdominalaorticsurgery(CochraneReview)[EB-OL].InTheCochraneLibrary,Issuel,2006.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.白蛋白临床使用的循证依据HSA应用于早产儿的有效性研究名称或研究者结论证据级别Osborn[7]未发现HSA和氯化钠溶液比具有有意义的临床益处AJardine[8]

目前缺乏随机对照研究的证据支持HSA可减少低血浆白蛋白的早产儿的死亡率和并发症A[7]OSBORNDA,EVANSN.EarlyvolumeexpansionforpreventionOfmorbidityandmortalityinverypreterminfants(CochraneReview)[EB-OL]1In:TheCochraneLibrary,Issue1,2006.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.[8]JARDINELA,JENKINS-MANNINGS,DAVIESMW.Albumininfusionforlowserumalbumininpretermnewborninfants(CochraneReview)[EB-OL]1InTheCochraneLibrary,Issue1,2006.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.白蛋白临床使用的循证依据吴华、程娟。人血白蛋白在危重患者中应用的荟萃分析[J]中国药房2010年第21卷第44期白蛋白临床使用的循证依据美国UHC人血白蛋白使用指南美国UHC人血白蛋白使用指南白蛋白国内目前临床使用的误区1营养价值高可强身健体2提高机体免疫力3补充血容量的首选药物4广泛用于危重患者5促进伤口的愈合白蛋白国内目前临床使用的误区不宜作为营养制剂

人血白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢:白蛋白t1/2为18-20d天,其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后，才能合成机体自身需要的蛋白质。正常情况下，白蛋白的合成和降解呈稳态过程，输注外源性白蛋白后2h，约有10%的白蛋白开始进人血管外组织间隙，约20d后达到平衡。输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成：白蛋白输入人体并分解后，重新合成蛋白质的再利用率相当低，反而促进自身蛋白质的分解，因此白蛋白并不适合于作为营养制剂。白蛋白作为氮源成本过高:白蛋白(5克/支)复方氨基酸注射液18AA-II每日用量2支500ml蛋白质补充10g57每日花费476元/天48.6元/天一般成年人每日至少补充50克蛋白质.白蛋白国内目前临床使用的误区不能提高免疫力

实际上,参与人体免疫机制形成的是球蛋白,而不是白蛋白。大剂量输注白蛋白，不仅不能提高免疫力，反而可能引起机体免疫功能下降。这是因为白蛋白制剂中含有某些生物活性物质，如微量内毒素、血管舒缓素、微量α1-酸性糖蛋白等。这些物质可能对人体的免疫功能产生「干扰」作用。白蛋白国内目前临床使用的误区不作为扩容首选

《美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》（UHC）中提到：对于低血容量的患者，在补充血容量方面，人血白蛋白并非首选药物，仅为二线备选药物。目前的循证医学证据表明在外科病人中，对于病死率、并发症发生率的结局指标，不同种类的胶体液并未显示出明显差异，而烧伤患者输注白蛋白还可能增加病死率。白蛋白国内目前临床使用的误区不推荐广泛用于危重患者

目前,并没有证据表明白蛋白的使用，对于危重患者的救治及改善疾病的预后方面具有明显作用。美国UHC人血白蛋白临床使用指南指出：急性胰腺炎等患者不适合使用白蛋白。我国的说明书中也指出，高血压、急性心脏病、正常血容量及高血容量的心力衰竭、严重贫血及肾功能不全者为白蛋白的禁忌证。此外，恶性肿瘤晚期的患者输入白蛋白，还可能会加速肿瘤的增长。对患者身体的恢复不仅没有促进作用，反而会加重肝肾负担，使病情恶化。白蛋白国内目前临床使用的误区不促进伤口的愈合白蛋白可纠正低蛋白血症，可维持胶渗压，但不可能纠正营养不良，不是伤口愈合的关键成分。参与创伤修复的主要因素是：1.细胞（PMN、巨噬细胞、淋巴细胞等）；2.生长因子（IGF-1、TGF-等）；3.纤维连接蛋白；4.胶原合成，瘢痕形成。白蛋白国内目前临床使用的误区白蛋白，如何使用才正确？而对于血浆白蛋白＜25g/L的患者，也被视为可以使用白蛋白制剂的指征。由于此类患者体内白蛋白，无法完成正常的血管内外液体交换，无法有效地承担药物载