西医内科-类风湿关节炎

类风湿关节炎内科学教研室大纲要求1、掌握临床表现、诊断及鉴别诊断；2、熟悉治疗方法；3、了解病因及发病机制；

RA概述类风湿关节炎(RheumatoidArthritis,RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。概述小关节对称性、持续性多关节炎；伴有关节外多系统受累表现；任何年龄，30-50岁多发；男女之比1:3；我国大陆地区患病率约为0.2%-0.4%[1]；可导致关节畸形和功能丧失；[1]中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南.ChinJRheumatol,April2010,vol,14,No,4病因及发病机制感染：病毒、细菌；遗传：HLA-DR4；内分泌：性激素；环境：吸烟；免疫；感染免疫内分泌环境遗传RATNF-αIL-1APCSynovitis、VasculitisBFLSMTTRFICIL-1TNF-αMMPCKAntigen抗原病理关节基本病理改变－－滑膜炎急性期滑膜表现为渗出和细胞浸润；慢性期滑膜逐渐增生肥厚，形成绒毛样突起，破坏软骨及骨---血管翳(Pannus)形成；关节外主要的病理改变－－血管炎僵；痛；肿；畸；障；关节表现晨僵95%以上患者可见；晨起加重，活动后减轻(>1h)；僵硬、胶着感；轻重程度与病情活动正相关；晨僵的原因是什么？疼痛疼痛与压痛共存；对称性、持续性；手掌指及近端指间关节、腕；足跖趾关节、踝、膝、肘；肩、颞颌；脊柱、髋；肿胀与晨僵、疼痛共存；对称性、持续性；梭形肿胀；尺侧偏斜尺侧偏斜鹅颈样畸形纽扣花畸形畸形尺侧偏斜；鹅颈样畸形；纽扣花畸形；功能障碍

I级：正常

II级：生活

工作

III级：生活

VI级：生活+工作工作关节外表现全身表现类风湿结节(皮下结节)类风湿血管炎脏器(系统)受累

肺心脏神经系统实验室检查自身抗体

ACPA：抗CCP、APF、AKA、MCV

RF、HRF、GPI等ANA、抗ENA免疫相关

IgG、IgA、IgM、蛋白电泳；

CRP、血沉常规检查

血常规、尿常规、肝/肾功能

遗传标记

HLA-DR4/DR1影像学检查X线

超声

MRI

X线

I期：骨质疏松

II期：囊性变

III期：侵蚀性改变

VI期：关节僵直融合1疏；2囊；3虫；4直；WristKnee超声表现-滑膜炎PD滑膜增生积液滑膜增厚关节腔积液

1987年修订的RA分类标准晨僵:

至少1小时(≥6周)。多关节炎:14个关节区中≥3个同时肿胀或积液(≥6周)。手关节炎:腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(≥6周)。对称性关节炎：(≥6周)。皮下结节。X线:手和腕关节的X线改变。RF阳性。*具备4条或4条以上敏感性94%，特异性89%受累关节数(0-5)

1中大关节0

2-10中大关节1

1-3小关节2

4-10小关节3

>10小关节5血清学抗体检测(0-3)

RF或抗CCP均阴性0

RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2

RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)

<6周0

6周1急性期反应物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高16分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA分类标准鉴别诊断

骨关节炎血清阴性脊柱关节病：PsA、AS；其他弥漫性结缔组织病：SSc、SS、SLE；痛风性关节炎RAVSOA

RA

OA发病年龄

30-50岁

中老年，>50岁；起病方式

多数缓慢 缓慢全身症状 有 几乎不存在早期症状

晨僵，关节肿痛

活动后疼痛加剧受累关节

PIP，MCP，腕

负重关节(膝、髋、颈腰椎)

DIP关节(Heberden结节)体征

软组织肿胀，关节梭形变 有骨贽，软组织肿胀少见 肌肉萎缩明显 肌肉萎缩不明显 可有皮下结节 无皮下结节化验

ESR增高 ESR可稍高

RF多数阳性

RF阴性X线

骨质疏松，间隙变窄

间隙变窄，骨贽，骨硬化 骨侵蚀，半脱位，强直

无强直AS：

青壮年男性多发

非对称性大关节炎骶髂关节炎90%HLA-B27(+)，RF(-)关节表现与RA相似；有SLE特异性表现；一般关节无X线表现；合并血栓形成，可见骨梗死；SLE

教育锻炼理疗康复病人协会自助团体外科手术止痛剂NSAIDS治疗早期RA长病程RADMARDs局部使用Gs生物制剂（iTNF、MRA、CD20、iJak…）全身应用Gs常用药物

非甾体类抗炎药物DMARDsGCs生物制剂（iTNF、MRA、CD20、IL-1、iJak）植物药外用药物

NSAIDs

—

非选择性NSAIDs

双氯芬酸钠（扶他林）

布洛芬（芬必得）

消炎痛栓（吲哚美辛）—

倾向性COX2抑制剂

萘丁美酮（瑞力芬）、洛索洛芬（乐松）

美洛昔康（宏强）、尼美舒利（力美松）—

选择性COX2抑制剂塞来昔布（西乐葆）

依托考昔（安康信）

胃肠道风险减低，心血管风险存在药物起效时间(月)常用剂量(mg)给药途径毒性反应甲氨蝶呤1-27.5-20mg/w口服肌注静注胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，骨髓抑制、肝脏毒性，偶有肺间质病变柳氮磺吡啶1-2500-1000mg，tid口服皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特1-210-20mg,qd口服腹泻、瘙痒、转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹2-4250mg,qd口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者羟氯喹2-4200mg，bid口服偶有皮疹、腹泻，视网膜毒性金诺芬4-63mg,qd-bid口服口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制、偶有蛋白尿硫唑嘌呤2-350-150mg,qd口服胃肠道症状、肝功能异常、骨髓抑制青霉胺3-6250-750mg,qd口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿等环孢素A2-41~3mg/kg/d口服胃肠道反应、高血压、肝肾损害、齿龈增生及多毛等环磷酰胺1-21-2mg/kg/d400mg/2-4w口服静注恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、脱发、性腺抑制等DMARDsGCs小剂量、短疗程；适应症：关节外表现、重症桥治疗、DMARDs效果不佳、关节腔局部应用；关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能，但一年内不宜超过3次；注意补充钙剂和维生素；生物制剂肿瘤坏死因子（TNF-a）拮抗剂；肿瘤坏死因子受体融合蛋白：益赛普、恩利；肿瘤坏死因子单克隆抗体：类克、修美乐；IL-6拮抗剂；IL-1拮抗剂；CD20单抗：去除B细胞美罗华；CTLA-4单抗：针对T细胞共刺激分子；外科治疗滑