外科学简答-胆道

胆道疾病（一）

第一R

•解剖生理概要

肝内胆管：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的

左右肝管。

形卜胆道

左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（commonhepaticductI肝总管

直径为0.14~0.6cm,长约3~4cm,其下端与胆囊管汇合形成胆总管（common

胆总管长约,直径

bileductl4-8cm0.6~0.8cmo

•肝外胆道包括：左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。

•胆总管分为四段：

•①十二指肠上段

•②十二指肠后段

•③胰腺段

•④十二指肠壁内段

80%~90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特

（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠

大乳头。

Oddi括约肌主要包括：胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调

节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。

•胆囊

•胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8~12cm,宽3~5cm,容积40~60mL胆囊

壁由三层组织组成：①粘膜层；②肌层；③外膜层。

•胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定o胆

管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。

♦胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2~3cm,直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇人

肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。

•胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%）,也存在多种变异。

•胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊

动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。

•胆道血管

•胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些

动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。

•胆道淋巴

•胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆

管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。

•胆道神经

•胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉

胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射；严重者可产生胆心综合征，甚至发生心

跳骤停，需高度重视。

•胆道系统的生理功能

•胆汁的生成、分泌和代谢

•成人每日分泌胆汁约800~1200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，

其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。

•胆汁的主要生理功能：

•①乳化脂肪；

•②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；

•③刺激肠蠕动；

•④中和胃酸等。

•胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆

汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其

中最强的是促胰液素；生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。

•胆囊.胆管的生理功能

•胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。

•胆囊的主要功能：

•1.浓缩储存胆汁

•2.排出胆汁

•3.分泌功能

第一T1

特殊检直

•诊断胆道结石

•B超是一种安全、快速、简便,经济而准确的检蛰方法，是诊断胆道疾病的首选

方法。能检出2mm以上的结石，诊断准确率达95%以上。

•鉴别黄疸原因

•根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为

93%~98%0

•诊断其他胆道疾病

・B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾

病。B超引导下，可行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。

B超显示胆总管（CBD）内梗阻，胆总管扩张

•放射学检蛰

•腹部平片

♦腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾

病的诊断价值有限。

•静脉法胆道造影

•缓慢静脉注射30%胆影葡胺20ml;或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖

水250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进入胆道系统，观察胆管有无狭窄、

扩张、充盈缺损等病理改变。

本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁

共振胆胰管造影所取代。

•经皮肝穿剌胆管造影

,(percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC)

•在X线电视或B超监视下，经皮穿入肝内胆管,再将造影剂直接注入胆道而使肝

内外胆管迅速显影的一种方法。

•可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疽

的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓

度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。

另外，可通过造影管行胆管引流(PTCD)或置放胆管内支架用作治疗。

•内镜逆行胰胆管造影

,(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)

•是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和(或)胰管内进行造

影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；收集十二指肠液、胆

汁、胰液。

造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染,

行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。

•ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替

代。

•术中及术后胆管造影

•胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿剌或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、

结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。

•一例曾行胆囊切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆总管末端。

•核素扫描检蛰

•静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经

胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用Y相机或单光子束发射计算

机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察。

胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂

量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。

•胆道镜检查

•术中胆道镜检查适用于：

•①疑有胆管内结石残留；

•②疑有胆管内肿瘤；

•③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。

•经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检直。术中可通过胆道镜利

用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检直。

术后胆道镜检蛰可经T管瘦道或皮下空肠盲伴插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、

取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张

治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可

经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。

内窥镜下括约肌切开术

通过壶腹从胆总管内取出结石

•CT,IVIRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）

•具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度,

结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平，以及胆囊病变等。CI及MRI

检查无损伤、安全、准确，但费用高，主要适用于B超检直诊断不清而又怀疑为

肿瘤的病人。

MRCP示胆总管下端二个不规则低信号影，周围被高信号胆汁包绕，胆总管和肝内

胆管明显扩张。提示胆总管下端多发结石。

•第三节

•胆道畸形

•胆道闭锁

•胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及

肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，占85%~90%o发病率女性高

于男性。

•病因

•胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性病变。很多患儿出生时能排泄胆汁,

以后进展成为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说：

•①先天性发育畸形学说

•②病毒感染学说

•病理

•胆管闭锁所致梗阻性黄疽，可致肝细胞损害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈

暗绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，

晚期为不可逆性改变。

•大体类型主要分为三型：

・1型完全性胆管闭锁

・口型近端胆管闭锁，远端胆管通畅

•m型近端胆管通畅，远端胆管纤维化

•以I、口型常见。

•临床表现

•黄疸：梗阻性黄疽是本病突出表现。

•营养及发育不良

•肝脾肿大：是本病特点。

•诊断

•凡出生后1~2个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。

下列各点有助于确诊：

♦①黄疽超过3~4周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治

疗试验无反应；血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升高为主；

•②十二指肠引流液内无胆汁；

•③B超检直显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如；

•④99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示；

•⑤ERCP和MRCP能显示胆管闭锁的长度。

超声表现为胆囊（GB）在空腹时不显示（右）或显示为小胆囊（胆囊长径415mm）

（左）

•手术图片：肝脏增大，淤胆，胆囊呈实心条索状.

•图片参考：MRCP对婴儿梗阻性黄疸的诊断价值.

♦治疗

•手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性

肝损伤。若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。

•手术方式选择：

•①尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行

Roux-en-Y型吻合。

•②肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术。

③肝移植：适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行Kasai手术后无效的

病儿。胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。

•先天性胆管扩张症

•先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好

发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为1：3~40幼儿期即可出

现症状，约80%病例在儿童期发病。

•病理

•根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：

・I型：囊性扩张。临床上最常见。

・口型：憩室样扩张。

•in型：胆总管开口部囊性脱垂。

•IV型：肝内外胆管扩张。

•V型：肝内胆管扩张（Caroli病1

•临床表现

•典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部，可为持续性

钝痛；黄疽呈间歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。晚期

可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。

•诊断

•对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。但“三联症”俱全者仅占

20%~30%,多数病人仅有其中1~2个症状，故对怀疑本病者需借助其他检直方

法确诊。

•先天性胆总管囊肿

•MRCP示胆总管下端偏一侧见一囊状高信号影，与扩张胆总管相通。

•治疗

•本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂

等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗

效好。

胆道疾病（二）

胆石病

•胆石的类型：

•胆固醇结石

•胆色素结石

•混合性结石

•胆囊结石

•主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1:3。

•形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，

易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使

成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。

5.胆囊结石的临床表现

(1)静止型胆囊结石：无症状

(2)典型症状：胆绞痛(只有少数人)

其他常表现为：急性、慢性胆囊炎

①胆绞痛：并向右肩背部放散，同时伴有恶心，呕吐等消化道症状

②上腹隐痛：消化不良

③胆囊积液

④其他：

A、黄疸：极少引起，轻

B、胆源性胰腺炎

C、十二指肠瘦

D、胆囊癌等。

•临床表现

•Mirrizi综合征

•诊断

•病史

•体检

•特殊检直

-BUS(首选)

-CT

-口服法胆囊造影

•治疗

•胆囊切除是首选方法。

一腹腔镜胆囊切除(laparoscopiccholecystectomy,LC)

一小切口胆囊切除

•溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。

•治疗

•无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过2~3cm;合

并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者1

•胆总管探蛰绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显

示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。

•胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm;3.

胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。

•胆管结石

•分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。

•根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外叶、右后叶

多见。

•病理

•胆管梗阻

•继发感染

•肝细胞损害

•胆源性胰腺炎

•临床表现

•Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。

•PE:右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。

影像学：（首选），

•BUSPTC,ERCP,CT0

•诊断

•有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征1~2项表现，需借助实验室和影

像学检直明确诊断。

•治疗

•治疗原则：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术

后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。

•手术方式

•胆总管切开取石+T管引流

•胆肠吻合术

•Oddi括约肌成形术

•经内镜下括约肌切开取石术

•肝内胆管结石

•临床表现

•无症状

•可有胆管炎发作

•并发症表现

-肝脓肿穿破

-化脓性胆管炎

-胆汁性肝硬化、门脉高压

•BUS.CT、PTC、ERCP可廨石

•治疗

•择期手术治疗原则

-切除病变部位

-取尽结石

-充分胆道引流（解除狭窄）

・手术方法

-高位胆管切开取石

-胆肠内引流

-肝切除

•后续治疗

•溶石，取石；中医中药，排石

•胆道感染

•急性胆囊炎

•95%合并胆囊结石

•病理

-急性单纯性胆囊炎

-急性化脓性胆囊炎

-坏疽穿孔性胆囊炎

-反复发作形成慢性胆囊炎改变

•临床表现

•腹痛

・・消化道症状

-感染症状

・・黄疸

,•Murphy'ssign

・・腹膜炎

•治疗

•非手术疗法

•禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染

•控制病情后择期手术

•手术疗法

-适当选择手术时机

—胆囊切除术、胆囊造口术（PTCD引流）

•慢性胆囊炎

•急性胆囊炎的后果；70%~95%合并胆囊结石

•临床表现

-胆绞痛病史

-右上腹痛

-影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石

•治疗

-胆囊切除术

-胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗

•急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC)

•原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻

合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。

•发病基础：胆道梗阻和细菌感染

•病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。

•临床表现

•Charcoat征+休克+精神症状(Reynold五联征)

•腹膜炎征

•可出现代谢性酸中毒、P02低

•诊断：Reynold五联征，不典型者如T>39度，P>120次/分,WBC>20xl09

/L

•治疗

•原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。

T浮术治疗

­足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。

•手术治疗

-胆总管切开减压、T管引流

-PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）

胆道肿瘤

•胆囊息肉样病变

•又称“胆囊隆起性病变”

•分为两大类

-肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。

-非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。

・B超须了解：

-息肉大小及增长快慢

-数目

逃状

一部位

•良性者定期观察；疑为恶性或症状明显，切除胆囊。

•胆囊腺瘤

•癌变率6%~36%0

•临床表现与慢性胆囊炎相似。

•确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤＞5mm,或为广基者。注意检直手术标本的病理

（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。

•胆囊癌

•病因：和胆曩结石有关。

•病理：

-多发于胆囊体部、底部

一腺癌（80%X鳞状细胞癌（3%1混合性癌（1%）

-淋巴结转移和肝脏侵犯常见

•临床表现

•右上腹痛：67.7%

•右上腹块：42.5%

•黄疸：40.9%

•其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血

•Nevin分期

・I：局限于黏膜

•n：侵犯黏膜和肌层

•in：胆囊壁三层结构受侵犯

•iv：m+胆囊管淋巴结转移

・v