-11感染性心内膜炎本科教案

第三篇循环系统疾病

感染性心内膜炎

(InfectiveEndocarditis)

江阴市人民医院心内科殷泉忠讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗概述

感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)

定义：微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成。赘生物：大小不等、形态不一的血小板和纤维素团块，其

内含大量微生物和少量炎症细胞。受累部位：瓣膜（最常受累）、间隔缺损处、腱索、心壁

内膜、动脉内膜。分类(一)按病程分:急性、亚急性

(二）自体瓣膜、人工瓣膜、静脉药瘾者心内膜炎。急性---亚急性感染性心内膜炎区别1.中毒症状:明显--------轻2.病程:进展迅速,数天至数周致瓣膜破坏---数周至数月3.感染迁移:多见--------少见4.病原体:金葡菌--------草绿色链球菌、肠球菌5.血培养:易阳性--------多次培养获阳性6.青霉素:多耐药--------相对较好4.细菌感染无菌性赘生物①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量;②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。(草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌)二、急性

1.发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜

2.病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶3.细菌毒力强、量大、高粘附、高侵袭性。主要累及正常瓣膜，尤其主动脉瓣。

病理1.心内感染和局部扩散-瓣膜关闭不全,心肌脓肿2.赘生物碎片脱落致栓塞-细菌性动脉瘤3.血源性播散-迁移性脓肿4.免疫系统激活--

①脾大;②肾小球肾炎;③关节炎、心包炎和微血管炎

感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物临床表现

一、发热发热是感染性心内膜炎最常见的症状(另有:寒战、出汗、乏力、食欲下降、体重下降、全身疼痛;急性者呈暴发性败血症过程，可突发心衰。)二、心脏杂音(原有杂音的变化或出现新的杂音-主闭)

80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致

三、周围体征:多为非特异性，近已不多见，包括：①瘀点:锁骨以上皮肤,口腔粘膜,睑结膜②指(趾)甲下线状出血③Roth斑:为视网膜的卵圆形出血斑(多见于亚急性)④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节(多见于亚急性)⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑(多见于急性者)

----微血管炎或微血栓(微栓塞)

四、动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位五、感染的非特异性症状

1.脾大见于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少见

2.贫血较常见，为慢性疾病性贫血(多见于亚急性)并发症

1.心脏①心力衰竭为最常见并发症②心肌脓肿常见于急性患者③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起④化脓性心包炎，主要发生于急性患者⑤心肌炎2.细菌性动脉瘤多见于亚急性患者3.迁移性脓肿多见于急性患者(肝,脾,骨髓和神经系统)4.神经系统①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎

④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎5.肾脏大多数患者有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死(多见于急性患者)②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(常见于亚急性患者)③肾脓肿，不多见实验室和其他检查

一、常规检验

1.尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死

2.血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快二、免疫学检查

25%高丙球蛋白血症;80%CIC阳性;RF(SIE:50%);C3↓

三、血培养

是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次为提高阳性率应①多次血培养；②每次抽血10-20ml；③未用抗生素或停用2-7天后采血；④需氧、厌氧培养；⑤至少培养3周才视为无菌生长。血培养阴性率为2.5%-64%

四、X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽

五、心电图偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图(发现赘生物,瓣周并发症是重要证据)经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞

UCG还可明确基础心脏病和心内并发症

未发现赘生物，不能排除感染性心内膜炎UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物

阳性血培养对本病诊断有重要价值。

凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病(诊断:原有基础心脏病变+发热+体征+UCG+血培养)超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值诊断标准IEDuke诊断标准（修订版）；◆主要标准

（一）血培养阳性2次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获得性肠球菌；或

血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔12h以上，4次阳性血培养中3次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1h）；Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1:800。

（二）心内膜受累证据

超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE[瓣周脓肿]推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。◆次要标准

（一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者；

（二）发热，体温≥38℃；

（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害；

（四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子；

（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；

（六）排除超声心动图的次要标准。确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。诊断标准和鉴别诊断:DUKE诊断标准：二项主要诊断标准/一项主要诊断标准+三项次要诊断标准/五项次要诊断标准主要诊断标准：1）两次血培养阳性，且病原菌完全一致，为典型致病菌；2）UCG发现赘生物或新的瓣膜关闭不全。次要诊断标准：1）基础心脏病或静脉滥用药物史；2）发热，T≥38℃；3）血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点以及janeway损害；4）免疫反应：肾小球肾炎、Roth斑、Osler结节及RF阳性；5）血培养阳性，但不符合主要诊断标准；6）UCG发现符合IE，但不符合主要诊断标准。鉴别诊断：急性风湿热（Jones诊断标准）、风湿活动、SLE、结核、粘液瘤、败血症等。

治疗

抗微生物药物治疗(早期、充分<大剂量、长疗程>、静脉、联合用药、经验治疗或药敏指导用药)用药原则：①早期应用，送3～5次血培养后开始治疗；②充分用药，足量足程-4～6W；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；⑤分离出病原微生物时，应作药敏试验

最小抑菌浓度（minimuminhibitoryConcentration，MIC），以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptible,S),中度(intermediate,I)和耐药（resistant,R）,指导临床用药。例如PenicillinS(MIC<0.1μg/ml)I(0.1μg/ml<MIC<1.0μg/ml)R(MIC≥1.0μg/ml)金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ号）和萘夫西林②如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林③如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)首选penicillin，1200万U～1800万U/d，4～6周，可加用阿米卡星penicillin过敏者选择头孢三嗪/头孢曲松真菌感染

两性霉素B或氟康唑

预后

未经治疗:急性4周内死亡;亚急性自然史一般≥6月。不良因素：心力衰竭、主动脉瓣损害、肾衰、瓣环或心肌脓肿、革兰阴性杆菌或真菌致病、老年等。死亡原因：心力衰竭、肾衰、栓塞、动脉瘤破裂、严重感染。大多数患者获细菌学治愈，治愈后5年存活率60-70%。10%治疗后复发。有效的治疗可挽救大部分患者生命

预防人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎

人工瓣膜性心内膜炎人工瓣膜性心内膜炎治疗：难以治愈，疗程延长为6-8周。方案中应加庆大霉素。瓣膜置换适应症：1、因瓣膜关闭不全致中至重度心衰2、真菌感染3、充分抗生素治疗后持续有菌血症4、急性瓣膜阻塞5、人工瓣膜不稳定6、新发生的心脏传导阻滞静脉药瘾性心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎（endocarditisinintravenousdrugabusers）--多见于年轻男性致病菌：主要来源于皮肤，金葡菌为主、其次链