住院诊疗管理新规制度

住院诊疗管理制度医务部工作制度一、树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。二、常常深入科室，了解听取意见，督促检验多种医疗工作制度落实实施情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后患者处理问题，发觉问题立即督促处理，对科室提交申请汇报或请示问题，能处理者立即处理，不能处理或不属于本职范围者，应立即给答复和主动向相关部门联络。三、每十二个月组织两次医务人员“三基训练”考评。四、分析存在问题，采取对应方法及对策。每七天、月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全方面检验。五、帮助院长、分管院长隔周组织科主任例会：每季组织一次临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。六、每七天一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。七、每七天五早晨开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。八、按时参与院领导召集其它会议，坚持请示汇报制度。医疗质量管理制度一、医院必需把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院各项工作中。二、医院要建立健全质量确保体系，即建立院、科二级质量管理组织，配置专（兼）职人员，负责质量管理工作。三、院、科二级质量管理组织要依据上级相关要求和本身医疗工作实际，建立切实可行质量管理方案。四、质量管理方案关键内容包含：制订质量管理目标、指标、计划、方法，进行效果评价及信息反馈等。五、医院要加强对全体人员质量管理教育，组织其参与质量管理活动。六、质量管理工作应有文字统计，并由质量管理组织形成汇报，定时逐层上报。七、质量检验结果和评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。病历书写规范要求一、病历书写通常要求1.病历统计一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，努力争取字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整齐。如有药品过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。2.多种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。3.病历一律用汉字书写，疾病名称或部分名词尚无合适译名者，可写外文原名。药物名称可应用汉字、英文或拉丁文，诊疗、手术应根据疾病和手术分类等名称填写。4.简化字应按国务院公布“简化字总表”要求书写。5.度量衡单位均使用方法定计量单位，书写时一律采取国际符号。6.日期和时间写作举例:.1.26.4/20/am或5pm。7.病历每页均应填写患者姓名、住院号和页码。多种检验单、统计单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。8.中医病历应根据卫生部中医司统一要求书写，要突出中医特色。二、门诊病历书写要求1.要简明扼要，患者姓名、性别、生日(年纪)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、多种阳性体征和阴性体征、诊疗或印象及诊疗处理意见等，均须记载于病历上，由医师签全名。2.初诊必需系统检验体格，时隔3个月以上复诊，应作全方面体检，病情如有改变可随时进行全方面检验并统计。3.关键检验化验结果应记入病历。4.每次诊疗完成作出印象诊疗，如和过去诊疗相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，具体记载会诊内容及以后诊疗计划，方便复诊时参考。5.病历副页及多种化验单，检验单上姓名、年纪、性别、日期及诊疗用药，要逐项填写。年纪要写实足年纪，不准只写“成”字。6.依据病情给患者开诊疗证实书，病历上要记载关键内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊疗书。7.门诊患者需住院检验诊疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院原因和初步诊疗，统计努力争取详尽。8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求标准上和门诊病历相同，但应突出以下几点：1.应统计就诊时间和每项诊疗处理时间，统计时详至时、分。2.必需统计体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命特征。3.危重疑难病历应表现首诊负责制，应统计相关专业医师会诊或转接等内容。4.对需要立即抢救患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察统计，以不延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写要求：1.住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权进修医师书写。2.对新入院患者必需写一份住院病历，内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检验、特殊检验、病历小结、判别诊疗、诊疗及诊疗等，医师签全名。3.住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写具体病程统计，待病情许可时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写具体病程统计，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情要求。4.实习医师书写住院病历前问询病史和体格检验，应在住院医师指导下进行。5.住院病历必需由5年以上上级医师立即审阅，做必需修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水署名。被修改6处以上者应重新誊录。五、入院统计书写要求1.入院统计是住院病历缩影。要求标准上和住院病历相同，能反应疾病全貌，但内容要关键突出，简明扼要。2.入院统计由住院医师或进修医师书写，通常应在患者入院后二十四小时内完成。3.对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检验中和本病无关资料可合适简化，但和诊疗及判别诊疗相关阳性及阴性资料必需含有。六、再次入院病历和再次入院统计书写要求1.因旧病复发而再次住院患者，由实习医师、试用期住院医师和无处方权进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院统计。2.因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和统计，应按住院病历和入院统计要求及格式书写，可将过去住院诊疗列入既往史中。3.书写再次入院统计时，应将过去病历摘要和上次出院后至此次入院前病情和诊疗经过，具体统计于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。4.患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院统计调出，并置于再次入院统计之后。5.再次入院病历和再次入院统计书写内容及格式同住院病历和入院统计。七、表格式病历书写要求和格式1.表格式病历必需包含有住院病历要求全部内容。2.实习医师、试用期住院医师仍按要求书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称医师填写。3.表格式病历入院统计内容同入院统计内容。八、病历中其它统计书写要求1.病程统计入院后首次病程统计在患者入院后立即完成，由住院医师或值班医师完成，应包含关键临床症状和体征，试验室检验，诊疗和诊疗依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情改变注意事项。病程统计应包含病情改变（症状、体征）、上级医师和科室内对病情分析及诊疗意见，试验室检验和特殊检验结果分析和判定，特殊诊疗效果及反应，关键医嘱更改及理由，多种会诊意见，对原诊疗修改和新诊疗确立依据。病程记录由经治医师统计，通常患者每1～2天统计一次，慢性患者可3天统计一次，重危患者或病情忽然恶化者应随时统计。2.手术患者术前准备。术前讨论、手术统计、麻醉统计、术后总结，均应立即、具体地填入病程统计或另附手术统计单。3.凡移交患者交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班统计。阶段小结由经治医师负责统计在病程统计内。4.凡决定转诊、转科或转院患者，住院医师必需书写较为具体转诊、转科、转院统计。转院统计最终由科主任审查签字，报医务科或业务副院长同意。5.出院统计和死亡统计应在当日完成，出院统计内容包含病历摘要及各项检验关键点、住院期间病情转变及诊疗过程、效果出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时誊录于门诊病历中，方便门诊复查参考。死亡统计内容除病历摘要、诊疗经过外，应记载抢救方法、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检病例应有具体尸检统计及病理诊疗，死亡病例应有具体死亡讨论。6.中医、中西医结合病历应包含中医、中西医结合诊疗和诊疗内容。医嘱制度一、医嘱通常在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必需正确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并署名。临时医嘱必需立即向护理人员交待清楚，医嘱要按时实施。二、开写、实施医嘱必需有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员实施，护理人员对可疑医嘱必须问询清楚后方可实施。四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医生核实无误方可实施，事后医师要立即补记医嘱。五、医师下达医嘱要认真负责，不许可不见患者就下医嘱。六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每七天由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必需由另一名护理人员查对方可实施。查对人员要签字。七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，而且分别转抄于医嘱本和各项实施单上。八、需要下一班护士实施临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班统计上标明。九、通常情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给临时必需处理，但处理后做好统计，并立即向经治医师汇报。三级医师负责制度一、在临床科室整个医疗活动中，必需推行三级负责制，逐层负责，逐层请示，即主治医师应对住院医师诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师诊疗工作负责。二、医师三级负责制表现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、处理疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。三、在多种诊疗活动中，下级医师应立即向上级医师汇报。并听取上级医师指导意见，上级医师有责任查询下级医师工作，上通下达，形成一个完整诊疗体系。四、下级医师必需认真实施上级医师指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者作出不正确诊疗和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际处理意见，所造成不良后果，由上级医师负责；若下级医师不实施上级医师指示，私自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、若下级医师对上级医师处理意见持不一样见解时，仍应实施上级医师决定，事后再和上级医师进行学术探讨。处方制度一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长同意，办理手续，并将字样留于药剂科及门诊部。新毕业及进修医师（士）通常工作3个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。二、药剂人员不得私自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。三、相关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家相关管理麻醉药品要求实施。含有主治医师以上职称或从事临床工作5～7年以上医师（士），经院长同意，可授予麻醉药处方权。四、处方项目必需填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价全部要署名或盖章，对项目不全，字迹潦草，署名不清者，药剂人员有权拒绝发药。五、通常处方药品以3日用量为限，对一些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字图样卡片严格实施，不准超越权限范围使用，对无处方权处方或不合格处方应拒发药并予登记。八、药房每个月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应立即汇报，立即处理。九、处方通常见钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，通常见汉字或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发药品标准为准。如因医疗需要必需超出剂量时，医师必需在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未要求药品名称，可用通用名。十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必需注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。十二、通常处方保留1年，毒、麻药品处方保留3年，麻醉处方保留5年，到期请示院长同意销毁。差错、事故登记汇报处理制度一、医务部、护理部及医疗、医技科室全部应建立医疗差错、事故登记、讨论汇报制度。由科主任护士长或指派专员登记发生差错、事故经过、原因及后果，务必做到立即、正确,并立即组织讨论总结。二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故事件，当事人应立即向本科室责任人汇报。科室责任人立即向医务科或护理部汇报。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并汇报医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错记录表或医疗事故记录表。三、差错、事故发生后，如不立即（立即）汇报，或有意隐瞒，事后发觉，要依据情节轻重给予严厉处理。四、差错、事故发生后，医务科护理部及其它相关部门，要认真调查事发具体经过，并必需于当班或当初完成调查经过（含讨论），立即做出正确科学结论。由医院依据相关要求进行处理，并上报上级卫生行政部门。五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专员保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重给予严厉处理。六、为查明事故和医疗纠纷原因，必需时由医务科、护理部向死者家眷立即提出尸检要求，要有书面要求及家眷书面回复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因判定，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果可靠性和正确性，夏秋季不得超出二十四小时，冬春季不得超出48小时。七、情况检验清楚后，由院、科向家眷、单位做具体说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必需严格遵守保护性医疗方法。八、各科室要严格实施各项规章制度，主动采取方法，有效地预防和避免重大差错事故发生。住院病案管理制度一、全部住院患者必需建立住院病案。二、住院病案必需填写清楚、真实。三、住院病案要符合下列格式：住院病案科住院病案号：姓名：工作单位：邮政编码：性别：家庭住址：邮政编码：出生：年月日(年纪：岁)籍贯：省市/县婚姻情况：供史者：可靠程度：职别：入院日期：年月日时分主诉：现病史：各级医疗人员去向汇报制度一、科主任(副主任）、主任医师(副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等，必需经院长同意，并向科主任、医务科汇报后再到相关职能部门办理相关手续。二、分管门诊主任（门诊组长）外出时，除按第一条要求外，还须向门诊部请假。其它门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。三、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任汇报，同意后由科主任报医务科同意，再到相关部门办理手续。四、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（包含院内），方便随时联系。如不向科室及相关部门汇报而耽搁工作者，应追究责任。消毒隔离制度一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。二、诊疗换药处理工作后均应洗手，必需时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定时消毒、灭菌，消毒液定时更换，体温计用后要用消毒液浸泡。四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定时消毒。五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。六、多种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必需消毒后再用，患者被褥要定时更换消毒。七、有严重感染及脏器移植手术患者，放单独病房，病室在事优异行消毒。八、出院患者床位，必需做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡患者被褥应更换，用具应消毒。九、传染病患者按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，患者排泄物和用过物品，要进行消毒处理。未经消毒物品，不得带出病房，也不得给她人使用，患者用过被服应消毒后再交洗衣房清洗。十、传染病患者在指定范围内活动，不准互串病房和外出。到她科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊患者应在指定地点候诊、检验和诊疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。十一、传染病患者，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不一样病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染患者，应严格隔离。患者用过后器械、被服、房间全部要严格消毒处理，用过敷料要销毁。十三、进入诊疗室、换药室应衣帽整齐、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作标准。隔离伤口用物立即消毒处理。十四、诊疗换药室，天天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每七天根本大扫除一次，每个月做细菌培养一次。十五、天天检验无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸天天更换。用过物品和未用过物品严格分开，并有显著标识。十六、诊疗室抹布、拖把等用具应专用。十七、换药车上用物定时更换和灭菌，每七天总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。病房消毒隔离制度一、新入院患者（除急、重患者外），必需二十四小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。二、传染病患者不准和一般患者住在一个病室。对已确诊传染病患者应立即转科或转院隔离诊疗，在未转之前，必需采取隔离诊疗方法。三、传染病患者应在指定范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病患者尸体须经严格消毒后处理。对其所用物品必需消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给她人使用。对其所用被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。四、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染患者，应严密隔离，用过房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，用过敷料要销毁，对其被褥、衣服必需高压消毒，医护人员出入病室必需穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。五、患者用被服要定时清洗，有污染严重要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个患者要更换一次。六、患者被套、床单、枕套和诊查单每七天更换一次。污染严重时随时更换。七、病室内要保持空气新鲜，常常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1～2次。八、大小便器每用一次，消毒一次，患者用大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。注射室消毒隔离制度一、注射室工作人员必需严格实施无菌操作标准，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。二、注射时必需一人一针一管（包含皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用具用后必需浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供给室处理。三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员手要常常消毒，每个月监测一次，细菌总数不超出8个／cm2。四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每个月定时做空气细菌培养，细菌总数不超出500个／m3。五、对特殊感染患者应和通常患者分开注射，所用物品器械单独处理。六、消毒镊子及容器应配套使用，每个月更换消毒液及容器二次。七、全部没有菌物品使用期不超出一周，过期应重新消毒灭菌。八、打开无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持二十四小时有效。冶疗室消毒隔离制度一、诊疗室布局合理，专员负责，严格区分有菌区和无菌区、清洁区和污染区，并有显著标识，进入诊疗室人员必需衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。二、诊疗室无菌物品和非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格实施无菌操作标准。三、诊疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，清毒液喷雾等方法，每个月作空气培养一次，细菌总数不得超出500个／m3。四、诊疗室每日清扫、消毒二次,全部器械用物，每七天更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持二十四小时有效。五、多种诊疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供给室统一处理。六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗备用。七、取用无菌物品时，必需用无菌持物钳或无菌镊子，镊子和消毒容器应配套使用，一容器一器械，浸泡深度在1/2～2/3处，有定时更换、消毒制度，并注明日期。八、特殊感染、乙肝HBsAg(＋)患者所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒”。监护室消毒隔离制度一、监护室内应有平静、舒适及隔离环境，以确保患者休息，预防交叉感染。二、监护室内拒绝家眷探望，有特殊情况随时和工作人员联络。三、进入监护室工作人员必需更换拖鞋，衣帽整齐，严格无菌操作。患感冒及其它传染病者，不能参与特护工作，非工作人员不准进入监护室。四、每班用1:200“84”消毒液擦地，每日进行紫外线照射空气消毒，每个月空气培养一次。五、每日检验各类诊疗包使用期、器皿及用物，每七天大消毒一次。六、各类穿刺导管放置期限不超出3天。穿刺处皮肤在保留穿刺管期间，每日用0.75％碘酊消毒后以无菌纱布覆盖。七、各类输液皮管、引流瓶天天更换。多种引流管、吸痰管、导尿管使用一次后均集中双消毒再用。八、呼吸机管道以1:200“84”消毒液浸泡10分钟后使用。停用呼吸机时，将其导管清洗洁净，凉干备用。九、严格交接班，保持室内整齐、清洁，动物归原，账物相符。十、当班用物处理清洁，缺乏药品及物品立即补充。十一、珍惜公物，各班对所用仪器性能进行统计，发觉故障立即检修，做好再用准备工作。手术室消毒隔离制度一、必需分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。三、对感染和特异性感染等手术，所用器械、敷料等用物要有严格消毒处理方法。不得和其它敷料混合，并有标识。手术后手术间地面和空气严格消毒。四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。五、巡回护士进行多种诊疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌操作要求。六、多种无菌包及无菌容器中消毒液，由专员负责定时消毒或更换，尽可能降低使用浸泡消毒器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。七、工作人员熟悉多种消毒液浓度及使用方法，可依据其效能定时检测。八、常常启盖无菌盒，每七天反复消毒灭菌，固定敷料包、器械包，过期应重新灭菌。九、每个月对各项灭菌项目进行细菌监测，每个月对工作人员作细菌培养，并做好统计。十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。十一、手术室应有定时清洁卫生制度，每日、每七天、每个月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定时做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超出500个/m3。手术室无菌物品保留和隔离制度一、手术室应设有没有菌敷料室，专为存放无菌物品，全部物品均注明消毒、灭菌日期。二、高压灭菌物品，可存放7天，过期则不可再用，应重新灭菌。三、煮沸消毒和化学消毒物品，存放时间只限二十四小时。四、已打开包皮物品和容器等，只限二十四小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。五、无菌敷料室应每日擦拭框架和地面1～2次，定时消毒,定时作空气培养，细菌总数不超出500个/m3，以免污染无菌物品。六、无菌敷料室应专员负责，物品充足可靠，打开肠线浸泡于75％酒精中，30分钟后使用。七、每个月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100％。八、对特殊患者污染敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。特殊感染患者手术间处理要求一、对特殊手术，应有专门手术间，并有显著标识。二、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理。有事外出须更换衣帽，以免交叉感染。三、一切清洁工作均应湿式打扫，每日每七天定时消毒，每个月做空气细菌培养。四、术后一切受染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后，再高压灭菌。五、所用物品器械应定时消毒，并注明日期。六、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。七、凡参与手术人员离开手术间前，要泡手、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。八、对全部泡手液，应定时测有效浓度，立即更换消毒容器及消毒液。每次刷手前，手面培养细菌总数＜8个/cm2。住院诊疗程序严格规范住院诊疗程序是确保住院诊疗工作正常进行必需条件，通常程序以下：一、入院1.病人是否需要入院，以何种形式入院，入院后安排哪个病房为宜全部由经管医师决定，一律服从医嘱；2.病人入院路径可经过门诊入院、急诊入院或外院转院联络同意后直接入院；3.门诊入院中可当日入院或因为床位周转有一定困难时经过预约通知入院；4.急诊入院可直接从急诊室或急诊手术后入院，也可经过急诊观察室观察处理后再办理入院手续，但不管哪一个入院形式，均必需由住院处办理入院手续；5.住院处于办理手续时必需持有医师开出住院通知单，应依据病人性别、年纪、病种、病情、病人要求和医师意见，依据掌握病房空床情况，办理入院手续，碰到安排床位前后次序有矛盾时要主动和病房联络协商处理；6.住院处要和病房协调确保收治病人合理性和适宜性，预防不分轻重缓急或不分专科病种现象，以确保病房正常诊疗秩序。二、出院出院和入院相同，也有严格常规标准。1.当病人经诊治后疾病得到痊愈或好转稳定，符合出院标按时，应由主治医师以上人员或诊疗小组负责医师提出，作出诊疗总结，完成病案，下达医嘱，由住院处办理出院手续；2.凡在极少数情况下，由病人或其家眷提出自动出院者，负责医师应予劝导，说明病人不宜出院理由和危险性及其可能发生后果，在劝导无效情况下，必需取得病人本人或其家眷签字同意后，方可办理出院手续。三、转院1.凡遇下述情况应予转院：（1）病人入院后因为病情危重或疑难，虽经院内会诊但效果不显著，不宜继续在本院住院诊疗者；（2）病人入院后诊疗明确，发觉必需按法定要求到专科医院诊治者，比如传染病人或专科医院收治病人出现内、外科急症情况者；（3）病人入院后对医院诊疗方法不满意或不信任或有其它一些原因情况下强烈要求转院者；（4）其它出于办案等司法原因者。2.医院要严格遵守转院要求，尤其对病情笃重者只有待病情稳定后才能转院，必需确保转院途中安全，必需事先和相关医院联络并取得同意后才能转院，必需时医院要派医务人员护送，帮助联络提供转院工具，出具转院病历摘要，只有待确知转院没问题时才可转院；3.对特殊关键转院病人，必需立即汇报院方。四、死亡病例处理医院要高度重视死亡病例处理，要注意做好：1.向病人家眷提前告诉病人死亡可能性，作好多种临终前准备；2.病人死亡后必需立即开出死亡通知单，交给死者家眷；3.认真做好死亡病人尸体护理；4.处理好死亡病人遗留物品；5.尸体快速送往太平间，并做好太平间管理工作；6.做好对家眷劝慰工作，尽速保持病房平静；7.当班医护人员要填写好多种抢救统计，完成死亡病历书写，妥善保管好病历；8.对有医疗纠纷者要立即汇报院部，并动员作尸体解剖，对家眷同意者，要认真按相关要求办理尸体解剖手续；9.定时召开病房死亡病例讨论会。五、出具医疗证实伴随交通事故、工伤事故、刑事案件、民事纠纷、医疗保险仲裁等事件增多，所以要求医院出具相关医疗证实者逐步增多。在这些问题上必需坚持：1.实事求是，从实际病情、伤情、残情出发，不能随意捏造或隐瞒，也不能依据人情而违反医疗标准和医师天职；2.出具证实必需按相关要求，主动和公安、劳动、司法、金融保险等部门联络，取得她们协同配合；3.出具文书证实过程是一个组织行为，任何医务人员个人全部无权单独作出决定，医院必需有统一管理规范要求；4.要做好资料登记留存工作，方便查阅；5.要以有利于医院正常医疗秩序为标准。医院诊疗检诊制度一、检诊程序1.当班护士对入院新病人接待安排，要查对入院通知单，热情地陪同病人到床边，并优异行体温、脉膊、呼吸、血压、体重等通常测量，告之责任护士姓名，简明说明病人住院须知等相关要求，留好家庭或单位地址和联络电话，可联络家眷姓名，填写病历牌、床头卡；2.通知分管住院医师或值班医师，凡属危重病人应立即通知值班医师做好多种准备工作，并和门急诊联络，了解已做抢救诊疗情况过程和注意关键点；3.分管住院医师或实习医师应立即对病人进行检诊，作出初步诊疗，下达医嘱（实习医师应待住院医师复检后遵住院医师医嘱实施）；4.凡遇入院新病人较多时，科主任或值班主治医师要组织动员全科（甚至向院方汇报后组织全院）医护人员投入检诊抢救，预防延误抢救时机。二、检诊内容1.认真采集病史，问诊时对病人要亲切、和蔼、同情和耐心，对病人陈说病情要分清主次、去伪存真，加以归纳、整理、分析、综合，按规范格式写成病史，其内容要求包括通常项目（姓名、性别、年纪、籍贯、民族、婚姻、住址、职业、就诊和入院日期、记录日期、病史陈说者及其可靠程度等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史（月经史、生育史）、家族史等；2.全方面做好体格检验，对每个入院病人全部要进行系统全方面体格检验，利用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等基础检验方法对病人作出临床诊疗，体格检查时，医师举止要端庄，操作要细致，动作要轻柔，内容要全方面，预防草率粗糙，检验时要依次暴露各被检验部位，努力争取系统全方面，一定要按次序进行（从上到下，从简到繁，从通常到特殊），可避免反复或疏漏，要随时观察病情进行反复检验以作补充或修正，确保体格检验结果正确性和可靠性以期采取合适医疗方法立即性；3.常规试验室检验，包含血常规、尿常规、大便常规、肝功效检查和胸部X线透视等；4.特殊检验，依据各科要求进行全方面血生化、多种电生理（心电图、脑电图、肌电图）检验、超声、内窥镜、CT、磁共振、免疫检验、放射性核素检验等，和心功效、肾功能、肺功效测定等，全部要依据对应诊疗需要，要避免无须要特殊检验，以免给病人增加不必需痛苦和经济负担。查房制度一、要按要求做到按时查房。二、要作查房前充足准备。三、要严厉、认真、全方面、细致、具体地检验病人体征，重视病人主诉，提升查房质量。四、查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员意见，但又要集中统一按上级医师意见实施。五、查房中要重视和病人思想沟通。六、要将查房情况和上级医师意见立即统计在病历上。七、查房结束后立即整理医嘱并分头负责实施。八、查房过程中要注意保护性医疗制度，避免损害病人行为和言语。附：多种查房方法具体要求一、晨间查房1.晨间查房是最关键一个查房方法。可分为两类：(1)科主任（主任医师）、主治医师和住院医师三级查房制，它是和病房管理三级医师负责制相适应；(2)科主任（主任医师）、主诊医师二级查房制，它是和病房管理主诊医师负责制相对应。2.三级查房制按要求，科主任（主任医师）查房每七天1～2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管病人每日最少查房2次。凡科主任（主任医师）或主治医师查房应有住院医师、护士长和相关人员参与。（1）科主任（主任医师）查房①要处理疑难病例；②审查对新入院、重危病人诊疗、诊疗计划；③决定重大手术及特殊检验诊疗；④抽查医嘱、病历、护理质量；⑤听取医师、护士对诊疗护理意见；⑥进行必需教学工作。（2）主治医师查房①要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊疗未明、诊疗效果不好病人进行关键检验和讨论；②听取医师和护士反应；③倾听病人陈说；④检验病历并纠正其中错误统计；⑤了解病人病情改变并征求对饮食、生活意见；⑥检验医嘱实施情况及诊疗效果；⑦决定出院、转院问题；(3）住院医师查房①要求关键巡视重危、疑难、待诊疗、新入院、手术后病人，同时巡视通常病人；②检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或诊疗意见；③检验当日医嘱实施情况；④给必需临时医嘱并开写次晨特殊检验医嘱；⑤检验病人饮食情况；⑥主动征求病人对诊疗、护理、生活等方面意见。3.主诊医师查房方法在欧美国家普遍采取。其关键特点是主诊医师每日最少查房1次，住院医师只有实施医嘱责任，没有作出诊疗意见权力，科主任（主任医师）要对全科全方面负责，除每七天查房1～2次外，凡经治医师有重大问题请示时必需随叫随到，使病人医疗一直处于“主诊医师——科主任（主任医师）”负责之下。4.护士长每七天要组织护理人员进行1次护理查房关键检验护理质量（基础护理和专科护理技术操作质量），研究处理护理方面疑难问题，结合实际教学。二、午后查房关键由住院医师对自己所分管病人进行一次关键巡视，检验当日医嘱实施情况和病情改变，关键是观察危重病人、新入院病人、手术后病人或明日将施行手术病人，在此基础上做好向夜班医师交班准备。三、夜间查房由夜班值班医师进行一次关键巡诊和对重危病人进行连续查诊，通常实施“三唤制”，当一唤有疑难问题唤请上级医师二唤（通常为主治医师）时，应立即到位，尤其重大问题应请三唤（通常为科主任或主任医师），这种“三唤制”可在大内科或大外科通用，即三唤医师可负责大内科或大外科多个病区夜班呼叫。四、危重病人查房这是指对病房内危重病人发觉问题要立即组织主治医师或科主任、主任医师查房作出有效处理。五、教学查房通常在高等医学院校隶属医院或教学医院，由教授、副教授事先挑选经典病例，确定查房中心专题，进行现场示教观摩和讲授。六、院长查房1.查房目标院领导和相关院职能部门责任人应有计划有目标地定时参与各科查房，同时专门组织院长查房形式，检验了解病人诊疗情况和各方面存在问题，进行现场立即研究处理。2.院长查房分业务查房和行政查房两种：(1)业务查房①由院长（本人是医师者）或分管业务副院长率领，由医务科、护理部和相关医技科室责任人参与；②关键是检验病房诊疗质量、病房业务管理情况、医疗制度实施情况、病房感染管理情况、病历书写规范程度、医务人员和病人对医疗护理质量反应和意见、病人对医疗质量信任度和满意度等。（2)行政查房①由行政副院长率领，院办公室、总务科、保卫科、基建科、膳食科、财务科等有关部门责任人参与；②关键是检验病房行政管理、医疗秩序、安全保卫和防火防盗、清洁卫生和环境卫生、病人饮食、后勤保障服务、医疗费用、物资管理和供给、病人对医院医德医风意见和提议、病人满意度等。3.各相关科室科主任和护士长全部应参与，查房结束后，分别由医务科或院办公室负责整理统计，必需时在院长办公会议或院周会上通报情况。会诊制度一、会诊注意事项会诊时要注意做到：1.严格掌握会诊指征，既要预防该会诊而不立即进行会诊渎职现象，又要避免无须会诊或不急于立即会诊就轻率决定并未作充足准备会诊；2.凡会诊全部要按要求填写会诊申请单；3.要提升会诊质量，首先要确保派出会诊医师质量，应有很好经验主治医师以上人员负担，会诊时要具体了解病情和检验病人，其次病房经管医师或值班医师要虚心接待会诊医师来到，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊目标和中心专题，双方进行讨论交流和沟通；4.会诊时发生显著分歧时，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊；5.主治医师要依据会诊意见作为制订诊疗方案参考，并将对诊治情况修改补充之点向病人通报说明；6.会诊统计要纳入病历保留。二、会诊形式1.科内会诊(1)对本科疑难病例、危重病例或含有科研教学价值病例，由经管主治医师或高年资住院医师提出，由科主任或主任医师召集，或由主治医师邀请本科相关医务人员参与会诊讨论；(2)会诊时由经管住院医师汇报病历和诊治情况、要求会诊目标和关键议题，经过广泛讨论，以期明确诊疗诊疗意见。2.科间会诊（1）凡病人病情已超出本科专业范围，需要其它专科帮助诊疗者，可由经治医师提出，上级医师（指主治医师以上）同意，填写会诊单，提出会诊要求和目标，送交会诊科室；（2）应邀科室应派主治医师以上人员会诊，通常要在接到会诊单后2天内完成，会诊后要填写会诊统计；（3）会诊医师碰到自己难以处理疑难病症或和邀请科室在诊疗标准上有显著分歧时，应立即请本科上级医师再次前往会诊；（4）会诊时主管住院医师或主治医师应在场陪同，介绍病情，直接听取会诊意见；（5）凡需进行专科会诊并要作专科检验轻病人，可经联络预约后，由病人本人直接到相关专科进行会诊检验；（6）凡病情较重或行动不便者，应由医护人员陪同护送前往。3.全院会诊凡尤其疑难病人，或病情需要多科共同协作诊疗者，或一些特殊病人可进行全院会诊。（1）全院会诊应由科主任提出，报院医务科同意后召开；（2）通常应提前将会诊病例病情摘要、会诊目标和拟邀请人员报院医务科，由医务科决定会诊日期，并通知相关科室；（3）全院会诊由申请科主任主持，也可由医务科主持，主治医师汇报病历；（4）全院会诊时业务副院长和医务科长标准上应该参与，应努力争取统一会诊意见，由业务副院长或医务科长作总结归纳，统一明确诊治方案；（5）全院会诊时由经管住院医师做好会诊统计，会后将会诊摘要记入病历病程录；（6）凡遇重大事故或案件或重大医疗纠纷全院会诊，必需时应邀请上级卫生部门或相关政府部门、司法部门参与。4.院外会诊凡本院难以处理疑难病人需其它医院专科帮助诊治者可进行院外会诊。（1）院外会诊由科主任提出或由主治医师提出经科主任同意，报请院医务科同意后和相关医院进行联络；（2）院外会诊应填写会诊单，由医务科盖章后送相关医院，病情紧急时可由医务科出面以电话联络，可缩短等候时间；（3）应邀医院应派主任医师或高年资主治医师前往会诊；（4）会诊时由科主任或经管主治医师负责接待主持和介绍病情，其它方法同科间会诊；（5）伴随邮电通讯发展，现已形成远程电视图像电话会诊，甚至Internet网上会诊，使院外会诊开辟了宽广天地；（6）凡需院外会诊轻症病人可由病人自持会诊单前往会诊，但应事先预约联络落实，凡病重者必需派员护送；（7）院外会诊中还有别常见形式是邀请院外专业人员来院帮助手术，或要求转院者先请对方医院QD来院会诊然后再作转院前准备。5.急诊会诊上述科内、科间、全院、院外会诊全部有通常和急诊会诊区分。凡病情危急者在会诊单上必需注明“急”字，必需时要电话联络或派专员急送会诊单直接邀请，应邀科室或医院应立即派医师前往。6.院内外大会诊凡遇重大医疗纠纷或特殊病种、特殊病例者，可进行院内外大会诊。（1）会诊由科主任提出，报请院医务科同意，经业务副院长同意后进行；（2）应提前将相关病历摘要等资料送交被邀科室和医院；病例讨论制度依据临床医疗和教学安排需要，病例讨论可分为：疑难病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论等。一、疑难病例讨论1.对本科疑难病例必需形成一个进行疑难病例讨论制度；2.讨论会由科主任或主治医师主持，相关人员参与；3.由经管住院医师汇报病历，认真进行讨论，尽早明确疾病诊疗，提出诊疗方案。4.讨论统计摘要由住院医师负责记入病历病程录。二、术前病例讨论1.对重大手术、疑难手术、新开展手术必需进行术前讨论；2.由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士和相关人员参与；3.讨论关键是检验手术前准备情况、确定手术方案、明确手术后需关键观察或监护事项、护理要求等；4.讨论情况要记入病历；5.通常手术也要进行对应讨论，尤其是第一次负担新手术医师，术前病例讨论尤为关键。三、出院病例讨论1.出院病例讨论通常由病区诊疗小组责任人主持，也可由科主任主持，每个月1～2次；2.经管住院医师和实习医师、进修医师参与；3.对已出院病例依次进行回顾性审查，审查内容为：①查看病历统计内容有没有错误或遗漏；②确定出院诊疗和诊疗结果是否合适；③查病历页次排列是否规范；④查看病人在诊疗过程中是否存在问题；⑤看有哪些经验和教训能够吸收。4.经过出院病例讨论，对出院病历归档作最终审查。四、死亡病例讨论1.凡死亡病例讨论，通常应在死亡后一周内召开，凡特殊病例（尤其是有医疗纠纷病例）要立即讨论（标准应在72小时以内）；2.尸检病例，除按通常死亡讨论外，还应待病理汇报后再正式讨论；3.死亡病例讨论应由科主任主持，相关医务人员参与，必需时要报请院医务科派员参与；4.由原分管该病例住院医师整理讨论意见摘要，经主治医师审改后统计进病历；5.每个病房要专设死亡病例讨论统计簿，以备上报查阅。五、临床病理讨论1.定时或不定时地举行临床病理讨论是一个促进加强医院业务技术管理和提升病房医疗质量好形式；2.临床病理讨论特点就是临床科室和病理科联合举行，挑选病例通常是已死亡病例；3.能够是本院病例，也能够是院外，能够一科举行，但通常是多科联合举行；4.假如挑选本院病例，则由科主任主持，经管主治医师负责介绍和解答相关病情、诊疗和诊疗等方面问题，并提出分析意见，经过讨论，由病理科宣讲病理诊疗结果；5.假如挑选院外病例，作为全院性业务考评性质临床病理讨论则由业务副院长或医务科主持，由医务科负责筹找病例，整理材料分发各临床科室，各科主诊医师经过在其所属范围内讨论后确定对病例分析意见；6.讨论会上每位主诊医师全部要表明自己对病例分析见解和结论，讨论结尾也由病理科宣讲病理诊疗结果。病历书写制度一、病历书写关键意义病历书写对诊疗质量含相关键意义。关键表现在：1.因为完整病历是临床医师对诊疗工作全方面统计和总结，所以它是确保正确诊疗和制订合理诊疗和预防方法关键依据；2.病历是医疗经验总结和进行科学研究关键资料；3.病历书写是培养医师基础临床技能和思维方法必备条件和方法，也是临床医学教育关键内容；4.病历是对判别医疗纠纷性质和提供法律依据关键物证。二、病历书写基础要求要使每一位临床医师知道并掌握病历书写以下要求：1.病历书写要立即、正确、真实、清楚、全方面、完整，尤其是病历内容应确切完整，关键突出，主次分明，条理清楚，病历中各项统计全部要客观如实地反应病情和诊治经过；2.病历要按要求内容和格式书写，要使用医学上常见术语，语句努力争取通顺、精练、正确，字迹要规范工整、清楚，不得随意涂改、删节、颠倒，标点符号要正确，简化字要依据统一规范汉字简化方案书写，不得随意自造简化字；3.病历须于病人入院后二十四小时内完成，实习医师书写病历应有住院医师审核修改，对修改较多病历实习医师要重抄，医师署名必需全名；4.各项、各次病程统计全部要注明住院号、统计日期，急危重病人病历还应注明统计时间。统计结束时应用正楷署名或盖要求印章，并应清楚易认。凡修改和补充之处，必需盖章；5.病历摘要必需简练，有概括性和系统性，能确切反应病情特点，无关键遗漏或差错，可作为初步诊疗依据。三、门诊病历规范要求门诊初诊病历要达成以下规范要求：1.病历统计要简明扼要，关键突出，要注明科别、就诊日期或时间，具体内容包含病人姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或家庭地址，这应由住院处填写；门诊医师要填写主诉，现病史、既往史，多种阳性体征和必需阴性体征，诊疗或印象诊疗，诊疗和处理意见（如入院、手术、会诊、转科、留诊观察、回家休息诊疗，若需复诊者应注明提请复诊医师注意事项）；2.若需请求她科会诊时，应将请求会诊目标及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请会诊医师在请求会诊病历上填写检验所见、诊疗和处理意见，并签字；3.门诊病人需要住院检验和诊疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院原因和初步印象诊疗；4.凡需转诊门诊病人，门诊医师应负责填写病历摘要；5.凡间隔时间较长或和上次不一样病种复诊者，通常全部要和初诊病人相同，并应写明“初诊”字样；6.凡危急重病人门诊就诊时必需统计就诊具体时间，除简明病史和关键症状体征外，应统计血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态和诊疗、救治方法等，对门诊抢救无效死亡病人，要统计抢救过程，死亡时间和死亡诊疗；7.全部门诊均必需在门诊接诊时完成。四、住院病历规范要求1.住院病历，完整住院病历要包含通常项目（病人姓名、性别、年纪、婚姻、民族、职业、籍贯、现住址、入院日期、统计日期、病史叙述者、可靠程度），病史(主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史)，体格检验，其它检验结果（试验室检验、诊疗仪器检验）；2.入院统计，内容和住院病历相同，关键更突出，内容更简明，内容无须逐项列标题，最终写初步诊疗，它是在住院病历书写质量合格后方可书写；3.病程统计，记叙病人住院期间病情全过程，要立即、确切、详尽，要关键突出，有分析综合，有判定预见，有计划总结，关键统计病人自觉症状、情绪改变，饮食睡眠情况，病情改变（包含有没有新症状新体征出现、有没有并发症或副反应），特殊检验结果，诊疗操作情况和效果，关键医嘱更改及其原因，病情分析和诊疗计划，会诊意见，家眷或相关人员反应、期望和意见，诊疗修改及其依据等。凡通常病人2～3天统计一次，危重病人随时统计，慢性病人每七天最少统计一次，假如住院时间较长病人或住院医师（实习医师）交接班时应作出阶段小结；4.会诊统计；5.转科统计；6.出院统计，内容包含入院出院日期、入院时情况、诊疗经过、出院时情况、出院诊疗、出院后注意事项等；7.死亡统计，内容包含病历摘要、住院情况、病情转危过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最终论断等。晨会和值班管理制度一、晨会制度1.晨会制度是确保住院诊疗工作连续性一个关键形式和制度。2.晨会又称早会，是病房天天例会，在早晨上班后就召开，由科主任或主任医师主持，病房全体人员（包含进修、实习医师）全部应参与。3.关键内容为值班人员汇报病人流动情况，新病人、危重病人、手术病人或特殊检验病人病情改变，对需要立即决定问题当场处理。4.晨会也是传达落实院部指示和通报相关关键事宜形式，每七天要求一次，晨会提前15～30分钟举行，以全科人员集中形式举行，时间通常不超出15分钟。二、值班制度1.各病区必需在非办公时间及假日设有值班医师。2.值班医师在交接班时应巡视病房，了解危重病人情况，并做好床前交接。3.值班医师负责要求范围内临时医嘱、急会诊、急诊手术等，不得无故离岗，护理人员呼邀时应立即前往视诊，如有工作上急事需暂离片刻，也应向值班护士说明去向。4.值班医师遇本人能力难以处理问题时，必需立即请示上级医师。5.值班医师于晨间应向经治医师或上级医师汇报危重病人处理情况。6.值班医师应写好值班统计，以书面和口头结合形式交接班。7.其它护理、医技人员全部应严格实施值班制度。随访管理制度一、随访目标随访是对住院病人出院后其诊疗效果信息反馈。它对于观察病人远期疗效和转归，尤其是癌症、心脑血管疾病、糖尿病、风湿病和多个外科手术后病人疗效观察、复发情况研究分析和预防方法含相关键意义，也对于部分老年病人、残疾人和行动不便人经过随访给她们立即复查提供良好服务。二、随访方法随访方法有多个：家庭访问、通讯联络、定时预约门诊，必需时再次入院。三、随访工作管理随访工作要确定专员专管，做好统计、登记档案工作。住院诊疗管理标准一、坚持以病人为中心标准多种住院诊疗管理标准，要以适应医疗工作需要为基础标准，也就是必需坚持以病人为中心，通常有利于就诊病人、有利于诊疗质量提升就要采纳和坚持，而不是单纯从有利于医院、有利于方便医务人员出发。二、坚持统一标准统一是标准化关键和关键标准，也是标准化关键特点。它包含：1.概念统一，使全院职员全部有共同语言、共同基准、共同标尺；2.诊疗管理中多种度量量值统一，比如对医疗质量考评标准来说，不管主任医师、主治医师或住院医师、实习医师，只能有一个统一尺度；3.各类人员之间规范要求统一，住院诊疗工作要依靠医师、护士、医技人员、工勤人员和行政管理人员集体智慧和劳动，对她们决不能各行其是，宽紧不一，不然将对诊疗质量无法评价。三、坚持简化标准简化就是在一定范围内减缩事物类型、数目，使之满足需要。其实质就是尽可能地化繁为简、去劣存优、以精胜多、合剪发展，假如把诊疗工作标准搞得繁琐复杂，将会使大家对其失去可控度，给质量评价带来很多无须要难题和困境，甚至会使各级人员对标准化质量管理失去信心和主动性。四、坚持协调标准标准化工作协调标准就是要求经过标准化将各不一样专业岗位和不一样诊疗步骤之间各项诊疗业务技术和管理活动上联络统一起来，实现科学衔接和紧密配合，从而达成良好效果。伴随医学分科愈来愈细，就要求相互之间协作更为紧密，就必需用标准化手段实现多种医学专业协作配合。五、坚持优化标准优化，就是用数理统计、现场调查、科学验证等方法进行择优。上述统一、简化、协调标准全部要以优化为标准为基础，通常所说要选中好来替换较差，选择最优来替换很好，就是要优中选优，才是标准化工作肯定过程。总而言之，优化目标是为了提升效益，而效益不停提升将有赖于不停优化。主诊医师负责制一、主诊医师负责制关键是由一位主诊医师及其率领医疗小组全方面负责病人从门诊、住院、手术直到出院后随访等工作全过程，在医疗上做到随叫随到，主导诊疗和天天查房，主诊医师要对她所负责诊疗病人完整正当病历负有责任，必需在住院医师所统计病历、体检、手术统计上署名，在病历首页上要写明出院诊疗并署名和注明日期，要对病历正确性负责，对自己所主管住院医师及其本人医疗行为负责，在有适应证情况下，必需请求会诊时，则有责任请合格会诊医师。二、主诊医师由相当于中国副主任医师以上技术职务人员担任，所以能够是教授、副教授、主任医师、副主任医师不等，主诊医师资格必需经过考评后由医院资格委员会讨论经过认可，才正式有收治病人入院、手术和会诊等医疗权利。三、主诊医师除负责诊治和天天查房外，还负担申报科研项目及任教，这么就确保了诊治工作质量，还能发挥每个医生主观能动性。四、在实施主诊医师负责制时还同时实施病历监督管理制度和规范化培训制度等。医院一开始就建立对病人挂号后诊疗、诊疗全过程全部病历统计全部作系统保留制度，方便于医师全方面掌握病人疾病发生发展全过程。病案室每个月进行一次病历检验，进行同行评议，最终交由质量控制委员会审定。五、规范化培训制度是实施主诊医师负责制关键配套内容，重视技术培训，推进本身建设。1.低年资住院医师只是学习阶段医师，没有处方权，只能在主诊医师指导下作部分辅助配合工作，通常不独立处理病人，只有授权管理病人住院医师（通常为高年资住院医师）才有权开医嘱。2.凡高等医学院校毕业分配到医院工作，不直接分配到科室，而是由院方统一管理，到大内科、大外科和急诊科轮转3年，以打下坚实临床基础技能和知识，再接收专科定向培养2年，逐步提升处理疑难病症能力。经过5年规范化培训才成为高年资住院医师。3.高年资住院医师和主诊医师也要参与要求业务学习，接收培训，并全部有明确量化培训指标。高年资住院医师全部要经过安排住院总医师工作，以提升她组织管理和查房处理能力。营养科通常管理常规一、工作人员卫生要求1．对食堂工作人员（尤其是新来食堂工作人员），应常常进行教育，使她们含有必需营养卫生知识，并养成良好卫生习惯。2．食堂工作人员必需每六个月进行一次体检，包含大便培养、阿米巴检验、胸部X线透视、测病毒性肝炎抗原抗体和血清转氨酶活力等检验，以后酌情每2～3个月复查一次，带病原者和传染病患者应临时调离工作，进行诊疗。病毒性肝炎、痢疾治愈后应继续观察六个月或十二个月（痢疾六个月、肝炎十二个月），经各项检验证实确已痊愈时，方能恢复工作。化脓性皮肤病应隔离诊疗，痊愈后，方能恢复工作。3．必需严格遵守个人卫生规则。炊事员、配膳员要做到四勤：勤洗手、剪指甲；勤洗澡、剪发；勤洗衣服、被褥；勤换工作服。上班时应穿清洁工作服并戴工作帽。接触熟食品或配膳前必需用肥皂水洗手，并戴上口罩。4．试尝口味应用固定小碗或汤匙，不准用手抓或用勺直接尝试。厨房内不得吸烟。严禁随地吐痰。严禁穿工作服上厕所，大小便后必需洗手。二、食物采购运输和储藏卫生要求1．采购食品，必需确保新鲜和质量良好。2．运输工具必需固定专用，保持清洁，运输中避免污染。不一样类食品应分开放置，半成品、成品和生食品要分开；鱼虾、家禽及肉类尽可能放在金属容器内。3．一切购进食品必需经管理员验收，营养师或营养士严格检验质量是否合乎卫生标准。不符合卫生标准食品不得使用。4．一切食物应妥善保管，干食品保留于干货库房，易腐败食物保留于冷藏室、冰箱或冰库。食品储存在冷藏室和冰箱内时间通常不超出72小时(见附表)。食物存入须实施“四隔离”：生和熟隔离；成品和半成品隔离；食物和杂物隔离；食品和天然冰隔离。库房保管员（或指定炊事员）每日应对库存及冷藏食品进行检验。库房、冷藏室及冰箱每日进行通常清洁整理，每星期进行一次根本清洁整理。食品储存冷库和所需温度食品储存时间所需温度3个月以内不得高于—123～6个月按食品种类可调在—15～18℃6个月以上—18℃注：冷库内空气、温度，只许可有短时间(不超出昼夜)波动，其升降波动幅度不超出要求温度1度。三、食品制备卫生要求1．肉类、鱼类、蔬菜等处理，应在各专用水池内和案板上进行，并用专用刀和板。生食品和熟食品要严格分开处理，各用专用桌、板、刀和盛具，并标以显著标志。〖ZK)〗2．多种副食品原料应清洗后切配，旺火急炒，降低维生素丢失，缩短菜肴炒熟和存放时间，以免变凉或污染。隔餐熟制品应保留于冷藏室或冰箱内（无冷藏设备者，须保留于熟食间阴凉处，用清洁纱布单或纱罩盖好），再食用时须经检验并经加热（蒸、炒或煮）处理。3．最好不吃或少吃凉拌菜，如欲食用，必需将菜反复洗净，用0．3％氯亚明溶液浸泡2～5分钟，或用0．1％高锰酸钾溶液泡15分钟，再用冷开水冲洗后备用。瓜果类（不去皮）也可用上述方法消毒，或用肥皂水浸泡刷洗及冷开水冲净后食用。四、厨具食具卫生要求1．生、熟食品容器、抹布和刀板，应分开应用，分别放置。2．多种厨具用完后，必需以热碱水仔细刷洗，易留残渣缝隙尤应注意，刷洗后晾干以防发霉、变臭。切熟食砧板洗净擦干后撒上食盐，以清洁布单盖上。易生锈刀用后以热水洗净擦干。抹布每日用碱水煮沸消毒一次，晾干。3．患者食具实施“四过关”制度：一洗、二刷，三冲、四消毒（煮沸或蒸汽消毒15～20分钟）。食具、熟菜刀、板等须每个月或每三个月进行细菌培养一次。4．传染病患者应有专用食具，用后必需先在病区煮沸或用消洁灵乙型液浸泡2分钟后取出，再送厨房刷洗和消毒。传染病患者剩下食品，不得带回厨房，应煮沸消毒后再处理。注：取消洁灵乙型粉剂40～50g加水稀释至20kg（40市斤），即可作浸泡液，配制一次使用1天。五、厨房环境卫生要求1．厨房应常常保持清洁，每餐饭后清扫一次，每星期大扫除一次。2．厨房应保持无蝇、无鼠、无蟑螂、无虫蚁，如有发觉应立即消亡。使用杀虫药品时，勿沾染食物，禁用毒饵灭鼠。3．厨房内垃圾及废物，应放入带盖垃圾桶内，立即运出厨房，将桶洗净后收回。夏天每日最少清除2～3次。垃圾桶及污水坑应距厨房20米4．非厨房工作人员不得进入厨房，经许可参观人员须穿清洁工作服、戴帽方可进入。5．厨房要空气流通，光线充足，含有冬季能保温，夏季能降温设备或设施。锅灶上应有排烟、排气罩，以防烟雾弥漫。医疗病历(电子文件编码：ZLGL-03-029)住院/出院病历首次病历号病人姓名病人电话填写人科别入院日期入院时间病人地址邮编房间床号出院日期出院时间身份证号婚否伙食标准住院天数出生日期语种宗教过敏史性别种类籍贯住院类别□急诊□危诊□通常入院医生代码主诊医生代码上次本院住院日期入院诊疗病人工作单位职业单位地址邮编单位电话担保人姓名电话和病人关系工作年限亲属或需通知人姓名和病人关系家庭电话地址邮编单位电话备注最终诊疗(关键诊疗)编码次要诊疗副作用＼合并症切□：类型□I□ⅡⅢ□愈合等级□A□B□C手术＼非手术操作院内感染名称：会诊诊疗质量门诊、入院和出院诊疗符合不符合未明确临床和病理诊疗符合不符合未明确手术前后诊疗符合不符合未明确入院二十四小时内确诊入院3日内确诊入院五日内确诊出院情况□治愈□好转□未愈□死亡去向□家□自动出院□尸检□转院到：主诊医生署名：日期：医院住院病史(电子文件编码：ZLGL-03-030)病人身份：姓名工作单位电话性别家庭住址及电话年纪联络人及电话婚姻入院日期籍贯病史提供人民族病史提供人身份证号病历号主诉：现病史：过去史：外科：内科：用药：过敏史：社会史：婚姻/生育史：(续)个人习惯史：吸烟：喝酒：家庭史：系统回顾：概况：五官：呼吸：心血管：消化：GI生殖、泌尿系统GU肌肉骨骼：神经系统：内分泌系统：淋巴系统/血液系统：体检：病人姓名：病历号：(续)体检：生命体征：脉搏血压呼吸温度身高体重概况：五官：颈部：背部/胸部乳部：心脏：心率心律心界杂音腹部：肝脾直肠：生殖系统：四肢：神经系统：颅神经感觉运动专科情况：(续)放射：化射：初步诊疗和诊疗依据：病史小结：诊疗计划：医生署名日期：病人姓名：病历号：(续)提醒：请划掉不合适段落您入院医生是医师您手术医生和助手是医师1.医院工作人员帮助您医生施行多种外科手术和其它特殊诊疗和诊疗方案。因为已知和未能预见原因，这些手术和方案有可能会发生失败、并发症、损伤，甚至死亡危险，也不能确保其结果和疗效。您有权知道这些危险性、手术性质和目标，和可能替换其它诊疗方法及其利弊。本表不能替换上述医生对您进行解释。除急诊病例以外，手术要在病人接收了上述解释后才给予施行。病人有权同意或拒绝任何确定手术方案。2.您医生已经提出下述手术方案。依据您委托和同意，我们将对您施行这类手术。因为紧急情况或事先没有预料情况，依据您主管医师意见，可能同时施行不一样或深入方案。手术将由以上指名外科医生（在紧急情况下，她(她)缺席时，有相当资格外科医生替换）及副手和助手施行。或请其它医院相关教授帮助进行。3.本医院病理医生被委托自行处理在上述手术中取出肢体、器官或其它组织，除外。4.为了推进医学教育，您同意参观者在手术过程中进入手术室，也同意拍摄不注明您身份照片并可能将其发表。5.您以下署名表示您已认可：（1）您已阅读并同意前面所述内容；（2）您外科医生和麻醉医生对以下提出手术已向您作了充足解释；（3）您已经得到了您想了解相关该手术全部信息；（4）您委托并同意施行该手术。手术方案：署名：和病人关系(仅当病人不能签字时才需要)(续)署名：（单位）（头衔）时间：第一证人：（头衔）第二证人：（头衔）（第二证人仅当不一样意上述若干条件时才需要）手术委托同意书病人姓名病历号重大疑难手术审批汇报(电子文件编码：ZLGL-03-031)姓名性别年纪床号住院号术前诊疗病历摘要及会诊情况手术指征、方法及性质手术医师麻醉医师术中可能发生困难或意外及其预防麻醉中可能发生困难或意外及其预防家眷(姓名和患者关系)意见单位(姓名职务)意见汇报日期年月日科室责任人意见