老年年人压力性损伤的预防 及照护-

REHABILITATIONCAREFORTHEELDERLY主讲人：高华老年人生活照护老年人压力性损伤的预防及照护第一部分压力性损伤的定义压力性损伤的定义压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和(或）软组织的局部损伤。压力性损伤的定义压力性损伤的分期（一）Ⅰ期压力性损伤（二）Ⅱ期压力性损伤（三）Ⅲ期压力性损伤（四）Ⅳ期压力性损伤（五）不可分期压力性损伤（六）深部组织损伤（七）附加的压力性损伤Ⅰ期压力性损伤是指手指压迫皮肤不变白的红斑，皮肤完整，局部皮肤完好；局部出现的红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能会先于视觉的变化。此期的颜色改变不包括紫色或褐红色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤（图5-4）。压力性损伤的分期（一）Ⅰ期压力性损伤图5-4Ⅰ期压力性损伤Ⅱ期压力性损伤是指皮肤部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口创面组织有活性，呈粉色或红色，湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉、焦痂。（图5-5)。压力性损伤的分期（二）Ⅱ期压力性损伤图5-5Ⅱ期压力性损伤Ⅲ期压力性损伤是指全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和（或）焦痂。不同解剖位置组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口，可能会出现潜行或窦道，无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和（或）骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤（图5-6)。压力性损伤的分期（三）Ⅲ期压力性损伤图5-6Ⅲ期压力性损伤Ⅳ期压力性损伤是全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼。可见腐肉和（或）焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和（或）潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异，如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤（图5-7)。压力性损伤的分期（四）Ⅳ期压力性损伤图5-7Ⅳ期压力性损伤不可分期压力性损伤是全层皮肤和组织的缺损，因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤（图5-8)。压力性损伤的分期（五）不可分期压力性损伤图5-8不可分期压力性损伤深部组织损伤是指完整性或破损的局部出现持续的指压不变白呈深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现，但深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和（或）长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失，如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤。（图5-9)。压力性损伤的分期（六）深部组织损伤图5-9深部组织损伤1.医疗器械相关性压力性损伤医疗器械相关性压力性损伤描述了损伤的原因，主要是由于医疗器械所致的压力性损伤。是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期（图5-10)。压力性损伤的分期（七）附加的压力性损伤图5-10医疗器械相关性压力性损伤2.黏膜压力性损伤由于使用医疗器械导致相应部位黏膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。压力性损伤的分期（七）附加的压力性损伤压力性损伤的高危因素内在因素(二)诱导因素（三）外在因素（一）压力性损伤的高危因素（—)外在因素①压力②剪切力③摩擦力④失禁压力性损伤的高危因素（二)内在因素年龄因素1社会因素3运动性因素5营养因素2服药因素4其他因素6（1）精神压力（2）全身性因素1.年龄大于70岁。压力性损伤高危人群2.长期卧床或坐轮椅的老年人。3.肥胖老年人，过高的体重造成骨隆突处承受较大的压力。4.身体极度消瘦者，其骨隆突处的皮下组织较薄。5.服用镇静剂的老年人，药物作用使机体活动减少。6.因躁动不安而被约束致使无法自行翻身的老年人。压力性损伤高危人群7.水肿的老年人皮肤较薄，抵抗力弱，受压后易破损。8.神经系统疾病、脑血管意外、昏迷等老年人。9.发热、长期大小便失禁的老年人。压力性损伤护理评估Braden评估表01Norton压疮风险评估量表02压力性损伤的预防措施1.减轻局部压力和剪切力。2.皮肤护理图5-12泡沫减压贴图5-13海绵减压垫图5-14气垫床3.失禁管理4.营养支持5.健康教育压力性损伤的护理措施（一）Ⅰ期压力性损伤1.减压和预防剪切力2.局部保护：透明膜或者薄型水胶体或液体敷料赛肤润、泡沫敷料。3.3-5天更换和观察评价1次。4.管理好大小便失禁。压力性损伤的护理措施（二）Ⅱ期压力性损伤1.水泡直径＜2cm的小水泡，可以让其自行吸收，局部黏贴透明薄膜保护皮肤。直径>2cm的水泡，局部消毒后用针头在水泡最下端5号针头穿刺并吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如泡内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更换一次。压力性损伤的护理措施（二）Ⅱ期压力性损伤2.浅层溃疡由于2期压力性损伤通常是无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用合适的敷料。渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液3-7天更换一次。渗